Archiv der Kategorie: Konstruktive ADHS-Kritik

Nicht-medikamentöse ADHS-Behandlung mit Fischöl

Über Ernährung ADHS behandeln ?

Fischöl-Kapseln bei ADHS

Ich muss zugeben, dass sich bei mir fast ALLES innerlich sträubt, erneut eine Diskussion über Nahrungsergänzungsmittel bei ADHS zu starten.

Statt „Essen auf Rädern“ geht es ja bei dem Thema Nahrungsergänzungsmittel darum, dass die Anbieter eine Lücke ausnutzen. Sie suggerieren, dass ihre Präpärate „gesund“, ja gesünder als gut untersuchte und zugelassene Medikamente sind und daher keine Nebenwirkungen hätten. Man könne es ja mal versuchen mit dieser „natürlichen“ Art der ….

Ja, was eigentlich ?
Behandlung ?

Nein. Es kann ja keine Therapie oder Behandlung von ADHS sein, wenn es sich gerade nicht um Medikamente handeln soll.

Essen ?
Nun, warum um alles in der Welt sollten nun Fischöl-Kapseln bzw. irgendwelche Zusammensetzungen besser oder schlechter als Aldi-Tiefkühlkost sein ? Ist das auch nur ansatzweise belegt, dass es einen Mangel an Nährstoffen gibt, der nun im Zusammenhang mit ADHS oder Autismus eine Rolle spielt ?
Ganz zu schweigen, vom Wochenmarktangebot oder den Angeboten eines Fischhändlers ?

Eher dürften wir doch in der heutigen Zeit uns weit vielfältiger ernährern, als noch vor 100 Jahren. ADHS als Zivilisationskrankheit der schlechten Ernährung ? Das passt nicht.

Und doch : Es gibt durchaus seriöse Hinweise darauf, dass man mit Nahrungsergänzungsmitteln, die Omega-Fischöle enthalten, Resultate erzielen kann. Die Hersteller sagen dann natürlich, dass es an IHRER speziellen Mischung liegt, warum die Fischöle in der Anwendung dann wirken. Oder warum auch nicht.

Immerhin muss man ja zugeben, dass es unglaublich viel Literatur und Veröffentlichungen zu diesem Thema gibt.

Eine neue Studie wurde jetzt in Israel auf einem ADHS-Kongress präsentiert. Es geht um Vayarin(R), ein in den USA ziemlich weit beworbenenes Lebensmittel mit gesundheitsfördernder Wirkung.

Diese Kombination von „Lebensmittel“ und beworbendem Gesundheitseffekt wäre bei uns offiziell so nicht erlaubt. Aber wer weiss, welche Kniffe sich die Anbieter da einfallen lassen.

In der retrospektiven Studie wurden über 500 Kinder nachverfolgt, die mal dieses Vayarin erhalten hatten. Bei über 68 wurde eine „Besserung“ angegeben. Für mich Ungläubigen ist dabei unklar, worin die Besserung wirklich bestand und ob es sich auch um einen anderen Wirkeffekt oder aber spontane Schwankungen handeln könnte. Zumal offenbar ein sehr grosser Teil die Kapseln zusammen mit einer Pharmakotherapie von Stimulanzien einnahm. Das waren dann (die gleichen ?) 66 Prozent.

Als Erfolg der Studie wurde u.a. eine Reduktion der Stimulanziendosis bei einem Drittel der Jugendlichen angegeben. Wir wissen aber ja, dass sich die notwendige Stimulanziendosis bei Teenagern eher reduziert und nicht erhöht…

Ihr merkt, so ganz bin ich noch nicht überzeugt.

Aber egal. Ich weiss, dass auch in Deutschland Studien zu Omega-Fettsäuren gemacht werden. Da bin ich sehr dafür.

Ich habe nur die Sorge, dass damit indirekt suggeriert wird, dass die Stimulanzientherapie „schlecht“ und Öl in Kapseln „gut“ ist. Und das ist definitiv so nicht richtig. Aber auseinander setzen muss man sich damit halt schon.

Welche Erfahrungen habt IHR mit Fischöl-Kapseln ?

VAYA Pharma. New Retrospective Study Shows PS-Omega-3 Medical Food Effective In Managing ADHD. 2016. Web. 27 Apr. 2016.

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ADHS 2027 (Teil 2/3)

Zurück auf Null.

Wir schreiben das Jahr 2027.

Echt stark, was sich in den letzten Jahren bezüglich Verständnis von und Umgang mit ADHS-Betroffenen und deren Therapie so alles verbessert hat. Aufzeigen will ich das mit einer unvollständigen Aufzählung von Innovationen in der Behandlung von Kindern mit einer ADHS.

Diagnose: Diagnostische Untersuchungen erfolgen in unklaren Fällen heute EU-weit in multidisziplinären ADHS-Kompetenzzentren. Und dies im Rahmen eines ein- bis dreimonatigen Aufenthaltes. In diesen Fachzentren besuchen die Kinder auch eine Klinikschule. An zwei Tagen pro Woche sind auch die Eltern anwesend. Ein Team von gut ausgebildeten Fachpersonen aus verschiedenen Disziplinen untersucht und beurteilt das verhaltensauffällige Kind und leitet die Behandlung ein. Weil dabei auch Sozialarbeiterinnen mitwirken, können psychosoziale Belastungen, welche zu ADHS-ähnlichen Verhaltensauffälligkeiten führen, besonders gut erfasst werden.
Da immer auch eine neuropsychologische Untersuchung erfolgt, kann zudem gewährleistet werden, dass auch neuropsychologische Störungen, die zu ADHS-ähnlichen Problemen führen können, erfasst werden können. Dazu zählen unter anderem primäre Merkfähigkeits- oder Raumverarbeitungsstörungen.
Auch im ambulanten Bereich verzeichnen wir grosse Fortschritte. So existieren nicht nur bezüglich Diagnosen, sondern auch hinsichtlich des Workflow von Untersuchungen verbindliche, evidenzbasierte Leitlinien. Diese und andere Massnahmen brachten es mit sich, dass in den letzten Jahren trotz gleichbleibender Auftretenshäufigkeit weniger ADHS-Diagnosen gestellt wurden. Multidisziplinäre Teams, Qualitätssicherung etc. führten nämlich dazu, dass mögliche Differenzialdiagnosen besser beachtet werden konnten. Es werden heute viel weniger falsch-positive ADHS-Diagnosen gestellt als früher. Das senkte auch die Behandlungskosten massgeblich.

Therapie: Die Therapieeinleitung erfolgt in den ADHS-Kompetenzzentren oder in deren regionalen Niederlassungen, welch ihrerseits bestens mit den lokalen Kinderärztinnen und Psychologen vernetzt sind. Zum Glück verfügen wir seit drei Jahren über ADHS-Depot-Medikamente, welche eine Wirkdauer von einem Monat gewährleisten. Das macht die Behandlung viel unkomplizierter. Erfreulich auch die Fortschritte in der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern mit einer ADHS. Diese ist mittlerweile EU-weit „Pflicht“. Und was noch wichtiger ist: Die Versorgung ist (fast) überall flächendeckend gesichert.

Alternative Therapien: Anbieter von so genannt alternativen ADHS-Therapien erhalten gegen eine tragbare Mitfinanzierung bei einer von der öffentlichen Hand getragenen und unabhängigen Fachstelle die Möglichkeit, ihre Behandlungen auf Wirksamkeit und Risiken überprüfen zu lassen. Ohne die Anerkennung dieser Fachstelle ist es seit zwei Jahren untersagt, Methoden oder Substanzen zur Behandlung der ADHS zu bewerben und zu verkaufen. Diese Massnahme bewirkte schon bald, dass sehr vielen ADHS-betroffenen Kindern und deren Angehörigen ein langer Leidensweg – verursacht durch unwirksame „Therapien“ – erspart bleiben konnte. Das gilt auch für die früher öfters eingesetzte Therapie mit Neurofeedback, Homöopathie, Chiropraktik, Hypnose und diversen Diäten. Es zeigte sich deutlich, dass viel zu wenige Kinder von dieser Behandlung im Schul- und Familienalltag ganz konkret zu profitieren vermochten. Ihr Leidensweg wurde unnötig verlängert.

Schulen: Seit 2020 ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass alle Schulen eine Anlaufstelle für Kinder mit einer Behinderungen haben müssen. Die zuständigen Fachpersonen stellen sicher, dass die Kinder bei Bedarf eine heilpädagogische Unterstützung erfahren und dass – falls erforderlich – ein Nachteilsausgleich gewährt wird. Heute wissen alle Lehrpersonen über die ADHS prima Bescheid. Kein Vergleich zu früher! Dadurch können Kinder mit einer ADHS früher erfasst und behandelt werden. Das führte nicht nur für das betroffene Kind und die Lehrperson, sondern meistens auch für den ganzen Klassenverband zu einer grossen Entlastung.

ADHS-Eltern- und Selbsthilfegruppen: Diese können seit ein paar Jahren auf Antrag vom Gesundheitsamt finanziell unterstützt werden. Damit können die Nebenkosten (Raummiete, Telefon etc.), aber auch Fortbildungen finanziert werden. Voraussetzung sind neben einer Mindestgrösse unter anderem, dass keine finanzielle Unterstützung von der Pharmaindustrie beansprucht wird. Selbsthilfegruppen haben heute einen viel grösseren Stellenwert als früher. Dies unter anderem auch deswegen, weil die Berührungsängste zwischen Eltern betroffener Kinder und Fachpersonen, mit Kindern mit einer ADHS, abgenommen haben. So engagieren sich heute immer mehr Fachpersonen als gleichberechtigte Teilnehmer in den ADHS-Elterngruppen. Übrigens: Wie zu erwarten war, sind die meisten ehemaligen ADHS-Fachverbände eingegangen. Sie haben Tagungen veranstaltet (oder auch nicht) und haben geredet und geredet. Bis alles eingeschlafen ist.

Pharmaindustrie: Seit fünf Jahren ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass die Pharmaindustrie Fachpublikationen und alle Ärzte und Psychologen mögliche Interessenskonflikte öffentlich ausweisen. So können heute Eltern schon vor Behandlungsbeginn klären, ob ihr Arzt etwa durch die Beteiligung an klinischen Studien Geld oder andere Vergünstigungen erhält und dadurch bei der Therapie des Kindes bestimmte Medikamente bevorzugen könnte. Diese Regelung ermöglichte es, dass Eltern dem Arzt gegenüber konsumentenbewusster auftreten konnten und diese Punkte ansprachen. In vielen Fällen führte dies zu einer Verbesserung der Beziehung zum Arzt, was dann auch dem betroffenen Kind zugute kam.

ADHS-Forschung: Seitdem der Staat und nicht mehr primär die Pharmaindustrie die ADHS-Forschung bezahlt (finanziert auch durch Steuererhöhungen bei den Pharmaunternehmungen), können nun endlich auch Gebiete erforscht werden, welche bisher völlig unbeachtet blieben. Es werden auch mehr Mittel bereitgestellt für die Erforschung psychotherapeutischer und neuropsychologischer Therapiemöglichkeiten der ADHS. Beispiel: Seit Jahrzehnten weiss man, dass sich bei vielen Kindern mit einer ADHS die Problematik mit der Adoleszenz teils oder ganz auswächst. Warum dies so ist und ob und wenn ja welche therapeutische Implikationen das hat, wird erst seit zwei Jahren erforscht.

Träumen darf man ja. Und trotzdem. Ich mache ich hier mal einen Punkt.

Und morgen dann Teil 3.

Zurück zu Teil 1

ADHS 2027 (Teil 1/3)

Wir schreiben das Jahr 2027.

Der Anteil an Elektroautos am Privatverkehr stieg zwischenzeitlich auf satte 86 %. Die Kosten für den öffentlichen Verkehr (Bahn, Bus etc.) wurden halbiert. Roboter saugen nicht nur unsere Böden, sondern begleiten unsere Kinder auch beim Erledigen der Hausaufgaben (und anschliessend beim Spielen). Bargeld wurde abgeschafft. Kinder erhalten ab Schuleintritt eine Geld- bzw. Kreditkarte. Alte Smartphones von 2021 sind zwar vereinzelt noch im Umlauf. Und noch dominieren intelligente und rein sprachgesteuerte Armbänder, welche die Smartphones ablösten. Erfolgreiche Versuche am Massachusetts Institute of Technology (MIT) lassen uns hoffen, dass wir uns in ein, zwei Jahren schmerzlos einen Mikrochip unter die Haut implantieren lassen können. Dieser wird alle Funktionen der früheren Smartphones enthalten  (und noch viel mehr können). Die Steuerung wird über Sprache und Gesten erfolgen sowie dereinst auch mental (also via Gedanken).

Der rasante technologische Wandel macht auch nicht Halt in der Entwicklung der Behandlung von Krankheiten. Begünstigt wird die rasante Entwicklung durch die Privatisierung der meisten Universitäten, welche ab 2020 einsetzte. Die Übernahme einzelner Institute durch die Pharmaindustrie setzte grosse unternehmerische Ressourcen frei. Dies vor allem auch, weil Forschung und Lehre bis heute immer noch zu 75 % vom Staat finanziert werden.

Auch hinsichtlich der Diagnostik und der Therapie von ADHS verzeichnen wir gewaltige Fortschritte. Wegbereitend war die Revision des DSM-5 im Jahr 2019, welche zu einer beeindruckenden Umsatzentwicklung von ADHS-Medikamenten führte.

Die diagnostischen Kriterien im DSM-6 entsprachen zwar weitgehend den Vorgängerversionen von 1994 und 2015. Geändert wurde im DSM-6 vor allem das diagnostische Kriterium „B“: Hiess es im DSM-IV von 1994 noch, die Erstmanifestation der ADHS-Symptome müsse “ … vor dem siebten Lebensjahr“ liegen, wurde dies 2015 (DSM-5) angepasst auf „… vor dem zwölften Lebensjahr“. 2019 schliesslich wurde im DSM-6 das Alter, vor welchem sich die ADHS-Symptome zeigen müssen erneut abgeändert. Und zwar auf das 18. Lebensjahr. Damit trug DSM-6 (endlich) dem Umstand Rechnung, was Feldforschungen und Konsensuskonferenzen schon lange anzeigten, dass nämlich das frühe Erstmanifestationsalter einfach nicht mehr den klinischen Gegebenheiten entsprach. Zu vielen ADHS-Betroffenen seien bisher wirksame Therapien vorenthalten worden, wurde reklamiert.

Mit den bereits 2010 (oder sogar früher?) erstmals beschriebenen und zwischenzeitlich hochdifferenziert erforschten ADHS-Biomarkern ist es mittlerweile mit einer Zuverlässigkeit von 99,4 % möglich geworden, bei einem Individuum festzustellen, ob eine ADHS vorliegt und um welchen Subtyp genau es sich handelt (wir kennen heute bekanntlich acht Subtypen).

ADHS-Biomarker sind messbare und für die ADHS charakteristische biologische Merkmale wie Gene, Hormone oder elektrophysiologische Werte (EEG). Damit wurde es auch möglich, zuverlässig festzustellen, welche Menschen eine genetische Disposition für eine ADHS in sich tragen. Vorbei also die alten Zeiten, als Ärztinnen und Psychologen sich noch auf wacklige aktuelle Befunde und die unsichere Anamnese abstützten mussten. Früher blieben die Patientinnen und Patienten der persönlichen Beurteilung der Fachperson ausgeliefert. Dank Biomarkern und der damit ermöglichten Diagnose des je persönlichen vorliegenden Subtyp der ADHS wurde es auch möglich, individuell massgeschneiderte medikamentöse Therapien einzusetzen. Im Gegensatz zu früher haben wir heute subjektiv unverfälschte biologische Fakten, welche uns computergestützt Diagnosen und Therapiepläne liefern. Ein grosser Fortschritt, denn die Schwachstelle Mensch konnte damit definitiv umgangen werden.

Bereits 2022 wurde aufgrund der schon lange bekannten und nachweislich hohen Erblichkeit der ADHS damit begonnen, sämtliche Geschwister von ADHS-betroffenen Kindern ab dem dritten Lebensjahr vorsorglich mit Stimulanzien behandeln. Diese präventive Behandlung mit Stimulanzien erfolgt seit einem Jahr auch dann, wenn nicht beim Kind selbst, sondern lediglich bei einem Elternteil oder bei einem Verwandten ersten Grades eine klinisch manifeste ADHS oder eine mittels Biomarkern festgestellte genetische ADHS-Disposition vorliegt.

Die präventive medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien gilt offiziell zwar immer noch als freiwillig, wurde de facto aber zur Pflicht. Und zwar weil alle bezahlbaren Krankenkassen bei klinischer Manifestation einer ADHS sonst ihre Leistungen verweigern würden. Zu teuer sind die Folgen einer nicht oder zu spät erkannten und behandelten ADHS, argumentieren die Krankenkassen.

Weil präventive Behandlung mit psychoaktiven Medikamenten bei Kindern nicht nur bei einer ADHS-Disposition, sondern seit einem Jahr auch bei positiven Biomarkern für Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen sowie bei anderen psychischen Erkrankungen zur Anwendung kommen, entwickelte die Pharmaindustrie  – gestützt auf Biomarker  – individualisierte Kombinationspräparate. Der „personalisierten Medizin“ sei an dieser Stelle für ihr grosses Engagement herzlich gedankt.

Neu ist seit ein paar Jahren, dass diese Medikamente gleichzeitig auch Wirkstoffe gegen unerwünschte Arzneimittelwirkungen enthalten. Das hat auch die ADHS-Therapie massgeblich vereinfacht. Zudem wird in klinischen Studien bereits seit einem halben Jahr erprobt, wie sich bei Kindern implantierte ADHS-Medikamentenpumpen bewähren. Die Dosierung kann vom erwachsenen Patienten sowie von Eltern betroffener Kinder via Smartphone-App in einem gewissen Spielraum selbst gesteuert werden. Später soll im Unterricht auch eine Steuerung durch die Lehrpersonen möglich werden.

Erstaunlich wenig umstritten sind die jüngsten Bestrebungen der Krankenkassen, eine mögliche ADHS-Disposition bereits im Rahmen der Pränataldiagnostik zu erfassen. Dies liegt wahrscheinlich am grossen Engagement der seit 2019 in allen medizinischen Zentren durchgeführten humangenetischen Beratungen (obligatorisch für Schwangere). Vielen Eltern konnten die Skrupel genommen werden, nicht nur ihren Kindern mit manifesten Behinderungen, sondern auch jenen mit  potentiellen künftigen Erkrankungen durch einen Abbruch der Schwangerschaft einen lebenslangen Leidensweg zu ersparen. Widerstand gegen die pränatale ADHS-Diagnostik regt sich zurzeit einzig von einigen fundamentalistischen Uralt-68ern sowie von einzelnen Pharmaunternehmungen, welche um ihre Umsätze bangen.

Auch die psychotherapeutische Behandlung der ADHS hat gewaltige Fortschritte gemacht. Der für die Patientinnen und Patienten doch immer mühsame Besuch in der Sprechstunde des Psychotherapeuten oder der Psychiaterin entfällt heute weitgehend. Zum Einsatz kommen vielmehr automatisierte Therapieprogramme, welche die Eltern mit ihren Kindern in virtuellen „in vivo“ Therapieübungen durchführen. Kontrolliert werden sie dabei via Daten, welche in Echtzeit an die Therapeutinnen und Therapeuten übermittelt werden.

Schöne Fortschritte machte auch die apparative ADHS-Therapie. So wurde mittlerweile der therapeutische Einsatz von App-gesteuerten und teils automatisierten und adaptiven Stromimpulsgeräten zur Abgewöhnung unerwünschten Verhaltens (früher übrigens in ähnlicher Form in der Hundeerziehung eingesetzt) zum festen Bestandteil von ADHS-Therapien bei Kindern. Neu ist die Kombination mit der Freisetzung von nicht süchtig machenden euphorisierenden Medikamenten (via implantierter Medikamentenpumpe). Diese arbeitet immer dann (entweder automatisch und/oder von den Eltern oder der Lehrpersonen aktiviert), wenn das Kind die gewünschten Reaktionen zeigt (Belohnung). Musste das zu behandelnde Kind zu diesem Zweck bis 2022 noch ein 24h-Therapiearmband tragen (versehen mit einem Akku und 20 – 30 Edelstahlkontakten zur Stromimpulsübertragung), übernimmt neu ein kleines, implantiertes Gerät diese Funktionen. Für die behandelten Kinder stellt dies ein grosser Fortschritt dar, da sie sich in den meisten Fällen gar nicht mehr so bewusst sind, dass sie behandelt werden. Sie gewöhnen sich so viel schneller an den Schmerz bei unerwünschtem und das Hochgefühl bei erwünschtem Verhalten. Je früher diese Verhaltenstherapie erfolgte, umso wirksamer war sie.

Selbstverständlich haben wir auch im Jahr 2027 mit der Therapie von Menschen mit einer ADHS noch gewisse Probleme. Trotz Widerstand einzelner, um ihre Umsätze bangenden Pharmaunternehmen, wird die ADHS-Prävalenz dank der ADHS-Pränataldiagnostik und deren Auswirkungen ab der kommenden Generation auf einen kleinen Promille-Bereich zurückgehen. Es wird ein medizinhistorisch bedeutsamer Fortschritt darstellen, wenn es uns dadurch dereinst gelingen wird, die Krankheit ADHS endgültig zu besiegen. Dies rechtfertigt es allemal, von Forschungsbemühungen in Sachen ADHS-Therapie mittelfristig ganz abzusehen. Mit anderen Worten: Das Problem wird sich mittel- bis langfristig von selbst lösen.

Ungelöst ist zurzeit eigentlich nur die Frage, wie die Gesellschaft mit jenen ADHS-Betroffenen umgehen will, welche sich unter Beihilfe verhaltensauffälliger und meistens psychisch kranker Eltern allen therapeutischen Bemühungen in der Kindheit entzogen und welche sich standhaft weigern, sich vor Erreichen des 18. Lebensjahres operativ oder chemisch unterbinden zu lassen. Eine gewisse Erleichterung wird das neue Gesundheitsgesetz bringen, welches 2029 in Kraft tritt. Unter anderem verpflichtet dieses die Eltern nicht nur wie bisher, ihre kranken Kinder behandeln zu lassen, sondern neu und unter Strafandrohung auch dafür, dass diese sich vor dem Eintritt ins Erwachsenenalter unterbinden lassen.

Auch wenn 2027 noch nicht alles zum Besten steht: Die Therapie der ADHS machte Fortschritte,  von denen wir vor zehn Jahren nicht zu träumen wagten.

Hier geht es zu Teil 2.

 

ADHS: Auf dem Weg zur Lifestyle-Diagnose?

Hier habe ich mich vor einer Weile zu den diagnostischen Kriterien der ADHS im neuen DSM-5 geäussert. Ich habe neben einigen positiven Neuerungen auch auf mögliche Probleme aufmerksam gemacht. So stellte ich unter anderem fest, dass die Kriterien der ADHS gegenüber der Vorgängerversion (DSM-IV) insgesamt gesehen ‚offener‘ definiert wurden.

In diesem Zusammenhang möchte ich Folgendes ergänzen: Bei meinen bisherigen Vergleichen DSM-IV und DSM-5 habe ich übersehen, dass in der neuen Fassung das ganz zentrale diagnostische Kriterium „D“ komplett anders definiert wurde.

Vorab aber noch Informationen zu den anderen diagnostischen Kriterien der ADHS:

  • A: Definiert werden in den Bereichen Unaufmerksamkeit (A1) und Hyperaktivität/Impulsivität (A2) achtzehn Kriterien, von denen für eine ADHS-Diagnose je sechs erfüllt sein müssen.
  • B: Betrifft das Alter bei Erstmanifestation.
  • C: Probleme müssen situationsübergreifend auftreten.
  • E: Probleme dürfen nicht durch eine andere Erkrankung besser erklärbar bzw. verursacht sein.

Zunächst zum Kriterium „D“ im ‚alten‘ DSM-IV. Es lautet wie folgt:

„D: Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein.“

Und so wird das das Kriterium „D“ im neuen DSM-5 formuliert:

„D: Es sind deutliche Hinweise dafür vorhanden, dass sich die Symptome störend auf die Qualität des sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren.“

Während die Symptomatik gemäss DSM-IV zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führen musste, um die Diagnose ADHS stellen zu können, reicht es nunmehr aus, dass sich die Symptomatik störend im Alltag auswirkt.

Auch wenn dieser Unterschied auf den ersten Blick unscheinbar oder unwichtig erscheint, muss festgehalten werden, dass das DSM-5 an diesem Punkt eine 180 Grad-Kehrtwende vollzogen hat.

Um das nachvollziehen zu können, muss man wissen, was Fachpersonen unter „klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen“ genau verstehen. Von „klinisch“ wird in medizinischen und psychiatrischen Fachkreisen dann gesprochen, wenn bei einer Patientin oder bei einem Patienten aktuell Symptome und Beschwerden in Erscheinung treten, die einer vermuteten oder gesicherten Krankheit zugeordnet werden können. Klinisch bedeutsam sind Symptome und Beschwerden dann, wenn sie beim betroffenen Individuum mit Leiden (z.B. Schmerz) verbunden sind, wenn sie zu Freiheitsverlust führen (z.B. wenn Kinder im Unterricht wegen Konzentrationsstörungen anhaltend nicht mithalten können oder etwa bei Stellenverlust wegen chronischer Vergesslichkeit) und wenn sie ein hohes Risiko mit sich bringen, dass sich die Symptome, die damit verbundenen Beeinträchtigungen und die Krankheit an sich verschlimmern könnten. Wenn Ärztinnen oder Psychologen vom „klinischen Bild“ sprechen, meinen sie das gesamte, je aktuelle Beschwerdebild einer Patientin oder eines Patienten.

Zusammengefasst: Wenn von „klinisch bedeutsam“ die Rede ist, betrifft dies ernste Anzeichen / Symptome einer Erkrankung.

Im DSM-5 wird dieser klinische Kontext nicht mehr erwähnt. Zur Erfüllung des Kriteriums „D“ reicht es nunmehr aus,  dass sich die Symptome störend auf die Qualität des (…) Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren. Mit dieser neuen Definition wurde die Schwelle zur Erfüllung des Kriteriums „D“ (und damit für die ADHS generell) auf einen Schlag von der Zone der Erkrankung in jene des Alltags herabgestuft. Es reicht nunmehr aus, dass sich eine definierte Anzahl von Konzentrationsproblemen und/oder eine zu hohe Impulsivität im Alltag störend auswirken und die die soziale oder berufliche Anpassung erschweren. Die Symptome müssen also gemäss DSM-5 nicht mehr den Schweregrad einer Erkrankung aufweisen.

Es mag überspitzt klingen. Und ist es vielleicht auch. Aber wenn man gemäss DSM-5 nicht mehr krank sein muss, um eine Diagnose ADHS zu erhalten, wird aus der ADHS bald einmal tatsächlich eine Lifestyle-Diagnose.

Man mag nun einwenden, dass dies doch eine positive Änderung sei. Nun sei es endlich möglich, dass auch Menschen mit leichten Symptomen eine ADHS-Diagnose und eine passende ADHS-Therapie erhalten würden. Dem ist aber nicht so. Wie hier aufgezeigt, können bereits mit dem DSM-IV alle ADHS-Betroffenen erfasst werden (sofern ihre Beschwerden klinisch relevant sind) . Dass immer noch zu wenige Menschen mit einer ADHS erfasst und behandelt werden, liegt nicht an den diagnostischen Kriterien, sondern alleine an der immer noch ungenügenden Versorgungssituation.

Das DSM-5 führt dazu, das mehr Menschen als bisher die Voraussetzungen für die Diagnose ADHS erfüllen. Heikel ist diese ‚Aufweichung‘ der diagnostischen Schwelle für die ADHS-Diagnose deswegen, weil die Anzahl der falsch-positiven Diagnosen weiter zunehmen wird und weil noch mehr Patientinnen und Patienten irrtümlich mit ADHS-Medikamenten behandelt werden dürften. Es handelt sich um einen weiteren Schritt in die falsche Richtung: Immer mehr Lebensbereiche und Befindlichkeiten wegen zugänglich gemacht für psychiatrische Diagnosen und noch mehr Menschen werden so zu guten Kunden von Apotheken.

Ob „klinisch bedeutsam“ oder „störend“ ist nicht doch so wichtig! Sind das nicht akademische Spitzfindigkeiten? Und ist das alles nicht bloss Wortklauberei?

Man muss sich vor Augen halten, dass dem DSM-5 in der Forschung, bei Versicherungen, im klinischen Alltag und auch bei der Rechtssprechung eine hohe Bedeutung zukommt. Ähnlich einem Gesetzestext hat auch im DSM-5 jedes Wort und jede Formulierung Gewicht. Nichts ist einfach nur so nebenbei daher geschrieben. Zudem: Alle grossen ADHS-Studien stützen sich bei der Definition ihrer Ein- und Ausschlusskriterien auf das DSM-5 (wer gehört zu Untersuchungsgruppe der Patienten, wer zu den Gesunden?). Auch für alle neuen ADHS-Tests bilden die diagnostischen Kriterien des DMS-5 der Goldstandard.

„Und was bedeutet das alles für mich als Mutter einer Kindes mit einer (möglichen) ADHS oder für mich als erwachsener ADHS-Betroffener? Heisst das nun, dass die ADHS in Wirklichkeit gar nicht existiert?“

Keine Sorgen. Die ADHS-Problematik ist evident, seit Jahrzehnten bekannt und gut erforscht. Meine obige Kritik betrifft nicht die ADHS als echtes Problem realer Menschen. Sondern den Sachverhalt, dass mit dem neuen DSM-5 die Schwelle für eine ADHS-Diagnose noch tiefer angesetzt wird. Das ist mit möglichen Problemen verbunden. Und nur darum geht es mir bei meinen Ausführungen.

Wer unsicher ist, ob die eigene oder die ADHS-Diagnose seines Kindes korrekt und/oder vollständig ist (etwa bei fortbestehenden Problemen), soll mit dem behandelnden Arzt oder der zuständigen Psychologin Rücksprache halten. Bei Bedarf kann man sich auch eine Zweitmeinung einholen.

 


 

Siehe zu dieser Thematik auch hier: ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?

 

Selbstmanagement-Therapien?

Ich antworte auf den Beitrag von Martin Winkler vom 23.01.2015: ADHS Kompetenzen von Jugendlichen und jungen Erwachsenen.

Es geht in Martins Blogbeitrag um eine Aufzählung von relevanten, anzustrebenden Alltagskompetenzen für erwachsene ADHS-Betroffene (gestützt auf Ausführungen der renommierten amerikanischen ADHS-Spezialistin Patricia O. Quinn).

Wer frühere Blog-Beiträge von mir kennt (z.B. hier, aber auch hier, hier oder hier), kann sich möglicherweise vorstellen, dass es mir beim Lesen dieser für ADHS-Betroffene erstrebenswerten Kompetenzen nicht wirklich wohl war.

Vorweg will ich klarstellen, dass auch ich die Workshops von Tokol e.V. sehr begrüsse. Es geht in diesen Kursen um Kochen lernen und andere sehr praktische Alltagskompetenzen, welche gemeinsam eingeübt werden. Auch kann ich zahlreiche der von Martin aufgezählten, anzustrebenden Kompetenzen vollumfänglich gutheissen!

Meine Kritik gilt vielmehr dem Menschenbild, welches den meisten therapeutischen ADHS-Selbstmanagement-Ansätzen (und auch den meisten ADHS-Coaching-Konzepten) zugrunde liegt. Und ich will zeigen, wieso dieses Modell nicht funktioniert. Ich stütze mich dabei in erster Linie auf eigene und jahrelange Erfahrungen in der Psychotherapie von Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit einer ADHS.

Im Folgenden verwende ich den Begriff „ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ zusammenfassend für jene psychotherapeutischen, psychoedukativen und pädagogischen Konzepte, welche versuchen, auf die ADHS-Patienten dahingehend einzuwirken, dass diese dank erhöhter Selbstbeherrschung gesellschaftlich besser anpassungs- und funktionsfähig werden. Dazu zähle ich auch das ADHS-Coaching.

„ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ beruhen im Kern auf Anforderungen und Zielen, welche neoliberale, also aktuelle „gesellschaftliche“ Anforderungen widerspiegeln. Ja, Selbstmanagement ist ein konstitutiver Bestandteil der modernen neoliberalen Gesellschaft. In unserer neoliberalen Gesellschaft werden immer weitere Lebensbereiche ökonomisiert. Das geht bis ins Private. Wie kann man sich das vorstellen?

Als gesund gelten heute jene Menschen, dies sich gut managen und „im Griff“ haben, welche sich auf dem Arbeits- und Beziehungsmarkt gut verkaufen können, welche fit sind, sich beim Essen zügeln, welche effizient mit den eigenen Ressourcen umgehen, sich klare Ziele setzen, diese gut planen und zielstrebig umsetzen. Gesund ist auch, wer ein gutes Zeitgefühl hat, wer seine Gefühle gut beherrschen (und unterdrücken) und sich an die gegebenen Ausbildungs-, Arbeits- und Wohnverhältnisse anpassen kann. Und gesund sind vor allem diejenigen, welche „gut“ mit Geld umgehen können und möglichst früh und „kompetent“ als Kunden auf dem Markt auftreten (Kreditkarten gibt es übrigens schon für Kinder ab sieben Jahren – früh übt sich …). Kein Wunder auch, dass man heute Kinder bereits zu Schulbeginn nötigt, mit Wochenplänen zu arbeiten.

Diese neoliberal gefärbten Anforderungen an den Umgang mit sich selbst finden 1:1 Eingang in die „ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ (prominent angeführt von R. Barkley, siehe hier). Es geht somit um therapeutisch anzustrebende Kompetenzen, welche sich nicht primär daran orientierten, was den Betroffenen individuell gut tun könnte. Ausgangspunkt dieser „Therapieansätze“ bilden statt dessen gesellschaftlich definierte Formen, welche ein möglichst optimal neoliberal gestricktes, in unsere Leistungsgesellschaft passendes Subjekt definieren. Dieses wird dem ADHS-Betroffenen als sein Ziel verkauft. Diese „Rechnung“ geht vordergründig deshalb besonders gut auf, weil bei der ADHS die Folgen der Störung der Exekutivfunktionen eben genau jene Kompetenzen betreffen, welche ein gesundes, durchökonomisiertes  Subjekt eigentlich aufweisen müsste. Ja, ADHS-Defizite und das heutige Ideal-Subjekt stehen sich diametral gegenüber. Dies erklärt nebenbei gesagt auch teilweise, wieso in den letzten Jahren Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS mehr auffallen als noch vor 20 oder 30 Jahren.

Historisches Rückgrat der Selbstmanagement-Ideologie bildet die „Protestantische Ethik„, in welcher schon vor Beginn der Entwicklung der kapitalistischen Gesellschaft die Anforderungen definiert wurden, was gesellschaftlich nützlich (und somit „gesund“) ist und was weniger. Das daraus resultierende Menschenbild und die dazugehörigen Werte passten ideologisch bestens zur sich entwickelnden Industrialisierung und zum „kapitalistischen Geist“. Es ging schon damals um Fleiss, Tüchtigkeit, Pünktlichkeit und Selbstbeherrschung (Askese).

Die in allen mir bekannten ADHS-Selbstmanagement-Therapien verpackten neoliberalen Ansprüche an den Menschen – schön umformuliert in einen therapeutischem Diskurs –  setzen das fort, worunter viele ADHS-Betroffene schon seit Kindheit leiden. Dabei sind ADHS-Betroffene – bedingt vor allem durch ihre syndromtypische Impulskontrollschwäche – im Vergleich zu Neuronormalen ganz grundlegend viel schlechter in der Lage, sich an diese gesellschaftliche Anforderungen und Normen anzupassen. Nicht unbedingt, weil sie es nicht wollen, sondern vor allem, weil sie es nicht können. Das gilt auch für eine erwartete Anpassung, welche die ADHS-Selbstmanagement-Therapien von ihnen erwarten. ADHS-Selbstmanagement-Therapien bleiben daher vielen ADHS-Betroffenen bis tief in ihre Seele hinein fremd und äusserlich.

Folge ist, dass viele im Kern harmoniebedürftige und kooperative ADHS-Betroffene auf die im Rahmen von ADHS-SelbstmanagementTherapien erfolgten Interventionen mit Irritationen, zunehmenden Schuldgefühlen und Widerständen reagieren. Viele merken, dass etwas für sie nicht stimmt, können es sich aber oftmals nicht leisten, aus der Therapie auszusteigen und als Therapieabbrecher zu fungieren. Viel zu oft schon haben sie erlebt, wegen ihrer Art und ihren Problemen ins Offside und damit kalt gestellt zu werden. Einmal mehr versuchen sie in der Therapie dann, sich mit diesem Dilemma irgendwie zu arrangieren und versuchen, sich mehr schlecht als recht durch die für sie fremden Therapien zu schlängeln. Lernen mussten viele ADHS-Betroffene das Sich-Durchschlängeln ja jahrelang.

ADHS-Selbstmanagement-Therapien und die von ihnen verkörperten Zielsetzungen entsprechen einfach nicht der Welt vieler ADHS-Betroffener. Viele erleben sie als therapeutisch übertünchte Fortsetzung aller seit Kindheit erfahrenen Anforderungen der Eltern, der Grosseltern, der Lehrpersonen, der Vorgesetzten usw., doch nicht wieder so dumm zu tun und doch endlich, endlich einmal zu funktionieren.

Bei Gefängnisinsassen ohne ADHS mag es vielleicht Sinn machen, dass diese sich im Rahmen ihrer Resozialisation Selbstmanagement-Therapien unterziehen. Selbstmanagement-Therapien bei ADHS-Betroffen hingegen sind meistens ungeeignet, da sie die Selbstentfremdung und Irritation der Betroffenen verstärken können. Ja, ich halte die Anwendung von ADHS-Selbstmanagement-Therapien bisweilen sogar für einen therapeutischen Kunstfehler. Folgen sind oftmals zunehmende innere Konflikte und als „Lösungsversuche“ zum Beispiel die Bildung depressiver Symptome oder eine Zunahme von Suchtmitteln.

Unter der „Tyrannei des Solls“, welche ADHS-Betroffene seit Kindheit auf verschiedenen Ebenen erlebten, sind viele mir bekannte ADHS-Betroffene zerbrochen. Wenn dann eine ADHS-Selbstmanagement-Therapie – womöglich nach einem in deutscher Exaktheit aufgebautem Therapiemanual – erfolgt und dabei das Ziel verfolgt wird, dass die Patienten die gesellschaftlichen Anforderungen endlich verinnerlichen, dies aber, weil ichfremd und syndrombedingt nicht funktionieren kann, ja – was bleibt dann? Versagens- und Schuldgefühle, Gefühle des Unverstandenseins und der Ohnmacht (und mit Glück auch Wut). In mir bekannten Berichten heisst es dann zum Beispiel: „Die therapeutischen Möglichkeiten wurden erfolglos ausgeschöpft.“ Oder: „Der Patient konnte sich auf die Therapie nicht einlassen.“ Oder: „Der Patient erwies sich als therapieresistent“.

Auch ADHS-Betroffene ohne Hyperaktivität und mit nur nach innen gerichteter Impulsivität haben kein Vertrauen in sich. Um im Unterricht einigermassen konzentriert zu bleiben, mussten sich viele zusammenreisen, zusammenreissen und nochmals zusammenreisen. Und nun sollen sie sich einer Therapie unterziehen, welche – und darauf laufen alle mir bekannten ADHS-Selbstmanagement-Therapien und ADHS-Coaching hinaus – genau dieses wieder von ihnen verlangt.

Das „Endlich Funktionieren-müssen“, aber auch das „Zusammenreissen“ und „Das Sich-Mühe-geben“ sind aufgrund jahrelanger syndrombedingter Misserfolgserfahrungen und Kränkungen emotional sehr negativ belegt. Es hat sich bei vielen ADHS-Betroffenen in der Seele eingegraben und funktioniert wie ein bedingter Reflex. Kein Wunder also, dass viele ADHS-Patienten den ihnen offerierten ADHS-Selbstmanagement-Therapien mehr als nur ambivalent gegenüberstehen.

Wenn keine ADHS-Selbstmanagement-Therapien – was dann?

Erfolgreiche ADHS-Therapien beruhen meiner Erfahrung nach im Kern auf Interventionen, welche die Betroffenen unterstützen, das Vertrauen in die eigene Spontaneität wiederzugewinnen.

Seit Kindheit erleben Menschen mit einer ADHS ihre Spontaneität – da syndrombedingt vermischt mit der ADHS-Impulsivität – als bedrohlich oder zumindest als ambivalent, da sie syndrombedingt dauernd über’s Ziel hinausgeschossen sind, was dann von den Eltern und Lehrpersonen sanktioniert oder im Klartext bestraft wurde. Ich werde wohl nie vergessen, wie Reto,  einer meiner Mitschüler, bei welchem wahrscheinlich eine ADHS vorlag,  in der 3. oder 4. Grundschulklasse von unserem Lehrer vor versammelter Klasse unkontrolliert verprügelt wurde. Anlass war einmal mehr, dass der Junge im Unterricht (zu) spontan sagte, was er gerade dachte oder dauernd kicherte (ich weiss es nicht mehr ganz genau).

Mit Vertrauen in die eigene Spontaneität aufbauen meine ich natürlich nicht, dass ADHS-Betroffene therapeutisch zu Egozentriker geformt werden sollen. Es geht vielmehr um Handlungsfähigkeit, welche sich halt nicht nur durch Anpassungsfähigkeit und „Funktionieren“ auszeichnet, sondern auch durch die Kompetenz, „Nein“ zu sagen und Widerstand zu leisten, durch Flexibilität und Kreativität, durch das  machen, was man wirklich will, oder einfach auch durch die Fähigkeit, eine Weile einmal gar nichts zu machen. Eine therapeutisch geförderte Handlungsfähigkeit heisst auch bei ADHS-Betroffenen, dass diese durch die Behandlung befähigt werden sollen, ihre eigenen Wege zu gehen. Und diese müssen nicht zwingend in Richtung neoliberales Idealsubjekt weisen.

Die besten Behandlungserfolge in der Therapie von erwachsenen ADHS-Patienten hatte ich dann, wenn die Betroffenen in der Behandlung es beispielsweise lernten, ohne Schuldgefühle verspätet zur Konsultation zu erscheinen. Oder wenn sie es im Verlauf der Therapie auszuhalten lernten, nichts zu tun. Oder wenn sie es schafften,  zu trödeln und trotzdem ohne Selbsthass bei sich zu bleiben und ihre Selbstachtung wahren konnten. Es kamen dabei unter anderem auch verhaltenstherapeutische Interventionen (auch in vivo Expositionenkognitives Umstrukturieren) zum Einsatz. Diese kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden erwiesen sich  – im Kombination mit einer gut eingestellten medikamentösen Basistherapie – als hochwirksam.

„Ich darf ausrasten!“, „Ich darf verschlafen!“, „Ich darf dazwischenreden!“ oder „Ich darf Nägel kauen!“: Diese und noch viel mehr „positive“ Affirmationen bilden meines Erachtens wichtige Mosaiksteine einer erfolgreichen ADHS-Therapie. Dieser Ansatz – ich nenne ihn fortan Spontaneitätstherapie bei ADHS – bewährte sich auch bei emotionalen Überreaktionen, unter welchen viele ADHS-Betroffene infolge ihrer Impulsivität leiden. Eine medikamentöse und wirksame ADHS-Basistherapie vorausgesetzt, kann das Bejahen und das Trainieren von starken Affekten dazu führen, dass automatisierte Schuldgefühle, welche diese Affekte immer begleiteten, langsam abgebaut werden. ADHS-Patienten lernen also, sauer zu sein und zu schimpfen, ohne dass sie sich und ihre starken Gefühle sofort wieder abwürgen. Folge ist, dass diese starken und nicht „abgewürgten“ Affekte sich Anderen gegenüber grossmehrheitlich als nicht mehr so verletzend (oder als gar nicht mehr verletzend) erwiesen. Die Gefahr also, dass die Spontaneitätstherapie dazu führt, dass alles nur noch schlimmer wird, ist weder praktisch noch theoretisch gegeben. Das gilt beispielswiese auch für die Pünktlichkeit:  Wenn ADHS-Patienten, welche medikamentös gut eingestellt sind, üben, sich ohne Schuldgefühle zu verspäten, kommt es im Alltag viel weniger oft vor, als früher.

Um nicht missverstanden zu werden: Auch ich finde es für die von einer ADHS Betroffenen sehr sinnvoll, wenn sie lernen, den Wäscheberg nicht allzu hoch werden zu lassen, ihr Zimmer bewohnbar halten und nach Möglichkeit mit ihrem Geld vernünftig umzugehen. Und „Protestantische Ethik“ und kapitalistischer Geist hin oder her: Tüchtigkeit, Zuverlässigkeit, ein gesundes Zeitgefühl und Effizienz sind auch für mich erstrebenswerte Verhaltensweisen. Ohne mehr oder weniger intakte Exekutivfunktionen kann man die Welt nicht verändern. Wie sagte M. Gorbatschow es so treffend: „Wer zu spät kommt, den bestraft das Leben.“
Auch Erledigen von Hausaufgaben und das Vorbereiten auf Prüfungen stellen wichtige Kompetenzen dar. Ohne diese kann heute niemand seinen Weg im Leben gehen.

Nur heisst das alles aber nicht, dass diese Fernziele in einer Therapie 1:1 operativ angesteuert werden sollen. Zumal dieser Ansatz bei ADHS-Patienten oftmals eh nicht wirkt.  Wiederholt schon stellte ich fest, dass sich bei Ansprechen auf eine ADHS-Therapie auch die Exekutivfunktionen verbesserten. Und war „automatisch“. Und ohne Zeitmanagement-Übungen.  Man muss sich auch immer vor Augen halten, dass nicht für alle, aber doch für viele ADHS-Betroffene das Problem nicht darin besteht, dass sie etwas nicht können (oder nicht wollen) oder nicht wüssten, wie sie etwas anpacken sollen. Das eigentliche Problem liegt vielmehr darin, dass sie in stimulationsarmen Situationen einen ADHS-typischen „Initial-Stupor“ zeigen, also blockiert sind, den Start-Knopf zu drücken.

Übrigens: Bis heute (Stand Januar 2015) liegen meines Wissens keine evidenzbasierten Studien vor, welche die Wirksamkeit psychoedukativer ADHS-Therapie-Konzepte belegen (zu welchen auch die ADHS-Selbstmanagement-Therapien zählen). Mich wundert es nicht. Dafür gibt es immer mehr selbsternannte ADHS-Coaches, welche auf Anmeldung von neuen ADHS-Patienten warten.

Eingebettet in eine wohlwollende und „ganzheitlich“ ausgerichtete multimodale ADHS-Therapie und gestützt auf eine tragende Beziehung zu einer erfahrenen Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, können psychoedukative ADHS-Fördermassnahmen oder ein qualifiziertes Coaching durchaus Sinn machen. Diese Massnahmen können genau so wie ein „ADHS-Coaching“ aber in keinem Fall eine Psychotherapie, basierend auf der therapeutischen Beziehung und dem Einsatz überprüfter Psychotherapiemethoden, ersetzen.

Was sich in der Therapie bei ADHS sonst noch alles bewährte, haben wir hier zusammengetragen.

Der TOKOLive Jugendfreizeit 2015 wünsche ich viel Erfolg!

 


Zu Teil II

Antwort auf Meinrad Ryffels Stellungnahme

Meinrad Ryffel erhielt von uns im Rahmen eines Gastbeitrags hier die Gelegenheit, eine Replik  zu meinem Beitrag: „ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?“ zu verfassen. Dafür zuerst einmal besten Dank!

Zum diesem Gastbeitrag nehme ich wie folgt Stellung:

Thema Interessenskonflikte / Rolle der Pharmaindustrie

„Es ist nun wirklich nicht so, wie die Zeilen von Piero Rossi suggerieren, dass einige Experten mit Hilfe und Unterstützung der Pharmafirmen die neuen Kriterien entwickelt haben, um durch eine Ausweitung der Diagnosekriterien den Absatz der Medikamente zu erhöhen!“

Ich habe weder geschrieben noch angedeutet, dass der Zweck der vereinfachten ADHS-Kriterien darin liege, dass die Pharmaindustrie zu mehr Umsatz und Gewinnen kommt. Es sei nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen, schrieb ich. Und: „Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen“. Ich unterstellte der Pharmaindustrie somit nicht, dass sie die Anpassungen im DSM-5 zum Zweck der Profitmaximierung gefördert hat (darf aber davon ausgehen, dass sie wahrscheinlich davon profitieren wird).

Dass Pharmaunternehmen und die Ärzteschaft bei der Entwicklung neuer Medikamente zusammenarbeiten müssen, ist selbstverständlich. Das wird von mir auch an keiner Stelle infrage gestellt. Auch nicht, dass die Beteiligten daran verdienen wollen (Psychologen gehören meistens nicht zum Kreis derjenigen, welche – etwa durch Beteiligung an klinischen Studien – durch die Pharmaindustrie finanziell entschädigt werden). Darum geht es mir auch nicht. Sondern um den Umgang mit den immer vorliegenden Interessenskonflikten.

Evident ist einfach nun mal, dass Begünstigungen durch die Pharmaindustrie die Entscheidungen der Ärzte beeinflussen (das ist meines Wissens auch in wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen worden). Auch wenn man das nicht wahrhaben will und ausblendet. Das Thema ist zudem auch alles andere als neu. Siehe zum Beispiel  hier und hier. Und es wurde und wird auch in populärwissenschaftlichen Medien diskutiert (zum Beispiel hier oder hier). Für eine Begründung, worin genau die Probleme von Interessenskonflikten und finanziellen Verflechtungen der Pharmaindustrie mit Fachverbänden und Selbsthilfeorganisationen liegen, ist hier nicht der Platz.

Meinrad Ryffels Stellungnahme zufolge liegen Interessenskonflikte zwischen der Pharmaindustrie und den Ärzten in der „menschlichen Natur“. Damit sind sie legitimiert und unantastbar. Und das Problem benennen, heisst für Meinrad Ryffel, es „hochzuspielen“. Bezeichnend dafür scheint mir, dass er weder in eigenen Publikationen, noch auf seiner Website Angaben zu möglichen Interessenskonflikten macht. Und dies, obwohl Fachverbände und Ethikkommissionen das schon lange empfehlen. Das gilt unter anderem auch für die von Meinrad Ryffel gegründete und langjährig präsidierte „Schweizerische Fachgesellschaft ADHS“ (www.sfg-adhs.ch). Interessenskonflikte sind für ihn und viele andere schlicht kein Thema. Und wer es wagt, an diesem Tabu zu kratzen, dem wird vorgehalten, einen „… überspitzten und kontraproduktiven Groll gegenüber den Pharmafirmen“ zu hegen.

Warum nur tut sich ein hoch verdienter Arzt wie Meinrad Ryffel, der sich beruflich während Jahrzehnten hochqualifiziert und mit Herz und Blut der Behandlung von ADHS-Betroffenen und der Weiterbildung von ärztlichen und psychologischen Kolleginnen und Kollegen widmete, so schwer mit diesem Thema? Wir leben doch nun einmal im Zeitalter der Transparency: Immer mehr Konsumentinnen und Konsumenten von diagnostischen und therapeutischen Dienstleistungen erwarten heute Transparenz. Und es ist schliesslich auch kein Verbrechen, sich von der Pharmaindustrie die Teilnahme an klinischen Versuchen oder das Mitwirken an Kongressen entschädigen zu lassen. Mündige Konsumentinnen und Konsumenten von medizinischen Dienstleistungen erwarten heute diesbezüglich mehr Offenheit. Sie wollen zunehmend selbst entscheiden können, wo sie sich welche therapeutischen Dienstleistungen „einkaufen“. Und dazu gehören Informationen zu den verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten, den damit verbundenen Risiken und halt eben auch bezüglich möglichen Interessenskonflikten (sowie deren mögliche Auswirkungen auf die Entscheidungen und Ratschläge von Ärztinnen und Ärzten, aber auch von Psychologen und Psychologinnen). Ein Nichtbeachten oder Ausblenden dieses Themas kann das Misstrauen mündiger Patienten (bzw. bei Kindern deren Eltern) verstärken kann. Speziell dann, wenn es bei Kindern um eine Therapie mit Psychopharmaka geht, sind viele Eltern sowieso verunsichert. Und für fundamentalistisch ausgerichtete, psychiatriekritische Gruppierungen ist ein stiefmütterlicher Umgang mit diesem Thema eh ein „gefundenes Fressen“. Demgegenüber kann ein Offenlegen von Interessenskonflikten eine wichtige vertrauensbildende Massnahme darstellen.

Diagnostische Kriterien der ADHS nach DSM-5

„Gerade in unserem speziellen Fachgebiet der ADHS sind die DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung  … Nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern auch für viele weitere Erkrankungen (wo ist z.B. die Grenze beim Bluthochdruck, Diabetes oder Gross- resp. Kleinwuchs?) sind die diagnostisch zu verwendenden Kriterien dimensional und nicht kategorial zu sehen …“

Hallo? Das DSM beruht doch prinzipiell auf einem statistischen und kategorialen und eben nicht auf einem dimensionalem Gerüst (DSM = Diagnostisches und statistisches Manual). Spätestens seit dem DSM-III geht es in diesen Diagnosesystemen primär nicht um eine phänomenologische, sondern um eine operationale Zuordnung. Auch DSM-5 ist somit im Kern ein „Ja/Nein-System“. Entweder es „ist“ gemäss dem vorgegebenen Algorithmus ADHS. Oder eben nicht. Das Vorliegen oder Fehlen eines einzigen Merkmals kann für die Diagnose entscheidend sein. Damit erschweren es DSM und ICD, Antworten auf die von Meinrad Ryffel zurecht aufgeworfene und wichtige Frage: „Wo ist die Grenze? Was ist normal und was nicht?“ zu finden. Statistische Klassifikationssysteme sind meines Erachtens für die Diagnosefindung in der Psychiatrie prinzipiell ungeeignet.

„Es ist die „diagnostische, resp. ärztliche Kunst“ im grossen Graubereich zwischen sicher „normal“ und sicher „pathologisch“ die richtige Entscheidung zu treffen ….“

Einverstanden.

„… und dazu sollen uns die DSM-Kriterien einen Dienst erweisen, vor allem auch deshalb, damit wir weltweit einigermassen vom Gleichen sprechen können.“

Dass dies eben nicht funktionieren kann, merkt man alleine schon daran, dass Meinrad Ryffel und ich, die wir seit vielen Jahren täglich mit ADHS-Betroffenen zu tun haben, bezüglich der DSM-ADHS-Kriterien derart unterschiedliche Einschätzungen haben und damit eben nicht „vom Gleichen sprechen“. Ginge es hingegen um die konkrete Beurteilung eines Kindes mit Verdacht auf eine ADHS, läge die Übereinstimmung zwischen Meinrad Ryffel und mir mit grosser Wahrscheinlichkeit auf einem sehr hohen Level  – und das alles notabene ohne DSM und ICD (wir hatten früher des Öfteren gemeinsame Patienten).

Hauptinteresse an „Ja/Nein-Systemen“ besteht in der Forschung: Um Medikamente und andere Behandlungsformen auf ihre Wirksamkeit zu prüfen, braucht man eindeutige Ein- und Ausschlusskriterien. Also: Wer gehört in die Patientengruppe und wer in die Kontrollgruppe (also zu den Gesunden)? Des Weiteren beruhen die Entscheidungen aller Versicherungen auf einem statistischen und kategorialen „Ja/Nein-System“ (daran ändert sich prinzipiell auch dann nichts, wenn die Störungsmerkmale im neuen DSM-5 für eine differenzierte Diagnose in Dimensionen eingeteilt werden sollen).

Für eine Diagnostik in der klinischen Praxis viel relevanter sind die Symptom- und die Syndromebenen: Nur diese ermöglichen eine patientennahe und „dimensionale“ Erfassung der Probleme eines Patienten. Da gehe ich mit Meinrad Ryffel eins. Wir behandeln Menschen und keine Diagnosen.
Wenn Meinrad Ryffel schreibt, dass „… DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung sind“, ist das zwar nicht falsch, aber halt auch nicht richtig: Nicht falsch, weil ADHS-Betroffene dadurch Zugang zu Versicherungsleistungen erhalten und teilweise von den
Forschungsresultaten profitieren können. Und nicht richtig, weil im klinischen Alltag, also im direkten diagnostischen und therapeutischen Umgang mit ADHS-Betroffenen, die DSM-Kriterien weitgehend nutzlos sind. Da spielen primär Symptome, Syndrome und die Krankengeschichte des Betroffenen – eben der Mensch –  eine Rolle und keine Einzelmerkmale und abgehobenen „Ja/Nein-Systeme“.

Meinrad Ryffel schreibt weiter:

„Die Reduktion auf fünf Symptome bei Erwachsenen ist durch die klinische Realität mehr als zu begrüssen, viele Experten hätten ja gerne für Erwachsene z.T. ganz andere Symptome und Kriterien einführen wollen … Diese Reduktion hat in Bezug auf die Differentialdiagnose m.E. keine Bedeutung. Wenn damit mehr erwachsene Betroffene diagnostiziert werden, ist das kein Nachteil, vor allem zu einer Zeit, wo die grosse Mehrheit der betroffenen Erwachsenen ja weiterhin nicht diagnostiziert wird.“

Dazu Folgendes:

  1. Das statistische und diagnostische Klassifikationssystem kann dem klinischen Alltag nicht gerecht werden, weil das – wie oben ausgeführt – gar nicht seinem Zweck entspricht. Daran ändert sich auch nichts, wenn „Lockerungen“ vorgenommen werden. Es wird dadurch nicht geeigneter.
  2. Die Tatsache, dass bis heute sehr viele erwachsene ADHS-Betroffene nicht diagnostiziert und behandelt werden, steht in absolut keinem Zusammenhang mit der Anzahl der für ADHS-Diagnose erforderlichen Kriterien. Entscheidend dafür sind einzig die aktuelle Versorgungspraxis (also fehlende ADHS-Spezialisten, monatelange Wartezeiten, Versicherungsprobleme usw.) und deren gesundheitspolitischer Background.
  3. Auch in der Schweiz wird ein Grossteil der Stimulanzien von Kinder- oder Hausärzten verschrieben. Diese haben oftmals nicht die Zeit und zum Teil auch nicht einen ausreichenden entwicklungspsychologischen, psychopathologischen und neuropsychologischen Wissenshintergrund, um eine sorgfältige Diagnostik durchführen zu können. Es sind nicht alle Ärztinnen und Ärzte, welche Stimulanzien rezeptieren, hinsichtlich ADHS so erfahren wie der Spezialist Meinrad Ryffel. Die mit DSM-5 eingeführte Lockerung und Reduktion der erforderlichen Diagnostischen Kriterien auf fünf Merkmale ist und bleibt meines Erachtens somit problematisch.
  4. Dass die Reduktion der ADHS-Kriterien in Bezug auf die Differentialdiagnose keine Bedeutung haben soll, irritiert. Gerade der Differenzialdiagnostik und der Beurteilung von Komorbiditäten kommen bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf eine ADHS eine zentrale Rolle zu. Mir sind viele erwachsene Patienten bekannt, welche ich im Rahmen einer Zweitmeinung untersuchen musste und bei denen ich feststellen konnte, dass die Ursachen ihrer Impulsivität, ihrer Desorganisation und den Konzentrationsschwächen eben nicht in einer ADHS lagen. Unter dies notabene unter Zugrundelegung der „alten“ DSM-IV-Kriterien. Seit Jahren weise ich in Publikationen und bei Fortbildungsveranstaltungen auch anhand von Fallbeispielen auf, wie leicht man vor allem bei einer Beurteilung eines erwachsenen Patienten mit Verdacht auf ADHS zu einer Fehldiagnose kommen kann und/oder Komorbiditäten übersieht und wie wichtig bei der Differenzialdiagnostik der Einbezug der Neuropsychologie ist. Mit anderen Worten: Eine Reduktion der ADHS-Kriterien kann in Einzelfällen persönlich und/oder versicherungstechnisch hilfreich sein. Sie wird aber gleichzeitig zu noch mehr Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen mit Stimulanzien führen, als dies bereits jetzt schon der Fall ist.

Meinrad Ryffel schreibt zu meiner Äusserung: „Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS …“ Folgendes:

„Die von Piero Rossi kritisierte Ergänzung in seinem zitierten Beispiel kann ich nicht verstehen, dies erinnert mich an Gymnasiallehrer, die mir erklären eine ADHS im Gymnasium gebe es nicht. Wenn ich die vielen erwachsenen ADHS-Patienten meiner Frau (Dr. med. Doris Ryffel) ansehe (unter ihnen u.a. viele Lehrer, Ärzte, Psychiater und auch Psychologen!), deren Lebensweg trotz akademischem Erfolg in vieler Hinsicht überaus beschwerlich war, entspricht die Argumentation von Herrn Rossi einfach nicht dem klinischen Alltag (vgl. dazu auch die vielen Arbeiten z.B. von Brown bzgl „High-IQ and ADHD“). Wenn von Piero Rossi solche Diagnosen jedoch angezweifelt werden, verkennt er dabei die durch Diagnose und Therapie deutlich erzielte Lebensverbesserung der betroffenen und „falsch“ diagnostizierten Patienten …

Da gehen unsere Ansichten offenbar diametral auseinander: 

  1. Ich schliesse nicht aus, dass eine Behandlung mit Psychotherapie und Stimulanzien so manchem unter Druck stehenden Gymnasiasten und psychisch leidendem Akademiker wohl tut und zu einer psychischen Entlastung führt. Beim Grossteil dieser Patienten wird aber keine ADHS, sondern eine andere Problematik vorliegen. Man muss sich dabei immer vor Augen halten, dass Psychotherapie und auch Stimulanzien nicht nur bei Vorliegen einer ADHS wirksam sind. Sondern zum Beispiel auch bei depressiven Störungen. Ein positives Ansprechen auf eine ADHS-Therapie heisst also nicht automatisch, dass die betroffene Person an einer ADHS leidet.
  2. Auch ich kenne einige Akademiker/-innen, bei welchen zweifellos eine ADHS vorliegt. Aber das ist die grosse Ausnahme. Es handelt sich in allen Fällen um sehr intelligente Menschen (und mehrheitlich um Frauen), welche mit immenser Anstrengung, mit Glück und viel externem Support den Anforderungen eines Gymnasiums oder eines Hochschulstudiums gewachsen waren.
  3. Die Symptome einer ADHS, so wie sie heute verstanden werden (und im DSM übrigens auch so definiert sind), behindern die Betroffenen von Kindheit an in mehreren Lebensbereichen in einem ausgeprägt starken und klinisch relevantem Ausmass, sowie anhaltend (also nicht nur phasenweise) an der Entfaltung ihrer Persönlichkeit und ihres intellektuellen Potentials.
    Ich habe hunderte Kinder mit einer ADHS untersucht und behandelt und konnte und kann dabei immer wieder beobachten, wie stark und unentwegt sie doch schulisch durch ihre ADHS-Symptome ausgebremst wurden und werden. Nur die Allerwenigsten schafften trotz guter bis sehr guter Intelligenz die Hürden für eine höhere Schullaufbahn. Und dies, obwohl meine Patientinnen und Patienten – bedingt durch meine Tätigkeit in der Privatpraxis – grossmehrheitlich aus dem Bildungsbürgertum stammen und normalerweise wenig bis keine ernsten psychosozialen Belastungsfaktoren vorliegen, welche die Entwicklung des Kindes und dessen schulische Anpassung zusätzlich behindern könnten. Und: Selbst ADHS-betroffene Kinder, welche fachgerecht behandelt werden, haben es heute schwer, den Anforderungen höherer Schulen gewachsen zu sein.
    Gestützt auf meine Erfahrungen bleibe ich somit dabei: Wer den Anforderungen einer akademischen Ausbildung gewachsen ist, bei dem können sehr wohl ADHS-ähnliche Symptome wie Konzentrationsschwächen, Organisationsprobleme oder eine zu hohe Impulsivität vorliegen. Die Ursache dieser Schwierigkeiten liegen in den meisten Fällen nicht in einer ADHS.Oder wir müssten bezüglich der Frage, was eine ADHS denn eigentlich ist, wieder ganz von vorne beginnen (was vielleicht so schlecht gar nicht wäre).Und nochmals: Dass diese Erwachsenen mit ADHS-ähnlichen Problemen von einer Therapie mit Stimulanzien und Psychotherapie profitieren können, ist natürlich sehr positiv. Es geht mir mitnichten darum, die Verbesserungen in Befinden und Lebensqualität dieser Patienten infrage zu stellen. Und ich wiederhole: Ja, auch bei erwachsenen Akademikern und andere Menschen mit einer höheren Ausbildung kann in seltenen Fällen eine ADHS vorliegen.  

Meinrad Ryffel schreibt weiter:

„Viele andere Fachleute sind hier der gegenteiligen Ansicht, es gibt auch solche die ASS (Autismus-Spektrum-Störung; Anm. PR) und ADHS als Extreme der gleichen Störung betrachten…“

„ASS und ADHS als Extreme der gleichen Störung …“: Wer regelmässig mit Kindern mit einer ADHS und auch mit Kindern mit Störungen aus dem autistischen Spektrum zu tun hat, weiss, dass dies so klar eben nicht ist. Sicherlich: Es gibt Kinder mit einer ADHS, welche Auffälligkeiten in der sozialen Wahrnehmung haben und nicht über altersentsprechende soziale Kompetenzen verfügen. Und es gibt auch Kinder mit einer ASS, welche Mühe haben, sich zu konzentrieren und zu organisieren und teilweise sogar von einer Therapie mit Stimulanzien profitieren können. Daraus aber abzuleiten, es handle sich um „Extreme der gleichen Störung“, entbehrt meines Wissens jeglicher theoretischer und (meiner Erfahrung nach) auch jeglicher klinischer Evidenz. Zu unterschiedlich erlebte ich bisher Kinder mit einer ADHS und Kinder, die von einer ASS betroffen sind. Die Unvereinbarkeit dieser Störungsbilder zeigt alleine der Augenschein. Gerne weise ich an dieser Stelle noch einmal hin auf meinen Artikel ADHS oder Asperger-Syndrom.

Meine Vermutung geht eher dahin, dass es sich bei Kindern mit ADHS-ähnlichen Problemen und gleichzeitig vorliegenden leichten autistischen Auffälligkeiten um ein eigenständiges, bisher noch nicht klar definiertes Störungsbild handeln könnte.

„Es wäre deshalb so wichtig, wenn sich Piero Rossi vermehrt in den entsprechenden Fachkreisen, d.h. an Tagungen und Konferenzen bemerkbar machen und mitdiskutieren würde.“

Wenn das so einfach wäre! Im Gegensatz zu Medizinern (und damit auch Psychiatern) haben Psychologen, sofern sie nicht in einer Klinik, in einem grösseren Ambulatorium, unter Leitung von Ärzten oder in einer Universität arbeiten, zu vielen Fachtagungen und Konferenzen kaum Zugang. Viele dieser Kongresse werden von der Pharmaindustrie finanziert oder mitfinanziert. Informationen über und Einladungen für eine Teilnahme an diesen Fortbildungen und Fachkonferenzen erfolgt durch die Pharmaindustrie bzw. durch Tagungsorganisatoren, welche im Auftrag dieser Pharmaunternehmungen arbeiten. Als selbständiger Psychologe hat man – und ich spreche aus Erfahrung – kaum Chancen, in den „Verteiler“ der entsprechenden Informationen hineinzukommen (im Nachhinein gesehen bin ich froh darum, denn es trug bei, meine Unabhängigkeit zu wahren).
Da wir Psychologen keine Medikamente verordnen, ist es auch naheliegend, dass wir für die Pharmaunternehmungen nicht von grossem Nutzen sind und daher auch keine Einladungen als Teilnehmer oder Referenten zu den entsprechenden (und für die Teilnehmer meistens kostenlosen) Fachveranstaltungen erhalten. Bei unabhängigen ADHS-Tagungen, deren Finanzierung transparent war, habe ich mich im Rahmen meiner Möglichkeiten jahrelang aktiv engagiert. Mir ist die direkte Arbeit mit meinen Patientinnen und Patienten wichtiger als jedes Dozieren oder akademische Publizieren (was meines Wissens übrigens auch für Meinrad Ryffel gilt).

Schlusswort
Manch ein/e Leser-/in mag durch diesen Disput irritiert sein. Aber keine Sorge. Meinungsverschiedenheiten unter Fachkollegen sind normal. Vor allem dann, man sich im Kern  – also wenn es um Menschen geht – ja einig ist. Und wenn sie durch Personen ausgetragen werden, die sich persönlich kennen und sich seit Jahren in ihrer Praxis 1:1 mit ADHS-Betroffenen auseinandersetzen. Diskussionen dieser Art können dazu beitragen, die eigenen Positionen zu überdenken und zu relativieren. Und das kommt schlussendlich den Patientinnen und Patienten zugute.

Ich danke Meinrad Ryffel noch einmal für seinen Beitrag und lade ihn ein, uns auch in Zukunft kritische Gastbeiträge einzureichen.

ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?

Das DSM-5 ist die fünfte und damit neuste Auflage des von der American Psychiatric Association (APA) herausgegebenen Klassifikationssystems „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“.

Seit 1952 wird der Inhalt des DSM – teils gestützt durch Feldforschungen, vorwiegend basierend aber auf Expertenmeinungen – alle paar Jahre neu festgelegt, um psychiatrische Diagnosen international verbindlicher zu gestalten. Das DSM umfasst auch eine Definition der diagnostischen Kriterien für die ADHS.

Zweck der DSM war und ist es, diagnostische Kriterien für die Festlegung von Ein- und Ausschlusskriterien für die Forschung sowie für Versicherungen zur Verfügung zu haben. Das DSM ermöglicht daher nur kategoriale, also rein theoretische „Entweder-oder-Diagnosen“.
Im klinischen Alltag spielen Diagnosen nach DSM keine grosse Rolle: Da werden Menschen behandelt und keine abstrakten Diagnosen. Und weil psychische Probleme schliesslich alles andere als statisch sind und einen fliessenden Ausprägungsrad aufweisen, also dimensionaler Art sind (und sich nicht mit einer „Entweder-oder-Logik“ erfassen und behandeln lassen).

Auch bezüglich der ADHS enthält die DSM-5 gegenüber der Vorgängerversion von 1994 Änderungen, auf die ich im Folgenden kurz eingehen will. Vorausschicken will ich, dass die Kernzüge der Definition der ADHS-Diagnose jener der Vorgängervision entsprechen: Die ADHS wird auch in der DSM 5 definiert durch eine überdauernde und situationsübergreifend auftretende Symptomatik von Aufmerksamkeitsstörungen und / oder Hyperaktivität / Impulsivität, welche dem Alter, dem Entwicklungsstand und der Intelligenz der oder des Betroffenen nicht angemessen ist und zudem (für eine ADHS-Diagnose zwingend) in verschiedenen Lebensbereichen zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führt.

Neu bzw. geändert wurde in der DSM-5 Folgendes:

  1. Bisher war die ADHS zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens in einer gemeinsamen Kategorie. Neu zählt sie zu den „Neurodevelopmental Disorders“.
    Kommentar: Das ist sicher sehr sinnvoll, denn in dieser Kategorie sind auch beispielweise der Autismus oder die Lese-/Rechtschreibstörung eingeordnet. Die neue Zuordnung kann dazu beitragen, die ADHS moralisch von sozial gestörtem Verhalten zu entkoppeln und damit zu „entkriminalisieren“.
  2. Die Zahl der für eine ADHS-Diagnose notwendigen Symptome werden in der DSM-5 für Betroffene ab 17 Jahren (also auch für Erwachsene) für die Störungsbereiche der Aufmerksamkeitsprobleme und der Hyperaktivität/Impulsivität von sechs auf neu fünf Symptome reduziert.
    Kommentar: Vorteil ist, dass auch ADHS-betroffene Erwachsene, welche nicht mehr alle ADHS-Kernsymptome aufweisen (was nachweislich oftmals der Fall ist), aber trotzdem stark unter ihren verbleibenden ADHS-Problemen leiden, diagnostisch erfasst und behandelt werden können (genau genommen war das allerdings schon mit der Version IV möglich). Nachteil: Die Absenkung der erforderlichen Kernsymptome führt zu einem Anstieg der ADHS-Diagnosen. Dies kann damit einhergehen, dass noch häufiger als bereits heute mögliche Differenzialdiagnosen der ADHS übersehen werden: Einige Patientinnen und Patienten werden also durch die Symptomreduktion noch öfters eine falsche (oder unvollständige) Diagnose erhalten. Ausserdem: Die Pharmaindustrie, welche bei der Entwicklung der DSM von Beginn weg die Finger (und Geld) mit im Spiel hatte, wird sich ob der Reduktion der erforderlichen ADHS-Kriterien sicherlich freuen.
  3. DSM 5 behält die 18 Kernsymptome, ergänzt diese aber teilweise. Beispiel: „Hat bei Aufgaben oder Spielen oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrechtzuerhalten“ wird neu ergänzt mit: „z.B. Schwierigkeiten während Vorlesungen, Tagungen, Unterhaltungen, Lesen längerer Texte fokussiert zu bleiben“.
    Kommentar: Diese Ergänzung ist bezüglich ADHS vollkommen sinnlos. Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS. Ausserdem: Auch diese Ergänzung führt über kurz oder lang zu einem ungerechtfertigten Anstieg der ADHS-Diagnosen und somit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente (Neuroenhancing für unkonzentrierte Akademiker und Fachpersonen in der Fortbildung auf Kosten der Krankenkassen?).
  4. Neu ist in der DSM-5 die Diagnose Autismus-Spektrum-Störung (ASS) kein Grund mehr dafür, dass keine ADHS-Diagnose gestellt werden darf. Die ASS zählt also neu zu den möglichen komorbiden Störungen der ADHS. Bisher schlossen sich diese Diagnosen aus.
    Kommentar: Eigene, langjährige Erfahrungen mit ADHS-Patientinnen und Patienten sowie mit ASS-betroffenen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zeigen mir immer wieder auf, dass es sich bei der ADHS und der ASS um zwei grundverschiedene Störungsbilder handelt. Siehe dazu das Fallbeispiel hier. Meines Erachtens führt auch diese Änderung zu einer ungerechtfertigten Ausweitung der Patientenkollektive, welche mit ADHS-Medikamenten behandelt werden können.
    Festhalten will ich, dass ich sehr wohl Patientinnen und Patienten kennengelernt habe, welche Symptome einer ADHS und gleichzeitig Merkmale einer ASS aufwiesen. In den mir bekannten Fälle war aber weder die Diagnose einer ADHS noch einer ASS gerechtfertigt. Die Möglichkeit, ADHS und ASS gleichzeitig zu diagnostizieren, könnte unter anderem die Erfassung und Erforschung eines neuen, bisher nicht präzis beschriebenen Störungsbildes erschweren.
  5. Neu wird in der DSM  das Alterskriterium für die Erstmanifestation von ADHS-Problemen vom siebten auf das 12. Jahr angehoben (also bis Ende des 12. Lebensjahres).
    Kommentar: In Einzelfällen stelle auch ich fest, dass sich vor allem bei Mädchen eine ADHS nicht schon vor dem siebten Lebensjahr, sondern zum Teil deutlich später manifestieren kann. Das sind aber Ausnahmen, denn in der Regel führt eine ADHS schon deutlich vor dem siebten Lebensjahr zu handfesten syndromtypischen Regulations- und Verhaltensstörungen (gilt auch für Mädchen). Diese Sonderfälle rechtfertigen es meines Erachtens nicht, das Alterskriterium so deutlich anzuheben.
    Einmal mehr drängt sich die Frage auf, wer tatsächlich Nutzen aus dieser Anpassung der diagnostischen Kriterien der ADHS zieht. Klar ist, dass die Anhebung des Alterskriteriums zu einer weiteren Anhebung der ADHS-Prävalenz und damit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente führen wird. Einem möglichen Einwand, dass dank der Ausweitung mehr Betroffene in den Genuss einer ADHS-Therapie kommen werden, halte ich entgegen, dass es schon lange gängige Praxis ist, bei Vorliegen einer ernsten ADHS-Problematik auch dann eine ADHS-Therapie durchzuführen, wenn die Erstmanifestation nach dem siebten Lebensjahr erfolgte.
  6. DSM 5 hebt hervor, dass neu mehrere Informanten bei der Diagnosestellung beigezogen bzw. berücksichtigt werden sollen. Dabei soll unter anderem klarer ersichtlich werden, ob die Problematik situationsübergreifend ist und sich tatsächlich in verschiedenen Lebensbereichen behindernd stark manifestiert.
    Kommentar: Volle Zustimmung. Nur: Wie dieser Anspruch in der Forschungspraxis und im klinischen Kontext konkret umgesetzt werden soll, ist mir noch ein Rätsel. Fact ist, dass sich Diagnosen in vielen Fällen primär auf Screeninginstrumente und einfache ADHS-Checklisten abstützen. Selbst für die Erhebung der frühen Krankengeschichte reicht in der Forschung, aber auch im klinischen Kontext oftmals ein kurzer, vom erwachsenen Betroffenen oder der Betroffenen selbst ausgefüllten Fragebogen (WURS). Von diesem ist bekannt, dass er alles andere als zuverlässig ist. Heute muss alles muss schnell gehen und vor allem billig sein. Gründliche Fremdanamnesen, welche für die Diagnose, die Differenzialdiagnose und die Erfassung von Komorbiditäten elementar sind, werden meines Wissens immer noch viel zu selten erhoben. Immerhin: DSM-5 versucht, diesbezüglich wenigstens moralisch Gegensteuer zu geben.

Zusammenfassend hinterlässt die Aktualisierung der diagnostischen Kriterien des DSM für die ADHS bei mir einen fahlen Nachgeschmack. Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen. Es ist nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen. Das gilt auch bei der Etablierung von diagnostischen Kriterien von psychischen Erkrankungen. Handelt es sich um eine den Betroffenen und deren Therapie dienlichen Präzisierung der Symptomatik oder um eine Aufweichung der diagnostischen Kriterien zum Zweck der Marktausdehnung? Vielleicht beides, könnte man annehmen. Nur: Ich jedenfalls sehe bisher nichts, was das DSM-5 ADHS-Patienten konkret an Verbesserungen bringen könnte. Auch nicht indirekt (also etwa via ADHS-Forschung). Wahrscheinlich werde ich in Zukunft bei „Second Opinion“-Untersuchungen noch öfters als jetzt schon feststellen, dass eine vormals gestellte ADHS-Diagnose nicht gerechtfertigt ist.

Hinzu kommt, dass die Entscheidungen für die Neuerungen der DSM in erster Linie auf Expertenmeinungen beruhen. Gemeint sind Fachpersonen, bei welchen oftmals Interessenskonflikte vorliegen. Zudem spielen wissenschaftliche Untersuchungen bei der Definition der diagnostischen Kriterien nach wie vor eine untergeordnete Rolle. Und schliesslich ist auch bei den empirischen Studien immer im Auge zu behalten ist, wer diese finanziert und möglicherweise beeinflusst hat.

Was heisst das alles ganz persönlich für Betroffene und Angehörige?

Nicht sehr viel. Denn im klinischen Alltag behandelt jede qualifizierte Psychologin und jeder sachkundige Psychiater Menschen und keine Symptome. Und sollte (was ich bisher nie gehört habe) einem Patienten oder einer Patientin eine ADHS-Diagnose und -Therapie allein aufgrund von nicht 100 % erfüllten DSM-Kriterien verwehrt werden, könnte das Gespräch mit dem betreffenden Arzt gesucht und bei Ausbleiben einer für beide befriedigenden Lösung ein Arztwechsel in Betracht gezogen werden.

Ausserdem: Wie „abgehoben“ es mit den diagnostischen DSM-Kriterien in der Praxis steht, erkennt man schon daran, dass jemand nach dem Erscheinen des Updates – quasi von einer Woche auf die andere – plötzlich nun doch an einer ADHS leiden kann, währendem bei der gleichen Person diese Diagnose  – gestützt auf die frühere DSM-5 – vormals verneint wurde. Das ist absurd. Auffallend ist zudem, dass das Umgekehrte durch das Update des DSM kaum möglich ist: Eine früher gestellte ADHS-Diagnose kann durch das Update nicht wirklich in Frage gestellt bzw. aufgehoben werden.

Das DSM-5 macht es meines Erachtens definitiv einfacher, eine ADHS-Diagnose zu erstellen. Ob inhaltlich gerechtfertigt oder nicht. Wenn DSM-Kritiker also von einer Ausweitung  psychiatrischer Diagnosen sprechen, scheint mir das nicht gänzlich grundlos zu sein (zumindest hinsichtlich der ADHS).