Schattensyndrome von ADHS und Auswirkungen im Erwachsenenalter

Gerade hier im Blog haben wir ja interessante Diskussionen über das Für und Wider von strengen oder wenigen “rigiden” Diagnosekritiererien bei ADHS im Kindes- oder Erwachsenenalter geführt.

Nun ist mir eine interessante Studie aufgefallen, die sich in einer Verlaufsuntersuchung mit den Auswirkungen von psychiatrischen Erkrankungen mit Beginn im Kindesalter auf die späteren Funktionsfähigkeit bzw. Lebensereignisse im Erwachsenenalter beschäftigt. Der Begriff “Schattensyndrome” habe ich jetzt von Ratey und seinem Buch über Verlaufsformen von psychiatrischen Erkrankungen übernommen, die eben gerade nicht die vollen diagnostischen Kriterien erfüllen, sehr wohl aber zu Beeinträchtigungen führen.

Anders ausgedrückt : Nur weil ein Klient nicht alle Kriterien in einem Fragebogen als erfüllt angibt, muss er noch nicht beschwerdefrei sein.

Zurück zur Great Smoky Mountains Studie von Copeland aus North Carolina.

Dabei wurden insgesamt 1420 Kindern im Alter von 9, 11 und 13 Jahre über 17 Jahre nachuntersucht. Speziell wenn sie 16, 19, 21 und 25 Jahre alt wurden.

Es geht dabei (soweit ich weiss nach DSM-III-Krtierien) um Diagnosen wie Depressionen, Angststörungen und eben ADHS.

Untersucht wurde, wie sich nun diese Kids mit einer diagnostizierbaren “Störung” nun in Hinblick auf als “ungünstige Lebensereignisse” bezeichnete Erlebnisse wie Suchterkrankung, Inhaftierung, Teenagerschwangerschaft oder Schulabbruch entwickelten.

Wenig überraschend : Kinder bzw. Jugendliche mit einer psychiatrischen Diagnose zeigten 6 mal häufiger als neurotypische Kinder eins dieser Ereignisse und sogar 9 mal häufiger 2 oder mehr derartiger Zusatzprobleme bzw. Folgen.

Das war durchaus schon bekannt (und ich glaube, ich habe es hier auch schon einmal aufgegriffen)

Was mich nun auch neugierig machte, ist die Zusatzauswertung bei den “sub-threshold cases”. Damit sind eben Kinder gemeint, die nicht die vollen Kriterien der psychiatrischen Diagnose erfüllten, aber eben doch psychiatrische Auffälligkeiten aufwiesen.

Auch diese – ja definitionsgemäss “gesunden” – Probanden wiesen dreimal häufiger eines dieser negativen Lebensereignisse als die Normalpopulation auf und immerhin 5 mal häufiger 2 oder mehr ungünstige life-events.

Übrigens hatten auch nur 40 Prozent der “diagnostizierten” Kinder und Jugendliche überhaupt irgendeine Form von Therapie erhalten. Und diese Behandlung erwies sich dann als keinesfalls als ausreichend (z.B. Beratungsgespräch in der Schule mit Schulsozialarbeitern).

Diese Ergebnisse waren unabhängig von psychiatrischen Erkrankungen im Erwachsenenalter oder psychosozialen Umgebungsfaktoren wie familiäre Dysfunktion, sozio-ökonomischer Faktor, Misshandlungen in der Kindheit oder Familieninstabilitäten etc.

Copeland und Mitarbeiter gehen davon aus, dass diese Art von psychiatrischen Auffälligkeiten in der frühen Kindheit quasi die Wegbereiter bzw. eine Art Schiene für eine ungünstige weitere Entwicklung ist, die man nur schwer wieder verlassen kann.

Wo aber ja wohl gerade therapeutische Intervention wichtig und erfolgsversprechend sein könnte.

Copeland vergleicht es (einmal mehr) mit einem Eisberg. Einige dieser Kinder fallen quasi als Spitze des Eisberges dadurch auf, dass sie die psychiatrischen Kriterien für “Störung” erfüllen. Weit mehr sind aber unter der Oberfläche zunächst nicht erkennbar.

Die Studie wird übrigens fortgesetzt. Aktuell werden die jetzt 30 jährigen Probanden nachbefragt. Die Autoren hoffen, dass sie Faktoren für einen günstigen und eben ungünstigen Verlauf näher differenzieren können.

Mentalisierung, Resilienz und ADHS

Bei der rountinemässigen Suche nach interessanten Medline-Artikeln bin ich auf einen dänischen Ansatz zur Psychoedukation bei psychischen Störungen gestossen. Das Resilienz-Programm von Bak et al. gefällt mir sowohl als Präventionsansatz wie auch als Erklärungsansatz für Stress bzw. psychische Belastungen sowohl der Betroffenen wie auch der Angehörigen sehr gut. Es ist sehr nah an meinen Vorstellungen von emotionaler Regulationsstörung bzw. Empfindsamkeit auf Stress und Gefahren bei ADHS-Klienten. Und natürlich nicht nur dort.

Entstanden ist dieses Programm interessanterweise wohl als eine Reaktion auf die Zunahme von Flüchtlingen in der Region Aarhus in Dänemark und dann auf verschiedene Anwendungsbereiche nochmal spezieller zugeschnitten.

Hier ist die Webseite zum Projekt und hier das Studienprotokoll für den ADHS-Teil. Das Projekt wird englisch, dänisch und grönländisch angeboten. Und irgendwie gefällt es mir von Minute zu Minute besser :-), gerade weil es ein schulenübergreifendes Verständnis unter Einbeziehung von psychoanalytischen und verhaltenstherapeutischen Ansätzen ermöglichen könnte.

Ich weiss noch nicht, ob es eine Arbeitsgruppe in Deutschland gibt, die nun mit diesem Programm arbeitet.

Resilienz – Programme gibt es ja schon und natürlich wird jede gute Klinik da mehr oder weniger Bausteine und Gedanken (z.B. Achtsamkeitstraining) mit im Angebot haben.

Im Kern fragt ja die Positive Psychologie und Psychiatrie, wie nun Betroffene mit guten Alltagskompetenzen bzw. Funktionsniveau es schaffen, klar zu kommen.

HEDYDT = How exactly did you do this = Wie genau hast Du das geschafft, was du geschafft hast (und das obwohl oder gerade WEIL Du ADHS oder XYZ hast).
Die beliebte Frage, ob man nun ADHS kompensieren kann oder muss, lassen wir mal aussen vor…

Resilienz ist also die erfolgreiche Anpassung an ungünstige bzw. belastende Situationen und Herausforderungen.

Mentalisierung  meint sowas ähnliches wie das im letzten Beitrag aufgegriffene Emotionswissen. Also ein Wissen über die mentalen (“geistigen”) Zustände und die Auswirkungen bzw. Wechselwirkungen auf das Verhalten. Mentalisation ist quasi die Fähigkeit, sich Gedanken darüber zu machen, wie das Gehirn denkt und handelt. Wie es auf Wahrnehmnungen und Einflüsse von innen (z.b. Erinnerungen und “Kanalratten aus der Vergangenheit”) oder aussen (z.B. Stress) reagiert. Und ob das Gehirn in der Lage ist, hier flexibel oder eben sehr eingeengt in immer gleichen Trampelpfaden zu reagieren. Und quasi auch sofort reagieren zu MÜSSEN, obwohl das vielleicht besser unterlassen würde (z.B. den Mund aufmachen und Kritik üben, obwohl eine Nacht drüber schlafen besser wäre). Mentalisierung ermöglicht dann eben auch eine Vorhersage darüber, was in den Köpfen meines Gegenübers abgeht bzw. wie er oder sie auf mein Verhalten reagieren wird.

Diese Fähigkeit zum Perspektivenwechsel bzw. zur Eigen- und Fremdwahrnehmung ist für ein soziales Miteinander bzw. Lernen ganz entscheidend.

Störungen der Mentalisation sind nun bei “gesunden” Individuuen bei starkem (oder chronischem Stress) quasi allgemein bekannt. Man reagiert dann quasi nur noch, statt reflektiert zu überlegen, ob die eigenen Reaktion nun angemessen oder langfristig zielführend ist. Schlafmangel oder der Einfluss von Drogen wären andere Beispiele dafür, dass die höheren Reflektionsfähigkeiten der Mentalisation nicht so klappen, wie man sie erwarten müsste und für das Alter auch erwarten darf.

Nicht nur bei Autismus (Stichwort “theory of mind”) sondern eben auch bei zahlreichen weiteren psychiatrischen “Störungen” wie Borderline, Schizophrenie, der Zwangsstörung oder Essstörungen wie der Magersucht, spielen Störungen bzw. Einengungen der Mentalisierung eine grosse Rolle und finden durch neuere Therapieansätze (z.B. Remediation therapy und spezielle Therapiekonzepte der Mentalisierung z.b. nach Fonagy) auch zunehmende therapeutische Beachtung.  Da es sich (überwiegend) um eine Frontalhirn-Funktion handelt (bzw. eine höhere Hirnfunktion im Sinne von Kulturfunktion des Gehirns) ist der Zusammenhang zu ADHS naheliegend.

Ich erkläre es halt gerne auch so : ADHS ist auch eine innere Orientierungsstörung (und Tempo-Störung). Sowohl der innere Rhythmus bzw. die Zeitwahrnehmung läuft im inneren Gedankengebäude anders (speziell beim Sondertyp sluggish cognitive tempo liegt quasi eine eigene Zeitzone im Kopf vor, die schlecht / nicht mit der Aussenwelt synchronisiert ist). Aber eben auch die innere Orientierungsfunktionen (Selbststeuerung / Selbstbeherrschung) brechen schneller zusammen bzw. das Orientierungsverhalten ist “anders” als bei Anderen.

Mit minimalen Mitteln neue Wege gehen

Neben der Psychoedukation über die Art “wie das Gehirn denkt”, wird in dem dänischen Ansatz der Betroffene stark einbezogen in die Interventionen. So wie ich es verstanden habe, mit einer 3 tägigen Intervention und dann einer weiteren Vermittlung eher über eine Webseite mit Spielen bzw. Gedankenexperimenten.

Es geht nicht um Therapeuten, die es besser wissen. Es geht auch nicht darum, WAS man denkt und ob man nun falsch oder richtig denkt oder typische Gedankenfehler macht. Also nicht im Kern darum, ob man nun ordentlicher oder “anders” sein müsste, falsche Dinge zur falschen Zeit tut oder sich vom Chaos beherrschen lässt oder das Chaos beherrscht. Und doch gibt es viele Gemeinsamkeiten mit bekannten Therapienansätzen.

Es geht eher darum, die Gedanken gerade NICHT zu bewerten und nicht sofort darauf reagieren zu müssen (Konzept der Achtsamkeit) bzw. die Gedanken eher in innere Bilder zu visualisieren und damit dann spielerisch damit umzugehen.

Das kenne ich natürlich aus der Arbeit mit emoflex, aber auch schon aus der Cognitive remediation therapy bei der Anorexie oder ADHS.

Der dänische Ansatz ist zunächst eine Form der Information über die Funktion des menschlichen Gehirns. Also die Frage : WIe denkt das Gehirn in Ruhe und in Stress.
Dies spielt übrigens auch im Elterntraining von Corrie Neuhaus eine sehr grosse Rolle.

Das Programm arbeitet auch mit Metaphern = Inneren Bildern. Eine davon möchte ich genauer vorstellen, da ich selber gerne so arbeite. Das genaue Programm kenne ich leider auch noch nicht. Daher ergänze ich es (vielleicht unerlaubt) mit den Gedanken, wie ich so arbeite bzw. es adaptieren würde.

Haus der Gedanken

Unsere Gedanken und Empfindungen und Erinnerungen  führen ja in gewisser Weise ein Eigenleben in unserem Kopf. Stellen wir uns einmal vor, sie würden in einem Haus mit verschiedenen Räumen beheimatet sein, in dem wir wie durch ein Gebäude hindurch laufen könnten. Wenn uns ein bestimmter Gedanke begegnet, wird die Aufmerksamkeit wie durch einen Scheinwerfer-Kegel auf diesen Gedanken gelenkt. Dann wiederum wird die Aufmerksamkeit umgelenkt und wird auf etwas anderes in diesem Gedankenhaus gerichtet.

Gesundheit wäre, wenn nun diese Aufmerksamkeitssteuerung und Orientierung so funktioniert, dass man nach eigenem Willen von A nach B  in seinem Gedankengebäude laufen kann. Sich frei darin bewegen kann.  Aber eben auch ein Ziel definiert und auch erreichen kann und nicht auf dem Weg schon wieder auf ein neues Objekt zuläuft.
Schön wäre eine gewiesse innere Ordnung darin. Damit man Dinge wiederfinden kann oder sich merken kann. Und unnützen Kram auch mal entsorgen kann. Viele meiner Patienten haben eben dann doch einen Chaosschrank oder ein sehr verwahrlostes Messie-Zimmer in ihrer “Dachstube”. (Das ist jetzt keineswegs böse gemeint, aber man kann so schön mit diesem inneren Bild therapeutisch arbeiten).

Wichtig ist, dass dieses Haus auf einem soliden Fundament steht und nach Möglichkeit auch klare Grenzen nach aussen hat. Stichwort “Reizfilterschwäche”.

Gesundheit bedeutet aber auch, dass man nicht von einzelnen (beispiesweise zu negativen Gedanken) ständig tyrannisiert wird. So, dass beispielsweise das Einschlafen oder der Schlaf generell verunmöglicht wird.

Alle positiven und aufregenden Gedanken bzw. neue Einfälle und Kreativität warten nur in einem Raum oder Abschnitt des Hauses darauf, von uns entdeckt zu werden. Vielleicht gibt es auch weitere Werkzeuge oder Vorerfahrungen in diesem Gedankengebäude, die wir dann bei Herausforderungen oder Problemstellungen nutzen könnten. Das sind die Problemlösefähigkeiten.

Wichtig ist, dass nun alte Erfahrungen und Erinnerung “alt” sind, d.h. eher in einem Archiv des Hauses lagern und nicht ständig mit den aktuellen Ereignissen verwechselt und durcheinander gebracht werden können. Es muss also in dem Haus sowas wie “früher” und “jetzt” geben.

Nun gibt es störende bzw. belästigende (und ängstigende) Gedanken und Empfindungen. Sie neigen dazu, sich immer zu den unpassensten Momenten zu melden. Also in der Nacht oder bei Prüfungen oder wenn man zur Ruhe kommen möchte. Sie geraten in den Kegel unserer Aufmerksamkeit und laufen dann ständig dort umher. Obwohl man sich eigentlich mit konstruktiven Gedanken und Plänen beschäftigen sollte oder wollte.

Dann verliert man den Glauben daran, dass es nun auch positive Erfahrungen und Gedanken in seinem Erlebnis-Haus geben könnte.

Andere Gedanken und Erinnerungen sollten vielleicht zunächst mal an ihrem angestammten Platz bleiben und in Ruhe gelassen werden. Solange sie nun nicht aktuell stören oder gerade nicht benötigt werden. Gerade bei ADHS wissen wir, dass vor allem die unnützen Gedanken (unwichtig, aber doch irgendwie interessant) ständig wie ein Pop-up-Window in die Aufmerksamkeit schiessen. Man mag ihnen wie einem Hund zurufen :”Sitz ! Bleib auf deinem Platz oder eben in deinem angestammten Platz”.

Bedrohliche Gedanken und Erelbnisse sind vielleicht in einem speziellen Schutzraum. Auch dort ist wichtig, dass dieser innere Raum gut verschlossen bleibt.

Ist die Trennung zwischen “gut” und “schlecht” aber zu extrem (z.B. bei der Borderline-Störung) werden dann wiederum neue Probleme unvermeidbar sein.

Gesundheit bedeutet, dass die Gedanken, Gefühle und Verhaltensschemata quasi ein friedliches Miteinander pflegen und auch flexibel auf die Anforderungen und Verhaltensmacken von anderen Menschen reagieren könnten.

Das Gehirn im Stress

Das Haus der Gedanken ist schon unter Ruhebedingungen möglicherweise nicht super aufgebaut und strukturiert. Und leider steht es häufig auch in einer Umgebung, wo es “bunt” und chaotisch zugeht. Und es fällt uns schwer, die innere Orientierung zu behalten.

Unter Stress liegt nun eine Alarm-Bedingung vor.

Gerade die hier geschilderten höheren Hirnfunktionen der Menalisierung werden dann aber quasi abgestellt bzw. durch eine Angst- und Stressreaktion ersetzt. Das hängt mit dem Aufbau bzw. der Entwicklung des Gehirns zusammen, bei der eben diese höheren Kulturfunktionen gerade unter Stressbedingungen nicht “benötigt” werden, sondern es zunächst um die Sicherstellung der Flucht- und Kampfreaktionen und damit sehr basaler Gefühle wie Angst bzw. die Aggression geht. Für feingeistliche Erörertungen ist da schlicht kein Raum geöffnet.

Unangenehme und gefährliche Situationen sorgen vielmehr dazu, dass unser Alarmzentrum aktiviert wird und wir eher über-sensibel alarmiert reagieren. Es liegt in der biologischen Überlebensnatur begründet, dass es dann eher zu einer (anscheinenden) Überraktion kommt. Ob nun (wie der Uelzener Kinderarzt Dietrich ja annimmt,) ADHSler ein biologisch besonders herausragendes, weil schnell aktiviertes Alarmsystem haben, das nun alle ADHS-Symptome erklärt, weiss ich nicht. Richtig ist aber, dass ADHSler schnell alarmiert werden (Reizoffenheit bei Reizfiterschwäche) und langsamer wieder in einen Normal-Null-Zustand kommen.

Anders ausgedrückt : Rationales Denken und Handeln gelingt dann kaum. Und noch schlimmer:  Das AUSHALTEN von unangenehmen Gefühlszuständen, Gedanken und Verhaltensmustern von anderen Personen ist eine pure Qual. Frustrationstoleranz ein Fremdwort.

Im Alarm lernt das Gehirn nicht

Die Reizüberflutung bzw. die ständigen unangenehmen Gefühlszustände und Gedanken sorgen für eine Daueralarmierung im Limbischen System (Mandelkern) und dafür, dass das Alarm-System über-sensibel reagiert. Also schon bei geringstem Anlass beim nächsten Mal anspringt, wenn eigentlich keine Gefahr droht.

Wir wissen ja, wie wichtig positive Erwartungshaltung bzw. die Empfindung ist, ob eine Person oder eine Aufgabe als positive vor-bewertet wird.

Ist die Vorannahme negativ bzw. wird die Situation oder Person als bedrohlich bewertet (eigentlich eher mit einem entsprechendem Label markiert), dann wird das bewusste Denken im Sinne der hier dagestellten Mentalisierung gar nicht gelingen.

Gerade in den Situationen, in denen dann klares DENKEN für einen SELBST gefragt ist, versagt diese höhere Hirnfunktion. Und lernt dann auch nicht aus Fehlern.

The only think you learn when you are alarmed is to be on guard in similar situations. You do not become more resilient, but you are at risk of becoming more vulnerable.

Sinngemäss übersetzt : Das Einzige was man in alarmierten Situationen lernt ist, dass man noch mehr auf der Hut sein muss. Man wird nicht resilienter, sondern es besteht das Risiko noch vulnerabler (verletzbarer) zu werden.

Ganz genau !

Und wie in dem Artikel dargestellt : Man wird dann sein Verhalten eben eher um negative Gedanken bzw. das “soziale Überleben”  richten. Die Umwelt wird als feindlich und bedrohlich angesehen, Mitmenschen als Gegner. Die erhöhte Vulnerabilität führt dann wiederum zu Angst und Verzweifelung, ganz sicher aber zu einer fehlenden Selbstwirksamkeit.

Gedanken sind unsichtbar, Erwartungen muss man Aussprechen !

Weil wir die Gedanken der Anderen nicht sehen (und ihr Verhalten in Mimik, Gestik oder Tonfall) häufig fehl interpretieren, kommt es noch dazu zu Missverständnissen. Bei ADHS häufig damit verbunden, dass die ADHSler die Erwartung haben, die anderen Mitmenschen  müssten doch wissen oder spüren, was man selber gerade denkt (aber nicht ausdrücken kann).

Was wiederum neuen Ärger bei sich und seiner Umgebung auslöst

Die so gegenseitig alarmierten Gehirne prallen quasi wie im Kampfmodus aufeinander und triggern nur weiter die Alarmzentren bzw. das Alt-Gedächtnis für frühere Hilflosigkeitssituationen im Leben.

Wir müssen also das Gehirn wieder in machbare Situationen führen und ihm aufzeigen, wie sich resilientes = selbstwirksames Verhalten zeigt.

Und dazu noch ein Video (englisch)

 

Emotionswissen und Exekutivfunktionen bei ADHS-Kindern

Manchmal kommt man erst über einen englischsprachigen Artikel auf direkte Forschung in der eigenen Heimatregion. Ich bin ja mehr oder weniger Lüneburger bzw. habe selber an der damaligen FH (jetzt Uni) Leuphana gearbeitet.

Da interessiert mich natürlich besonders, was dort so in Hinblick auf ADHS zu erfahren ist. Eine sehr interessante Studie von Prof. Salisch untersuchte nun im Schnitt 5 jährige Knirpse und Prinzessinnen aus der Region in Hinblick auf ihre emotionalen Fähigkeiten.

Als Emotionswissen bzw. – verständnis wird dabei die Fähigkeit verstanden, eigene Gefühle wahrzunehmen, auf Gefühle von anderen Kindern und Erwachsenen reagieren zu können und daraus eine selbstwirksame Reaktion im eigenen Verhalten zu entwickeln.

Erfahrenen ADHS-Eltern wird schnell klar, dass hier ein rieisiges Problem für Kids und Erwachsene mit ADHS-Konstitution liegt. Ich selber sehe zwar die emotionale Selbstregulation bzw. -wahrnehmung durchaus auch als eine der Exekutivfunktionen. Salisch und ihren Mitarbeitern ging es jetzt aber darum herauszuarbeiten, dass nicht allein die höheren Handlungsfunktionen, sondern speziell auch Entwicklungsverzögerungen und Probleme in der Emotionswahrnehmung und -steuerung zu den syndromtypischen Beeinträchtigungen bei ADHS führen.

Damit würde sie bei mir scheunengrosse Türen und Tore einrennen.

“Kinder mit beschränktem Emotionswissen erscheinen hingegen oft abgelenkt. Ihre Aufmerksamkeit wird davon in Anspruch genommen, sich ihre eigenen verwirrenden Gefühlszustände oder die negativen Emotionen ihrer Mitmenschen zu erklären und ihre eigenen daraus entstehenden Emotionen zu regulieren”
so Prof. Salisch. Und natürlich fällt es ihnen dann sehr schwer, sich sozial akzeptabel zu verhalten und die Auswirkungen ihres Verhaltens auf Andere vorher zu sagen.Das stimmt definitiv aus meiner Sicht. Ich bin mir nur nicht so ganz sicher, ob es wirklich eine Frage des “Wissens” ist. Ich glaube eher, dass es eine Entwicklungsverzögerung der Emotionsregulation bzw. -wahrnehmung ist.
EF entwickeln sich im Vorschulalter in schnellem Tempo und umfassen – unter anderem – die willentliche Steuerung der Aufmerksamkeit, das Arbeitsgedächtnis und Fähigkeiten zur Unterdrückung kognitiver und motorischer Impulse, auch Interferenzkontrolle genannt. Mit unserer Studie haben wir nun nachweisen können, dass neben den EF eben auch das Emotionswissen ein entscheidender erklärender Faktor für die Entstehung von Aufmerksamkeitsproblemen ist. Das Emotionswissen sollte daher in künftigen Studien viel stärker als bisher in den Fokus rücken.
Hier die von mir zusammengefasste Pressemitteilung der Studie

 

ADHS 2027 (Teil 3/3)

Auch wenn es hoffentlich nicht so schlimm kommen mag, wie in Teil 1 skizziert, so habe ich bezüglich dem zukünftigen Verständnis von Menschen mit einer ADHS und deren Therapie doch einige Bedenken.

Ich hoffe einfach, dass sich noch viel mehr Betroffene und Fachpersonen zusammentun, sich beispielswiese in Selbsthilfegruppen engagieren und gemeinsam versuchen, der künftigen Entwicklung ihren Stempel “von unten” aufzudrücken. Wer nicht will, dass in Zukunft Computersysteme statt Menschen ADHS- und andere psychiatrische Diagnosen stellen und wer nicht will, dass Psychopharmaka dereinst unser täglich Brot werden, muss die “Sache” selbst an die Hand nehmen und darf sich nicht nur auf die Spezialisten verlassen.

Mit diesem Beitrag  verabschiede ich mich von den Leserinnen und Lesern. Seit 2011 habe ich für dieses Blog zahlreiche Artikel rund um die ADHS verfasst. Dabei ging es mir nicht primär um theoretische Erläuterungen. Mein Anliegen war, Fachinformationen einzubringen, welche praxisrelevant sind. ADHS-Betroffene und/oder Angehörige sollten einen praktischen Nutzen aus diesen Informationen ziehen können. Andererseits war es mein Anliegen, auch auf die gesellschaftlichen Dimensionen der ADHS aufmerksam zu machen. Ich hoffe, das ist mir mehrheitlich gelungen.

Danke für Ihre Aufmerksamkeit. Und Danke auch den zahlreichen Kommentatorinnen und Kommentatoren. Die Rückmeldungen und Diskussionen waren auch für mich immer bereichernd.

Und ein dickes Merci schliesslich an Chris G., welche seit Jahren unser Blog-BackOffice managt und uns immer wieder mit guten Inputs und konstruktiver Manöverkritik unterstützt.

Piero Rossi

 

Teil 1 | Teil 2

ADHS 2027 (Teil 2/3)

Zurück auf Null.

Wir schreiben das Jahr 2027.

Echt stark, was sich in den letzten Jahren bezüglich Verständnis von und Umgang mit ADHS-Betroffenen und deren Therapie so alles verbessert hat. Aufzeigen will ich das mit einer unvollständigen Aufzählung von Innovationen in der Behandlung von Kindern mit einer ADHS.

Diagnose: Diagnostische Untersuchungen erfolgen in unklaren Fällen heute EU-weit in multidisziplinären ADHS-Kompetenzzentren. Und dies im Rahmen eines ein- bis dreimonatigen Aufenthaltes. In diesen Fachzentren besuchen die Kinder auch eine Klinikschule. An zwei Tagen pro Woche sind auch die Eltern anwesend. Ein Team von gut ausgebildeten Fachpersonen aus verschiedenen Disziplinen untersucht und beurteilt das verhaltensauffällige Kind und leitet die Behandlung ein. Weil dabei auch Sozialarbeiterinnen mitwirken, können psychosoziale Belastungen, welche zu ADHS-ähnlichen Verhaltensauffälligkeiten führen, besonders gut erfasst werden.
Da immer auch eine neuropsychologische Untersuchung erfolgt, kann zudem gewährleistet werden, dass auch neuropsychologische Störungen, die zu ADHS-ähnlichen Problemen führen können, erfasst werden können. Dazu zählen unter anderem primäre Merkfähigkeits- oder Raumverarbeitungsstörungen.
Auch im ambulanten Bereich verzeichnen wir grosse Fortschritte. So existieren nicht nur bezüglich Diagnosen, sondern auch hinsichtlich des Workflow von Untersuchungen verbindliche, evidenzbasierte Leitlinien. Diese und andere Massnahmen brachten es mit sich, dass in den letzten Jahren trotz gleichbleibender Auftretenshäufigkeit weniger ADHS-Diagnosen gestellt wurden. Multidisziplinäre Teams, Qualitätssicherung etc. führten nämlich dazu, dass mögliche Differenzialdiagnosen besser beachtet werden konnten. Es werden heute viel weniger falsch-positive ADHS-Diagnosen gestellt als früher. Das senkte auch die Behandlungskosten massgeblich.

Therapie: Die Therapieeinleitung erfolgt in den ADHS-Kompetenzzentren oder in deren regionalen Niederlassungen, welch ihrerseits bestens mit den lokalen Kinderärztinnen und Psychologen vernetzt sind. Zum Glück verfügen wir seit drei Jahren über ADHS-Depot-Medikamente, welche eine Wirkdauer von einem Monat gewährleisten. Das macht die Behandlung viel unkomplizierter. Erfreulich auch die Fortschritte in der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern mit einer ADHS. Diese ist mittlerweile EU-weit “Pflicht”. Und was noch wichtiger ist: Die Versorgung ist (fast) überall flächendeckend gesichert.

Alternative Therapien: Anbieter von so genannt alternativen ADHS-Therapien erhalten gegen eine tragbare Mitfinanzierung bei einer von der öffentlichen Hand getragenen und unabhängigen Fachstelle die Möglichkeit, ihre Behandlungen auf Wirksamkeit und Risiken überprüfen zu lassen. Ohne die Anerkennung dieser Fachstelle ist es seit zwei Jahren untersagt, Methoden oder Substanzen zur Behandlung der ADHS zu bewerben und zu verkaufen. Diese Massnahme bewirkte schon bald, dass sehr vielen ADHS-betroffenen Kindern und deren Angehörigen ein langer Leidensweg – verursacht durch unwirksame “Therapien” – erspart bleiben konnte. Das gilt auch für die früher öfters eingesetzte Therapie mit Neurofeedback, Homöopathie, Chiropraktik, Hypnose und diversen Diäten. Es zeigte sich deutlich, dass viel zu wenige Kinder von dieser Behandlung im Schul- und Familienalltag ganz konkret zu profitieren vermochten. Ihr Leidensweg wurde unnötig verlängert.

Schulen: Seit 2020 ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass alle Schulen eine Anlaufstelle für Kinder mit einer Behinderungen haben müssen. Die zuständigen Fachpersonen stellen sicher, dass die Kinder bei Bedarf eine heilpädagogische Unterstützung erfahren und dass – falls erforderlich – ein Nachteilsausgleich gewährt wird. Heute wissen alle Lehrpersonen über die ADHS prima Bescheid. Kein Vergleich zu früher! Dadurch können Kinder mit einer ADHS früher erfasst und behandelt werden. Das führte nicht nur für das betroffene Kind und die Lehrperson, sondern meistens auch für den ganzen Klassenverband zu einer grossen Entlastung.

ADHS-Eltern- und Selbsthilfegruppen: Diese können seit ein paar Jahren auf Antrag vom Gesundheitsamt finanziell unterstützt werden. Damit können die Nebenkosten (Raummiete, Telefon etc.), aber auch Fortbildungen finanziert werden. Voraussetzung sind neben einer Mindestgrösse unter anderem, dass keine finanzielle Unterstützung von der Pharmaindustrie beansprucht wird. Selbsthilfegruppen haben heute einen viel grösseren Stellenwert als früher. Dies unter anderem auch deswegen, weil die Berührungsängste zwischen Eltern betroffener Kinder und Fachpersonen, mit Kindern mit einer ADHS, abgenommen haben. So engagieren sich heute immer mehr Fachpersonen als gleichberechtigte Teilnehmer in den ADHS-Elterngruppen. Übrigens: Wie zu erwarten war, sind die meisten ehemaligen ADHS-Fachverbände eingegangen. Sie haben Tagungen veranstaltet (oder auch nicht) und haben geredet und geredet. Bis alles eingeschlafen ist.

Pharmaindustrie: Seit fünf Jahren ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass die Pharmaindustrie Fachpublikationen und alle Ärzte und Psychologen mögliche Interessenskonflikte öffentlich ausweisen. So können heute Eltern schon vor Behandlungsbeginn klären, ob ihr Arzt etwa durch die Beteiligung an klinischen Studien Geld oder andere Vergünstigungen erhält und dadurch bei der Therapie des Kindes bestimmte Medikamente bevorzugen könnte. Diese Regelung ermöglichte es, dass Eltern dem Arzt gegenüber konsumentenbewusster auftreten konnten und diese Punkte ansprachen. In vielen Fällen führte dies zu einer Verbesserung der Beziehung zum Arzt, was dann auch dem betroffenen Kind zugute kam.

ADHS-Forschung: Seitdem der Staat und nicht mehr primär die Pharmaindustrie die ADHS-Forschung bezahlt (finanziert auch durch Steuererhöhungen bei den Pharmaunternehmungen), können nun endlich auch Gebiete erforscht werden, welche bisher völlig unbeachtet blieben. Es werden auch mehr Mittel bereitgestellt für die Erforschung psychotherapeutischer und neuropsychologischer Therapiemöglichkeiten der ADHS. Beispiel: Seit Jahrzehnten weiss man, dass sich bei vielen Kindern mit einer ADHS die Problematik mit der Adoleszenz teils oder ganz auswächst. Warum dies so ist und ob und wenn ja welche therapeutische Implikationen das hat, wird erst seit zwei Jahren erforscht.

Träumen darf man ja. Und trotzdem. Ich mache ich hier mal einen Punkt.

Und morgen dann Teil 3.

Zurück zu Teil 1

Aufgabenlisten (to-do) mit Papier und Kugelschreiber

Jugendliche und Erwachsene mit Selbstorganisationsprobleme brauchen ein gut (um nicht zu schreiben idiotensicheres) System für ihre täglichen Aufgaben. Die Kunst dabei ist, die am Tag (in der Woche, im Monat) anfallenden zukünftigen Aufgaben in das HIER und JETZT zu übertragen. Also in das Zeitfenster, das der ADHSler aufgrund seiner “Zeitblindheit für die Zukunft” gerade noch überblicken kann.

Die Kunst  besteht dann aber auch darin, dass man ein System findet, das man auch wirklich benutzt und nicht von den anfallenden Aufgaben überwältigt und damit abgeschreckt wird.

Fast alle meine Klienten mit ADHS haben dabei das Problem, dass sie eigentlich darauf setzen, dass ihr Gehirn diese Aufgaben doch irgendwie “allein” bewältigen können müsste. Oder aber es eine “ideale” Medikation gibt, die dann plötzlich sowas wie ein Ordnungsgen in das Gehirn einpflanzt und den Überblick über alle Aufgaben und Erinnerungen verschafft, die Selbstaktivierung auch für die langweiligsten und ungeliebtesten Tätigkeiten verschafft und dann wie die Heinzelmännchen auch noch von ganz allein erledigt….

Ich habe viele Apps auf dem Iphone ausprobiert, die dann in aller Regel nach spätestens 4 Wochen  gegen eine neue App ausgetauscht wird. Oder – noch viel schlimmer – ich verwende dann gleich mehrere To-do-Listen und Reminder gleichzeitig. Anders ausgedrückt : Die Suche und das Herumspielen mit den digitalen “Helfern” kostet nicht selten mehr Zeit und Ablenkung, als sie im Endeffekt einspart…

Bei mir im Job kommt erschwerend hinzu, dass ich jeweils einen mehr oder weniger unsinnigen Tagesplan mit Terminen als Seitenausdruck bekomme. Unsinnig deshalb, weil die Zeiten schlicht und ergreifend nicht einzuhalten sind und dann Verschiebungen erforderlich werden. Andererseits kommen in meiner Position als Oberarzt eben regelmässig “unerwartete” Aufgaben wie Kriseninterventionen, Telefonate, Besprechungen hinzu. In Krisenzeiten (Urlaubszeit droht) werden dann von mir Aufgaben der Psychologen oder der ärztlichen Kollegen mit übernommen werden müssen. Das ist akutell keine schöne Vorstellung, da ich für die nächsten Wochen mit einer regelmässigen Mehrarbeit rechnen muss. Leider bricht gerade dann aber durch den vermehrten Stress die Fähigkeit zur Selbstregulation und Selbstorganisation noch leichter bzw. schneller zusammen. Ein guter Grund mehr, dann besonders sorgfältig und vorausschauend = proaktiv sich mit einem Ordnungssystem für Aufgaben zu beschäftigen, das eine Struktur wie ein Template eines Formulars vorgibt und das man auch kinderleicht dann überprüfen bzw. “abhaken” kann.

Voraussetzungen für Aufgabenlisten bei ADHS

1. Benutze die Aufgabenliste täglich
Die schwierigste Herausforderung im Umgang mit Planung und Selbstorganisation bei ADHS besteht natürlich darin, dass man sich dazu auch tatsächlich selbst verpflichtet und (noch schwerer) regelmässig daran hält.

2. Setze eine regelmässige Zeit für die Planung der Aufgaben des Tages fest

Das bedeutet, dass man täglich ein Zeitfenster reserviert, in dem man die Planung für den Tag vornimmt.
Da unser EDV-System in der Klinik an Langsamkeit nicht zu toppen ist und es gefühlte 20 Minuten morgens dauert, bis ich die ersten Emails oder gar einen Zugang zum Internet habe, könnte ich diese Zeit (noch vor der Übergabe um 8 Uhr) genau DAFÜR nutzen.  Sonst ist es so, dass ich mich regelmässig drüber ärgere und damit schon unproduktiv in den Tag starte. Für ADHSler keine besonders gute Voraussetzung. Ich versuche es also dadurch zu umgehen, dass ich jetzt morgens eine Planungszeit für die anstehenden Aufgaben einplane und einhalte (bisher jedenfalls…)

Ich selber bevorzuge eine Planungszeit morgens. Wenn man es abends macht, kann das Gehirn möglicherweise schlechter abschalten, wenn es um die ganzen anstehenden Aufgaben geht. Ich selber finde es besser, mit einer “aufgeräumten” To-do-Liste den Tag zu beennden.

2. Übersetze = visualisiere die Termine / Aufgaben in eine sichtbare und ADHS-gerechte Form

Wie schon oben erwähnt : Die Grundbedingungen für ADHSler ist, dass man einerseits die Aufgaben in das Hier- und Jetzt bringen muss, andererseits aber den Überblick über den ganzen Tag bzw. die schon verbrauchte Zeit nicht verlieren darf.  Dabei ist für fast alle meine Klienten das Gefühl wichtig, dass man eine Aufgabe auch als erledigt “abhaken” kann.

Hier bin ich auf ein einfaches System gestossen, bei dem man mit einem Papier und Stift sich die Aufgaben erstellt und parallel die Zeiten am rechten Rand des Tages mit festen Terminen bzw. Zeitfenster graphisch darstellt.

Um nicht von der Flut von Aufgaben erschlagen zu werden, verdeckt man mit einem zweiten Blatt (und etwas Tesa-Film) die Liste so, dass jeweils nur die nächste Aufgabe zu sehen ist. Damit wird dann jeweils die aktuelle Aufgabe in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit gestellt und ist JETZT zu erledigen.

Wenn die Aufgabe erledigt ist, streicht man sie durch und notiert sich dann auch das Ergebnis auf der rechten Seite im Zeitstrahl der erledigten Aufgaben. Das erzeugt dann das Erfolgsgefühl einer abgehakten Aufgabe.

Englischsprachiges Video mit dem Hack für die Aufgabenliste (ich denke die Darstellung ist auch mit geringen Englisch-Kenntnissen verständlich)

Am besten ist es wohl wirklich mit Papier und Stift und dann Sammeln in einem Ordner. Aber ob ich das so regelmässig dann wirklich mache ???? Na ja, es kommt auf einen Versuch drauf an.

Welche Erfahrungen habt ihr so mit Aufgabenlisten gemacht ?

ADHS : Krankheit der Stapel

Aufgrund der Aufschieberitis (Prokrastination) wird ADS / ADHS auch mal als “Krankheit der Stapel” bezeichnet. Das mag stimmen.

Häufig ist es ja nun aber so, dass es bei ADHS eben dann noch einen ganzen Stapel weiterer Teilleistungsstörungen oder Probleme, aber eben auch “komorbide” Begleit- und Folgeerkrankungen gibt. Anders ausgedrückt : ADHS kommt selten allein.

Wie dem nun auch sei : Bleiben wir einmal bei dem Bild des Stapels. Für die Betroffenen (bzw. die Eltern von ADHS-Familien) ist es so, dass sich immer mehr Aufgaben bzw. Probleme und Herausforderungen im Laufe der Zeit ergeben. Der Stapel wird höher. Und wie bei einem Stapel von Bierkästen wird es immer schwieriger, diesen Stapel vor dem Einsturz zu schützen.

Man kann sich gut vorstellen, dass ein solcher Stapel eben in “rauhen” Umgebungsbedingungen noch weniger Halt und Sicherheit hat.

Mir geht es in diesem Beitrag eben weniger um die Aufschieberitis von Aufgaben, sondern stärker um das Bedrohungsgefühl und die Unsicherheit, wann es zum nächsten Einsturz kommt. Wie bei einem Turm aus Bierdeckeln ist es bei den ADHS-Stapeln ähnlich : Bis zu einem gewissen Ausmaß ist die Balance noch irgendwie machbar. Aber der Einsturz und damit die nächste Misserfolgsgeschichte sind vorhersehbar.

Das wiederum bedeutet, dass viele ADHSler eben in dieser ständigen Anspannung und negativen Erwartungshaltung verharren müssen, wann die nächste Katastrophe bzw. der nächste Einsturz ihres Stapels passieren wird. Und dann genau wissen, wie sich der nächste Problemstapel anhäufen wird und es in die nächste Runde der Katastrophe geht.

Nun könnte man als braver Verhaltenstherapeut ja sagen : Lassen sie es gar nicht soweit kommen. Räumen sie ihre Probleme aus dem Weg. Halten sie Ordnung. Seien sie organisiert und strukturiert.

Ja, stimmt schon. Doch fehlt es ja gerade bei der ADHS-Symptomatik an genau dieser neuropsychologischen Fähigkeit auf der Meta-Ebene. Das Überschauen wie hoch sich der Stapel entwickelt bzw. das vorausschauende Denken und Planen in Hinblick auf eigene Probleme misslingt ja gerade.
“Habe ich doch gewusst, dass es schiefgehen muss”, ist dann von Aussenstehenden zu hören. Das ist dann quasi die Krönung der Abwertung und Missachtung. Schlimm, wenn dies dann vom eigenen Partner oder eben dem eigenen Therapeuten passiert.

Was ist die Lösung für das Problem ? Hier bleibt schon das Delegieren dieser Metafunktion der Hirnleistungen erforderlich. Entweder über Coaching oder aber vorher festgelegte Pläne der Überprüfung der eigenen Situation. Das aber ist frustig, bzw. läuft der eigenen ADHS-Natur irgendwie zuwider.

Ist aber irgendwie notwendig.

Wie geht ihr mit den Stapeln und der Angst vor dem nächsten Zusammenbrechen der Selbstbeherrschung um ?