Ganz ohne Zweifel ist Prof. Niels Birbaumer, Direktor des Tübinger Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensbiologie an der medizinischen Fakultät, einer der wissenschaftlich renommiertesten Neurowissenschaftler in Deutschland, vielleicht sogar weltweit. Er wurde vielfach für seine wissenschaftlichen Leistungen ausgezeichnet, sein Ruf steht eigentlich völlig außer Frage.
Ein Kernarbeitsgebiet von Birbaumer ist die Plastizität des menschlichen Gehirns, d.h. die Fähigkeit des Gehirns sich fortwährend durch Umbau auf Herausforderungen und Veränderungen biologisch anzupassen. Dementsprechend gehört die Verhaltenmedizin bzw. sogenannte behaviorale Therapieansätze in verschiedenen Bereichen zu seinem Arbeitsgebiet.
Aufmerksamkeit im Bereich ADHS hat nun eine Arbeitsgruppe, die sich mit dem Neurofeedback als Therapiemethode bei ADHS für Kinder, Jugendliche und Erwachsene beschäftigt. U.a. durch Zeitungs- und Fernsehbeiträge der Mitarbeiterin Frau PD Dr. Strehl stand daher die Arbeit in Tübingen im Interesse der Öffentlichkeit.
Prof. Birbaumer hat nach eigenen Angaben in seiner bewegten Kindheit selber Probleme mit dem Lernen und wohl auch der Verhaltenskontrolle und –steuerung gehabt. Auch in der Öffentlichkeit steht Birbaumer so dazu, in seiner Jugend eine Jugendbande geleitet zu haben und u.a. auch wegen Autoaufbrüchen in Jugendarrest gewesen zu sein. Nachdem er erst eine Lehre gemacht hat, ist er dann über mehrere Umwege schliesslich in den akademischen Bereich gekommen. Er hat selbst 2 Kinder, wobei da 27 Jahre zwischen den beiden Sprösslingen liegen.
Vorurteile und Mythen zu ADHS von Wissenschaftlern
Umso irritierender ist es, wenn man nun ausgerechnet von einem solchen Psychologen und Wissenschaftler in einem populärwissenschaftlichen Buch über die Funktionen und Leistungen des menschlichen Gehirns eine Aneinanderreihung von Vorurteilen bzw. falschen Behauptungen in Hinblick auf ADHS bzw. die derzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten zu lesen bekommt.
2014 wurde sein Buch „Dein Gehirn weiss mehr, als du denkst“ veröffentlicht. Im Kapitel 9 setzt sich der Autor darin mit den aktuellen Ansichten und speziell mit der medikamentösen Behandlung bei ADHS auseinander.
Birbaumer zweifelt nicht die Existenz bzw. klinische Relevanz von ADHS an, stellt aber aus meiner Sicht teilweise gefährliche und besonders auch abwertende Zusammenhänge bzw. Schlussfolgerungen, die mit der derzeit gültigen wissenschaftlichen Sicht auf die Thematik ADHS nicht vereinbar erscheint.
Leider verwendet er dabei fast alle gängigen Vorurteile bzw. auch die Sprache der Anti-Psychiatrie-Bewegungen und unterstellt Eltern von ADHS-Kindern in der Kernaussage, sie würden ihre Kinder mit Drogen = Ritalin ruhigstellen, obwohl es mit Neurofeedback völlig nebenwirkungsfreie und wirksame Methoden gäbe, die eine Verhaltenssteuerung des Kindes ermöglichen würden.
Birbaumer greift Unsicherheiten von Eltern bzw. Erziehern, Lehrer und Jugendamtsmitarbeiter zunächst zusammen, indem er schreibt :
„Ob man sie (Kinder mit ADS) mit einer ampehtaminartgigen Droge behandeln sollte, die im Sport auf der Dopingliste steht, chemisch mit Speed und Kokain verwandt ist, zu Abhängigkeiten führen kann, das Wachstum und die Bewegungsfähigkeit der Kinder beeinträchtigt und bei der Gabe an Erwachsene unter das Betäubungsmittelgesetz fällt, ist mehr als zweifelhaft.“
Diese Aussage gibt schon einen gewissen Ton und leider auch die Ebene der unsachlichen Erörterung mit diesen „Zweifeln“ vor. Statt sie aber mit wissenschaftlichen Fakten bzw. klinischen Erfahrungen zu entkräften, schürt er diese Vorurteile letztlich enorm und unterstreicht dies durch seine unsachliche Wortwahl.
Für einen Hirnforscher überraschend sieht Birbaumer dabei es als keinesfalls gegeben an, ob nun ADHS eine biologische Ursache hat oder eher durch soziale Einflüsse bzw. Lernerfahrungen entsteht.
Hier erzeugt der Autor durch eine suggestive Schreibweise bzw. Zitate aus Studien den Eindruck, dass ADHS letztlich durch Gewalt der Eltern erklärbar sei bzw. dann in die Nähe der sog. Psychopathie gehöre. So würden nun womöglich Schreibabies von Vater und Mutter besonders häufig geschüttelt werden, was dann spätere Konzentrations- und Lernprobleme durch neurologische Schäden infolge elterlicher Gewalteinwirkung verstärkt werden. Diese seien ja nur die Spitze von elterlichen Frusthandlungen.
Ist ADHS die Grundlage für Psychopathie ?
Die Folgen für das Kind sind für Birbaumer :
„Das Kind wird einsam, und die Grundsteine für eine spätere “Karriere” als Psychopath, Abhängiger und Krimineller sind gelegt.“
Um eine kurzfristige Lösung zu finden würden nun 200000 Kinder leiden, deren Eltern schliesslich nach permanenten fruchtlosen Auseinandersetzungen einwilligen, “ihr Kind unter Drogen zu setzen”.
Birbaumer zweifelt nicht an, dass Methylphenidat (von ihm jeweils mit Ritalin gleichgesetzt) eine Wirkung hat. Diese Wirkung hält er aber für gefährlich.
„Pharmazeutische Beruhigungsmittel bringen gar nichts, sie können ADS sogar verschlimmern, weil sie nur den Drang des Patienten verstärken, ein erhöhtes Erregungsniveau zu erreichen.“
Er entwickelt dazu eine These zur Wirkung von Ritalin, die nun von eine biologischen Homöostase ausgeht.
„… da es als Verwandter der Amphetamine eine ausgesprochen aufputschende Wirkung hat. Eine mögliche Erklärung (für die Konzentrationsfähigkeit bzw. Betäubung, wie Du dann so meinst) beruht auf dem biologischen Prinzip der Homöostase, wonach jeder Organismus ein Gleichgewicht der Kräfte erreichen will. Was bedeutet, dass sich der bereits erregte Körper und Geist eines ADS-Patienten durch Ritalin noch weiter – möglicherweise sogar bis zur Totalerschöpfung – hochpuschen will, sondern die Notbremse zieht und die Signale zur Beruhigung gibt.“
Leider folgen dann eine Reihe von Vorurteilen bzw. Falschaussagen zu Nebenwirkungen von Methylphenidat, die unterstreichen sollen, wie gefährlich die Medikation doch sei.
Angebliche Gefahren von Methylphenidat
Birbaumer behauptet entgegen der wissenschaftlichen Studienlage und praktischen klinischen Erfahrung
„Ritalin-Kinder bleiben in der Regel kleiner als andere“
„Je länger Menschen die Droge einnehmen, umso mehr zeigen sich in der Regel Nebenwirkungen“
Für den Autor könnte die suchterzeugende Wirkung von Stimulanzien bzw. ein Muster zur ständigen Tabletteneinnahme in eine Abhängigkeitsentwicklung bzw. Psychopathie münden.
Ritalin könne Kreativität, Spntanität und Emotionalität nachhaltig verbauen.
Aber der Neurwissenschaftler bietet die Lösung für alle Probleme selber an :
„Es existieren andere Behandlungsmethoden, die das Kind nicht mit Drogen betäuben, sondern ihm beibringen, wie es sein Gehirn so stimulieren kann, dass es zu den geforderten Konzentrations- und Anpassungsleistungen befähigt wird.“
Damit ist offenbar ausschliesslich Neurofeedback gemeint, dem der Autor dann den Rest des Kapitels widmet.
Er erzeugt den – derzeit wissenschaftlich nicht belegten – Eindruck, dass Neurofeedback eine der bisherigen multimodalen ADHS-Behandlung mit Elterntraining, Medikation und Verhaltenstherapie bzw. ggf. Ergotherapie gleichwertig, ja überlegen sei.
Ich möchte in dieser Besprechung gar nicht auf den Sinn- oder den Zweifel an Neurofeedback eingehen.
Mein persönliches Fazit ist, dass für ADHS-Betroffene bzw. Eltern und Angehörige von ADHS-Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen dieses Buch bzw. die Aussagen von Prof. Birbaumer und Frau PD Strehl aus Tübingen grossen Schaden anrichten.
Sie übernehmen nicht nur sämtliche Vorurteile über ADHS und speziell die medikamentöse Therapieoption, sie werten durch Formulierungen und Anschuldigen auch noch die Betroffenen fortwährend als inkompetent ab.
Es ist anzunehmen, dass sich das Buch gerade unter Erziehern, Lehrern, Sozialarbeitern in Jugendämtern, aber vielleicht eben auch bei Psychologen und Ärzten einer gewissen Beliebtheit erfreuen wird. Zumindest werden wir damit rechnen müssen, dass sich entsprechende Ansprechpartner sowie die Anti-Psychiatrie-Bewegung bzw. Esoteriker jetzt mit einer gewissen Berechtigung auf einen renommierten Neurowissenschaftler und seine niedergeschriebenen Aussagen berufen können.
Daher noch einmal die Eckpunkte des Konsensuspapiers der verschiedenen Berufsgruppen und Selbsthilfe zu ADHS aus dem Jahr 2002:
Bonn, 28. und 29. Oktober 2002
1. Aktuelle Prävalenzschätzungen zur ADHS gehen von 2 bis 6 % betroffenen Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 18 Jahren aus. ADHS ist damit eines der häufigsten chronisch verlaufenden Krankheitsbilder bei Kindern und Jugendlichen. Die bedarfsgerechte Versorgung dieser Patienten – die durch unterschiedliche Berufsgruppen getragen wird – ist derzeit nicht flächendeckend gewährleistet. Es besteht noch oft eine ungenügende Verzahnung kooperativer Diagnostik. Es fehlt häufig an verlaufsbegleitenden Überprüfungen der Diagnostik nach dem Einsetzen therapeutischer Maßnahmen. Die Forschung zur Evaluation der Struktur-, Verlaufs- und Ergebnisqualität in Bezug auf unterschiedliche Therapieverfahren muss intensiviert werden.
2. Bei einem nicht unerheblichen Teil der Betroffenen dauern die Symptome bis ins Erwachsenenalter an. ADHS stellt somit auch für Erwachsene eine behandlungsbedürftige psychische Störung dar. Es fehlen hier verbindliche diagnostische Kriterien und angemessenen Versorgungsstrukturen. Die Behandlung mit Methylphenidat erfolgt derzeit im Erwachsenenalter “off label”, da dieses Medikament für die Behandlung von Erwachsenen bei dieser Indikation nicht zugelassen ist. (Anmerkung Winkler 2014 : Hier hat sich etwas getan, da jetzt Medikinet adult, Ritalin adult und mit gewissen Einschränkungen Concerta verfügbar sind bzw. als Nicht-Stimulans Strattera erhältlich ist).
3. In der Öffentlichkeit besteht noch weitgehende Unkenntnis und Fehlinformation über das Krankheitsbild. Schulen, Tageseinrichtungen und andere Erziehungsinstitutionen sowie an der öffentlichen Gesundheitsfürsorge beteiligte Verwaltungen (Jugendamt, Gesundheitsamt, Sozialamt, Strafvollzug und Polizei) müssen verstärkt über ADHS informiert werden. Die Konsensuskonferenz erhebt die Forderung nach einem Awareness-Programm als gemeinsame Aktion.
4. Für eine korrekte Diagnosestellung ist eine umfassende Diagnostik und Differenzialdiagnostik anhand anerkannter Klassifikationsschemata erforderlich. ADHS ist nach den Kriterien der ICD-10 oder DSM-IV zu diagnostizieren. Grundlage der Diagnosestellung sind Exploration und klinische Untersuchung mit Verhaltensbeobachtung. Die störungsspezifische Anamnese soll Familie und weiteres Umfeld (z. B. Schule) einbeziehen und aggravierende sowie entlastende Umgebungsfaktoren berücksichtigen. Fremdbeurteilungen durch Lehrer und Erzieher sollen einbezogen werden. Die Benutzung von Fragebögen als diagnostische Hilfen ist sinnvoll. Intelligenzdiagnostik und Untersuchung von Teilleistungsschwächen sollen das diagnostische Mosaik ergänzen. Die differenzialdiagnostische Abklärung zu anderen Erkrankungen mit ähnlichen (Teil-) Symptomen und die Erfassung von Komorbiditäten bildet einen notwendigen Baustein zur Diagnosesicherung. Eine solche multimodale Diagnostik bildet die Grundlage der multimodalen Behandlung. Die Diagnostik der ADHS ebenso wie die Therapie orientieren sich an den evidenzbasierten Leitlinien der beteiligten Fachverbände. Derzeit scheitert diese Diagnostik noch in einigen Regionen Deutschlands an der Versorgungsrealität. Um eine Verbesserung der Versorgungsstrukturqualität zu erreichen, muss diesem Umstand von der Politik Rechnung getragen werden.
5. Es besteht Einigkeit, dass eine qualitätsgesicherte Versorgung von ADHS unter Einbeziehung aller beteiligten Berufsgruppen notwendig ist. Die Therapie der ADHS ist als multimodales Behandlungsangebot definiert. Nur ein Teil der Kinder bedarf der medikamentösen Therapie. Nach ausführlicher Diagnostik und erst wenn psychoedukative und psychosoziale Maßnahmen nach angemessener Zeit keine ausreichende Wirkung entfaltet haben, besteht die Indikation zu einer medikamentösen Therapie. Stimulanzien wie Methylphenidat stellen empirisch gesicherte Medikamente zur Behandlung der ADHS dar, wobei der langfristige Einfluss dieser Medikation auf die Entwicklung des Kindes verstärkt erforscht werden muss. Auch andere Medikamente haben ihre Wirksamkeit bewiesen. Im Vorschulalter soll erst nach Ausschöpfung aller Maßnahmen eine medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen werden. Für die Behandlung sind spezielle Kenntnisse der Entwicklung des Kindes auf biologischer, psychischer und sozialer Ebene Voraussetzung.
6. Die spezielle Indikationsstellung zur medikamentösen Behandlung mit Stimulanzien ist im Einzelfall ebenso wie die Entscheidung über Zeitpunkt, Dauer und Dosis sorgfältig und entsprechend dem aktuellen wissenschaftlichen Standard zu treffen. Auf altersspezifische Besonderheiten im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter ist zu achten. Jede medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien ist in ein umfassendes Therapiekonzept im Sinne einer multimodalen Behandlung eingebunden. Jede medikamentöse Behandlung bedarf als Mindeststandard einer intensiven ärztlichen Begleitung und ausführlichen Beratung. Die alleinige Verabreichung von Stimulanzien ist keine ausreichende Behandlungsmethode. Der Ausbau von Versorgungsstrukturen für begleitende psychosoziale und andere therapeutische Maßnahmen muss von der Politik intensiv unterstützt werden.
7. Die bedarfsgerechte Versorgung erfordert eine enge Zusammenarbeit der Ärzte untereinander (Kinder- und Jugendärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychiater, Allgemeinmediziner) und mit Psychologen, Psychotherapeuten, Pädagogen, Heilmittelerbringern (z.B. Ergotherapeuten) und Selbsthilfeverbänden. Die enge Zusammenarbeit mit weiteren an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Berufsgruppen ist notwendig. Auch Familien, Schulen und weitere psychosoziale Bereiche sind dahingehend einzubeziehen, dass einer schädlichen Desintegration der Kinder vorgebeugt wird.
8. Je nach Fachgruppe und therapeutischer Ausbildung besteht eine unterschiedliche Qualifikation zur Behandlung von ADHS. Die Verbesserung der Qualifikation muss daher differenziell erfolgen. Ein modulares Fortbildungskonzept mit unterschiedlicher Gewichtung der Inhalte ist anzustreben. Grundlage dieses Konzeptes soll empirisches Tatsachenwissen über Entstehung, Verlauf und Therapie von ADHS sein. Ein allen Berufsgruppen zugängliches Basiswissen stellt diese auf jene Minimalebene, die die Grundlage für interdisziplinäre Zusammenarbeit bildet. Eine fachübergreifende gemeinsame Fortbildung im Sinne einer gemeinsamen wechselseitigen Erkenntniserweiterung in regionalen Netzwerken ist anzustreben. Daraus ergibt sich die Möglichkeit einer qualifizierten Kooperation.
9. Interdisziplinäre Zusammenarbeit beruht auf der Fachkompetenz und dem wechselseitigen Respekt der beteiligten Berufsgruppen. Die Verantwortung über eine medikamentöse Therapie liegt immer in der Hand des Arztes. In das Behandlungsnetz werden auch andere Berufsgruppen einbezogen (z.B. Psychotherapeuten, Ergotherapeuten). Empirische Untersuchungen zur Wirkungsweise ergotherapeutischer Maßnahmen bei ADHS sind notwendig und erwünscht. Die psychotherapeutische Behandlung erfolgt entsprechend den Leitlinien der Fachgesellschaften. Ziel ist ein multimodales störungsspezifisches Vorgehen zur Behandlung der Kernsymptomatik und der Begleitstörungen auf Evidenzbasis. Erziehungsberatungsstellen werden unter einer pädagogischen Zielsetzung im Rahmen kooperativer Netzwerke tätig. Auch Kindergärten, Tagesstätten und Schulen sollen in das Behandlungsnetzwerk als Beobachter und mit basalem Sachwissen als Kompetenzpartner einbezogen werden. Dahingehend besteht eine Fortbildungsnotwendigkeit. Der Ausbau regionaler und überregionaler Netzwerke stellt ein wichtiges Zukunftsziel dar.
10. Es besteht die Notwendigkeit eines Leistungsanreizes für die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die zeit- und arbeitsaufwändige interdisziplinäre Netzwerkarbeit muss leistungsgerecht honoriert werden. Fragen der bedarfsgerechten Versorgung sollen durch verstärkte Forschungstätigkeit geklärt werden. Fachärztliche Weiterbildung sollte finanziell unterstützt werden. Es besteht eine Notwendigkeit auch die Praxisarbeit angemessen zu finanzieren, so dass eine leistungsgerechte Bezahlung der Versorgungstätigkeit erfolgen kann. In der derzeitigen Versorgungsrealität besteht ein Bedarf an kompetenten Versorgungsplätzen. Die Politik ist aufgefordert, ihren Einfluss bei den Kassen und anderen Kostenträgern (im Sinne der Leistungen des SGB V sowie SGB VIII und SGB IX) geltend machen, um zu einem solidarischen Finanzierungsmodell zu gelangen. Gerade unter einem Gesichtspunkt der kritischen Einsparungen müssen absehbare Folgekosten bei negativen Entwicklungsverläufen betroffener Kinder vermieden werden.
11. Regionale und überregionale Netzwerke sollen gebildet und die vorhandenen Netzwerke ausgebaut und solidarisch finanziert bzw. unterstützt werden, um die Verbesserung der Versorgungslage für Kinder mit ADHS zu gewährleisten. In diesen regionalen Netzwerken sollte für eine Umsetzung der Leitlinien in die Praxis gesorgt werden. Für eine Verbesserung der Fortbildung der an der Versorgung teilnehmenden Gruppen besteht eine wechselseitige Verantwortung. Die Politik wird aufgefordert, in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung und dem Bundesministerium für Familien qualifizierte interdisziplinär orientierte Arbeitsgruppen zu bilden, die eine Verbesserung der Versorgungslage und der Entwicklungsmöglichkeiten von Kindern mit ADHS zum Ziel haben. Unter Einbeziehung von Interessenvertretern betroffener Familien soll der interdisziplinäre Dialog fortgeführt werden. Von der Politik wird eine Hilfestellung bei der Bestandsaufnahme bestehender regionaler Netzwerke und bei der Organisation regelmäßiger überregionaler interdisziplinärer Treffen erwünscht.
Prof. Dr. Franz Resch
Ordinarius für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Heidelberg
Dr. Klaus Skrodzki
Kinder- und Jugendarzt
Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V.
