Archiv der Kategorie: ADHS Therapie

ADHS-Fachpersonen finden

Immer wieder werden wir angefragt nach Adressen von erfahrenen ADHS-Fachpersonen. Dabei geht es um Abklärungs- und Therapiestellen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene. Wir haben weder den Überblick noch die Zeit, um diese Anfragen seriös bearbeiten zu können.

Was tun?

Auf der Internetseite ADHS.ch versuchen wir nun ohne Anspruch auf Vollständigkeit und ohne „Garantie“, eine Liste von erfahrenen ADHS-Fachpersonen (D, CH, A) aufzubauen. Diese stellen sich und ihre Arbeit in einem Kurzporträt persönlich vor. Daraus und aus den verlinkten Informationen geht hervor, welches Grundverständnis die Fachkolleginnen und -kollegen bezüglich der ADHS haben, welche Bedeutung sie der Diagnostik beimessen und wie ihr Therapieverständnis ausschaut.

Wir hoffen, dass es einzelnen Ratsuchenden dadurch etwas einfacher gelingt, sich in ADHS-Fragen eine qualifizierte Unterstützung zu organisieren.

Wir laden Eltern mit ADHS-betroffenen Kindern sowie erwachsene ADHS-Betroffene ein, ihnen bekannte und bewährte Fachpersonen auf diese Liste aufmerksam zu machen.

ADHS-Fachpersonen, welche in diese Liste aufgenommen werden möchten, können sich hier melden.

Selbstmanagement-Therapien? Teil II

(Selbstmanagement-Therapien? Zurück zu Teil I)


Corrie Neuhaus* schrieb in ihrem Kommentar:

„Tja- mache ja nun schon seit Jahren diese Kommunikations- und Selbstwert- Trainings. Da wirkt am besten , dass man visualisiert gut ” das Hirn” und die andere Funktionssteuerung erklärt und betont, dass jeder Mensch mit ADHS bei allen Strategien bezüglich des Managements der Zeit, Gegenstände, Finanzen und der Kommunikation v.a. selbst bestimmt ,ob das , was ihm da erklärt wird mit Störungsbildteaching für ihn plausibel, nachvollziehbar und Alltags- tauglich erscheint und er in seinem Rhythmus und nur , wenn er will, mal was ausprobiert und schaut, ob es passt…“

Hallo Corrie

Schön, von Dir zu lesen. Danke für dein Feedback!

Störungsbildteaching der Problematik und ein „Ausprobieren und schauen, ob es passt…“: Ja, ich sehe das ähnlich wie Du. Die therapeutischen Schritte müssen halt immer sehr individuell abgestimmt werden. Und ja: Erst, wenn man etwas ausprobiert, merkt man, ob es für einen selbst stimmt oder nicht.

Ein Schwierigkeit dabei liegt meines Erachtens darin, dass viele, ja sehr viele ADHS-Betroffene, die ich kennengelernt habe, keinen oder kaum noch Zugang zu ihren wirklichen Wünschen und Bedürfnissen haben. Wenn ich diesen Patienten früher jeweils offerierte, mit ihnen an ihrem Zeitmanagement zu arbeiten, sagten viele „Ja, bitte, es ist sogar sehr dringend, ich muss unbedingt noch …!“, oder: „Klar, finde ich sehr gut!“. Gleichzeitig stellte ich immer wieder fest, dass ihr Blick, ihre Mimik oder ihre Körperhaltung dann aber etwas ganz anderes signalisierten: Leere etwa, Resignation oder Trauer.

Wenn ich dann nachfragte: „Wollen sie das wirklich“? schwiegen Betroffene oftmals einen Moment. Oder brachen in Tränen aus. Und dann kam heraus, dass viele eben gar nicht wissen, was sie wirklich wollen. Oder sie berichteten mir, dass sie das schon ihr ganzes Leben lang nicht wissen, was sie wollen. Jahrelange Misserfolgserfahrungen, das fortwährende und notgedrungene Ja-Sagen und das gleichzeitige Nein-Denken, das instabile Selbstbild und die chronischen Selbstzweifel machen es für viele ADHS-Betroffene schwierig bis manchmal fast unmöglich, einfach so zu wissen und es sagen zu können, was ihnen gut tut oder was sie wollen und dann auch dazu zu stehen. Das gilt auch dann, wenn beispielsweise eine Selbstmanagement-Technik ausprobiert wurde und nun bewertet werden soll.

Und wenn Betroffene auf die ihnen offerierte ADHS-Selbstmanagement-Therapie mit einem „Nein danke!“ antworten, würden sie einmal mehr in der Zwickmühle sitzen. Sagen sie „Ja“ (was meistens der Fall ist) läuft es nicht selten auf dasselbe hinaus (weil ADHS-Betroffene halt oftmals nur ganz diffus spüren, dass es für sie eigentlich nicht stimmt, oder weil ihnen schlicht nichts anderes übrig bleibt).

Selbstbestimmt entscheiden, ob man in ein Therapieangebot einsteigen will oder nicht, hört sich gut an. Ist aber für viele Menschen mit einer ADHS alles andere als selbstverständlich. Jene, die es schaffen würden, „Nein“ zu sagen bzw. wirklich selbstbestimmt entscheiden können, was sie ausprobieren wollen oder was nicht (und nicht, weil ihnen gar nichts anderes übrig bleibt), sind in ihrer Persönlichkeit wohl bereits so gefestigt, dass wir sie in der Psychotherapie-Sprechstunde kaum mehr sehen.

Es dünkt mich daher sehr wichtig, dass wir Fachleute sorgfältig prüfen, was wir unseren ADHS-Patienten an Interventionen offerieren.

Die Arbeit an den inneren Ambivalenzen, das Finden eines Zuganges zu sich selbst und damit verbunden das Lernen, „Nein“ zu sagen, dünken mich in der Therapie von Menschen mit einer ADHS elementar zu sein. Erst wenn die Basics einigermassen ‚sitzen‘, erwiesen sich meiner Erfahrung nach Selbstmanagement-Ansätze gelegentlich als wirksam. Viel öfters aber lief es darauf hinaus, die erwachsene ADHS-Betroffenen darin zu unterstützen, sich und ihre Grenzen zu akzeptieren, die verinnerlichten Grundannahmen zu verstehen und zu überwinden und sich in Sachen Exekutivfunktionen pragmatische Workarounds zu erarbeiten.

Corrie, magst Du Dein Kommunikations- und Selbstwerttraining hier im Blog vielleicht einmal vorstellen? Gerne würden wir Dir im Rahmen eines Gastbeitrages dafür Platz einräumen. Es wäre für Martin und mich, aber auch sicher für viele unserer der drei- bis vierhundert Leser/-innen, die täglich unseren Blog besuchen, sehr interessant, zu lesen, wie Du vorgehst, welches Deine Prämissen sind und was Du als zentral in der Therapie von ADHS-Betroffenen erachtest.

Gruss Piero + Martin

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* Cordula Neuhaus ist die wahrscheinlich erfahrenste ADHS-Spezialistin im deutschsprachigen Raum.  Sie hat zahlreiche und unbedingt lesenswerte ADHS-Ratgeberbücher verfasst, welche in unzählige Sprachen übersetzt wurden. Wer  schon mit Cordula Neuhaus gesprochen hat, ihre Vorträge oder ihre Bücher kennt, merkt sofort, dass sie weiss, wovon sie spricht. Neben Ihrer Arbeit als Psychotherapeutin ist sie seit Jahren in der Weiterbildung tätig.

 

 (Selbstmanagement-Therapien? Zurück zu Teil I)

 

Selbstmanagement-Therapien?

Ich antworte auf den Beitrag von Martin Winkler vom 23.01.2015: ADHS Kompetenzen von Jugendlichen und jungen Erwachsenen.

Es geht in Martins Blogbeitrag um eine Aufzählung von relevanten, anzustrebenden Alltagskompetenzen für erwachsene ADHS-Betroffene (gestützt auf Ausführungen der renommierten amerikanischen ADHS-Spezialistin Patricia O. Quinn).

Wer frühere Blog-Beiträge von mir kennt (z.B. hier, aber auch hier, hier oder hier), kann sich möglicherweise vorstellen, dass es mir beim Lesen dieser für ADHS-Betroffene erstrebenswerten Kompetenzen nicht wirklich wohl war.

Vorweg will ich klarstellen, dass auch ich die Workshops von Tokol e.V. sehr begrüsse. Es geht in diesen Kursen um Kochen lernen und andere sehr praktische Alltagskompetenzen, welche gemeinsam eingeübt werden. Auch kann ich zahlreiche der von Martin aufgezählten, anzustrebenden Kompetenzen vollumfänglich gutheissen!

Meine Kritik gilt vielmehr dem Menschenbild, welches den meisten therapeutischen ADHS-Selbstmanagement-Ansätzen (und auch den meisten ADHS-Coaching-Konzepten) zugrunde liegt. Und ich will zeigen, wieso dieses Modell nicht funktioniert. Ich stütze mich dabei in erster Linie auf eigene und jahrelange Erfahrungen in der Psychotherapie von Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit einer ADHS.

Im Folgenden verwende ich den Begriff „ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ zusammenfassend für jene psychotherapeutischen, psychoedukativen und pädagogischen Konzepte, welche versuchen, auf die ADHS-Patienten dahingehend einzuwirken, dass diese dank erhöhter Selbstbeherrschung gesellschaftlich besser anpassungs- und funktionsfähig werden. Dazu zähle ich auch das ADHS-Coaching.

„ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ beruhen im Kern auf Anforderungen und Zielen, welche neoliberale, also aktuelle „gesellschaftliche“ Anforderungen widerspiegeln. Ja, Selbstmanagement ist ein konstitutiver Bestandteil der modernen neoliberalen Gesellschaft. In unserer neoliberalen Gesellschaft werden immer weitere Lebensbereiche ökonomisiert. Das geht bis ins Private. Wie kann man sich das vorstellen?

Als gesund gelten heute jene Menschen, dies sich gut managen und „im Griff“ haben, welche sich auf dem Arbeits- und Beziehungsmarkt gut verkaufen können, welche fit sind, sich beim Essen zügeln, welche effizient mit den eigenen Ressourcen umgehen, sich klare Ziele setzen, diese gut planen und zielstrebig umsetzen. Gesund ist auch, wer ein gutes Zeitgefühl hat, wer seine Gefühle gut beherrschen (und unterdrücken) und sich an die gegebenen Ausbildungs-, Arbeits- und Wohnverhältnisse anpassen kann. Und gesund sind vor allem diejenigen, welche „gut“ mit Geld umgehen können und möglichst früh und „kompetent“ als Kunden auf dem Markt auftreten (Kreditkarten gibt es übrigens schon für Kinder ab sieben Jahren – früh übt sich …). Kein Wunder auch, dass man heute Kinder bereits zu Schulbeginn nötigt, mit Wochenplänen zu arbeiten.

Diese neoliberal gefärbten Anforderungen an den Umgang mit sich selbst finden 1:1 Eingang in die „ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ (prominent angeführt von R. Barkley, siehe hier). Es geht somit um therapeutisch anzustrebende Kompetenzen, welche sich nicht primär daran orientierten, was den Betroffenen individuell gut tun könnte. Ausgangspunkt dieser „Therapieansätze“ bilden statt dessen gesellschaftlich definierte Formen, welche ein möglichst optimal neoliberal gestricktes, in unsere Leistungsgesellschaft passendes Subjekt definieren. Dieses wird dem ADHS-Betroffenen als sein Ziel verkauft. Diese „Rechnung“ geht vordergründig deshalb besonders gut auf, weil bei der ADHS die Folgen der Störung der Exekutivfunktionen eben genau jene Kompetenzen betreffen, welche ein gesundes, durchökonomisiertes  Subjekt eigentlich aufweisen müsste. Ja, ADHS-Defizite und das heutige Ideal-Subjekt stehen sich diametral gegenüber. Dies erklärt nebenbei gesagt auch teilweise, wieso in den letzten Jahren Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS mehr auffallen als noch vor 20 oder 30 Jahren.

Historisches Rückgrat der Selbstmanagement-Ideologie bildet die „Protestantische Ethik„, in welcher schon vor Beginn der Entwicklung der kapitalistischen Gesellschaft die Anforderungen definiert wurden, was gesellschaftlich nützlich (und somit „gesund“) ist und was weniger. Das daraus resultierende Menschenbild und die dazugehörigen Werte passten ideologisch bestens zur sich entwickelnden Industrialisierung und zum „kapitalistischen Geist“. Es ging schon damals um Fleiss, Tüchtigkeit, Pünktlichkeit und Selbstbeherrschung (Askese).

Die in allen mir bekannten ADHS-Selbstmanagement-Therapien verpackten neoliberalen Ansprüche an den Menschen – schön umformuliert in einen therapeutischem Diskurs –  setzen das fort, worunter viele ADHS-Betroffene schon seit Kindheit leiden. Dabei sind ADHS-Betroffene – bedingt vor allem durch ihre syndromtypische Impulskontrollschwäche – im Vergleich zu Neuronormalen ganz grundlegend viel schlechter in der Lage, sich an diese gesellschaftliche Anforderungen und Normen anzupassen. Nicht unbedingt, weil sie es nicht wollen, sondern vor allem, weil sie es nicht können. Das gilt auch für eine erwartete Anpassung, welche die ADHS-Selbstmanagement-Therapien von ihnen erwarten. ADHS-Selbstmanagement-Therapien bleiben daher vielen ADHS-Betroffenen bis tief in ihre Seele hinein fremd und äusserlich.

Folge ist, dass viele im Kern harmoniebedürftige und kooperative ADHS-Betroffene auf die im Rahmen von ADHS-SelbstmanagementTherapien erfolgten Interventionen mit Irritationen, zunehmenden Schuldgefühlen und Widerständen reagieren. Viele merken, dass etwas für sie nicht stimmt, können es sich aber oftmals nicht leisten, aus der Therapie auszusteigen und als Therapieabbrecher zu fungieren. Viel zu oft schon haben sie erlebt, wegen ihrer Art und ihren Problemen ins Offside und damit kalt gestellt zu werden. Einmal mehr versuchen sie in der Therapie dann, sich mit diesem Dilemma irgendwie zu arrangieren und versuchen, sich mehr schlecht als recht durch die für sie fremden Therapien zu schlängeln. Lernen mussten viele ADHS-Betroffene das Sich-Durchschlängeln ja jahrelang.

ADHS-Selbstmanagement-Therapien und die von ihnen verkörperten Zielsetzungen entsprechen einfach nicht der Welt vieler ADHS-Betroffener. Viele erleben sie als therapeutisch übertünchte Fortsetzung aller seit Kindheit erfahrenen Anforderungen der Eltern, der Grosseltern, der Lehrpersonen, der Vorgesetzten usw., doch nicht wieder so dumm zu tun und doch endlich, endlich einmal zu funktionieren.

Bei Gefängnisinsassen ohne ADHS mag es vielleicht Sinn machen, dass diese sich im Rahmen ihrer Resozialisation Selbstmanagement-Therapien unterziehen. Selbstmanagement-Therapien bei ADHS-Betroffen hingegen sind meistens ungeeignet, da sie die Selbstentfremdung und Irritation der Betroffenen verstärken können. Ja, ich halte die Anwendung von ADHS-Selbstmanagement-Therapien bisweilen sogar für einen therapeutischen Kunstfehler. Folgen sind oftmals zunehmende innere Konflikte und als „Lösungsversuche“ zum Beispiel die Bildung depressiver Symptome oder eine Zunahme von Suchtmitteln.

Unter der „Tyrannei des Solls“, welche ADHS-Betroffene seit Kindheit auf verschiedenen Ebenen erlebten, sind viele mir bekannte ADHS-Betroffene zerbrochen. Wenn dann eine ADHS-Selbstmanagement-Therapie – womöglich nach einem in deutscher Exaktheit aufgebautem Therapiemanual – erfolgt und dabei das Ziel verfolgt wird, dass die Patienten die gesellschaftlichen Anforderungen endlich verinnerlichen, dies aber, weil ichfremd und syndrombedingt nicht funktionieren kann, ja – was bleibt dann? Versagens- und Schuldgefühle, Gefühle des Unverstandenseins und der Ohnmacht (und mit Glück auch Wut). In mir bekannten Berichten heisst es dann zum Beispiel: „Die therapeutischen Möglichkeiten wurden erfolglos ausgeschöpft.“ Oder: „Der Patient konnte sich auf die Therapie nicht einlassen.“ Oder: „Der Patient erwies sich als therapieresistent“.

Auch ADHS-Betroffene ohne Hyperaktivität und mit nur nach innen gerichteter Impulsivität haben kein Vertrauen in sich. Um im Unterricht einigermassen konzentriert zu bleiben, mussten sich viele zusammenreisen, zusammenreissen und nochmals zusammenreisen. Und nun sollen sie sich einer Therapie unterziehen, welche – und darauf laufen alle mir bekannten ADHS-Selbstmanagement-Therapien und ADHS-Coaching hinaus – genau dieses wieder von ihnen verlangt.

Das „Endlich Funktionieren-müssen“, aber auch das „Zusammenreissen“ und „Das Sich-Mühe-geben“ sind aufgrund jahrelanger syndrombedingter Misserfolgserfahrungen und Kränkungen emotional sehr negativ belegt. Es hat sich bei vielen ADHS-Betroffenen in der Seele eingegraben und funktioniert wie ein bedingter Reflex. Kein Wunder also, dass viele ADHS-Patienten den ihnen offerierten ADHS-Selbstmanagement-Therapien mehr als nur ambivalent gegenüberstehen.

Wenn keine ADHS-Selbstmanagement-Therapien – was dann?

Erfolgreiche ADHS-Therapien beruhen meiner Erfahrung nach im Kern auf Interventionen, welche die Betroffenen unterstützen, das Vertrauen in die eigene Spontaneität wiederzugewinnen.

Seit Kindheit erleben Menschen mit einer ADHS ihre Spontaneität – da syndrombedingt vermischt mit der ADHS-Impulsivität – als bedrohlich oder zumindest als ambivalent, da sie syndrombedingt dauernd über’s Ziel hinausgeschossen sind, was dann von den Eltern und Lehrpersonen sanktioniert oder im Klartext bestraft wurde. Ich werde wohl nie vergessen, wie Reto,  einer meiner Mitschüler, bei welchem wahrscheinlich eine ADHS vorlag,  in der 3. oder 4. Grundschulklasse von unserem Lehrer vor versammelter Klasse unkontrolliert verprügelt wurde. Anlass war einmal mehr, dass der Junge im Unterricht (zu) spontan sagte, was er gerade dachte oder dauernd kicherte (ich weiss es nicht mehr ganz genau).

Mit Vertrauen in die eigene Spontaneität aufbauen meine ich natürlich nicht, dass ADHS-Betroffene therapeutisch zu Egozentriker geformt werden sollen. Es geht vielmehr um Handlungsfähigkeit, welche sich halt nicht nur durch Anpassungsfähigkeit und „Funktionieren“ auszeichnet, sondern auch durch die Kompetenz, „Nein“ zu sagen und Widerstand zu leisten, durch Flexibilität und Kreativität, durch das  machen, was man wirklich will, oder einfach auch durch die Fähigkeit, eine Weile einmal gar nichts zu machen. Eine therapeutisch geförderte Handlungsfähigkeit heisst auch bei ADHS-Betroffenen, dass diese durch die Behandlung befähigt werden sollen, ihre eigenen Wege zu gehen. Und diese müssen nicht zwingend in Richtung neoliberales Idealsubjekt weisen.

Die besten Behandlungserfolge in der Therapie von erwachsenen ADHS-Patienten hatte ich dann, wenn die Betroffenen in der Behandlung es beispielsweise lernten, ohne Schuldgefühle verspätet zur Konsultation zu erscheinen. Oder wenn sie es im Verlauf der Therapie auszuhalten lernten, nichts zu tun. Oder wenn sie es schafften,  zu trödeln und trotzdem ohne Selbsthass bei sich zu bleiben und ihre Selbstachtung wahren konnten. Es kamen dabei unter anderem auch verhaltenstherapeutische Interventionen (auch in vivo Expositionenkognitives Umstrukturieren) zum Einsatz. Diese kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden erwiesen sich  – im Kombination mit einer gut eingestellten medikamentösen Basistherapie – als hochwirksam.

„Ich darf ausrasten!“, „Ich darf verschlafen!“, „Ich darf dazwischenreden!“ oder „Ich darf Nägel kauen!“: Diese und noch viel mehr „positive“ Affirmationen bilden meines Erachtens wichtige Mosaiksteine einer erfolgreichen ADHS-Therapie. Dieser Ansatz – ich nenne ihn fortan Spontaneitätstherapie bei ADHS – bewährte sich auch bei emotionalen Überreaktionen, unter welchen viele ADHS-Betroffene infolge ihrer Impulsivität leiden. Eine medikamentöse und wirksame ADHS-Basistherapie vorausgesetzt, kann das Bejahen und das Trainieren von starken Affekten dazu führen, dass automatisierte Schuldgefühle, welche diese Affekte immer begleiteten, langsam abgebaut werden. ADHS-Patienten lernen also, sauer zu sein und zu schimpfen, ohne dass sie sich und ihre starken Gefühle sofort wieder abwürgen. Folge ist, dass diese starken und nicht „abgewürgten“ Affekte sich Anderen gegenüber grossmehrheitlich als nicht mehr so verletzend (oder als gar nicht mehr verletzend) erwiesen. Die Gefahr also, dass die Spontaneitätstherapie dazu führt, dass alles nur noch schlimmer wird, ist weder praktisch noch theoretisch gegeben. Das gilt beispielswiese auch für die Pünktlichkeit:  Wenn ADHS-Patienten, welche medikamentös gut eingestellt sind, üben, sich ohne Schuldgefühle zu verspäten, kommt es im Alltag viel weniger oft vor, als früher.

Um nicht missverstanden zu werden: Auch ich finde es für die von einer ADHS Betroffenen sehr sinnvoll, wenn sie lernen, den Wäscheberg nicht allzu hoch werden zu lassen, ihr Zimmer bewohnbar halten und nach Möglichkeit mit ihrem Geld vernünftig umzugehen. Und „Protestantische Ethik“ und kapitalistischer Geist hin oder her: Tüchtigkeit, Zuverlässigkeit, ein gesundes Zeitgefühl und Effizienz sind auch für mich erstrebenswerte Verhaltensweisen. Ohne mehr oder weniger intakte Exekutivfunktionen kann man die Welt nicht verändern. Wie sagte M. Gorbatschow es so treffend: „Wer zu spät kommt, den bestraft das Leben.“
Auch Erledigen von Hausaufgaben und das Vorbereiten auf Prüfungen stellen wichtige Kompetenzen dar. Ohne diese kann heute niemand seinen Weg im Leben gehen.

Nur heisst das alles aber nicht, dass diese Fernziele in einer Therapie 1:1 operativ angesteuert werden sollen. Zumal dieser Ansatz bei ADHS-Patienten oftmals eh nicht wirkt.  Wiederholt schon stellte ich fest, dass sich bei Ansprechen auf eine ADHS-Therapie auch die Exekutivfunktionen verbesserten. Und war „automatisch“. Und ohne Zeitmanagement-Übungen.  Man muss sich auch immer vor Augen halten, dass nicht für alle, aber doch für viele ADHS-Betroffene das Problem nicht darin besteht, dass sie etwas nicht können (oder nicht wollen) oder nicht wüssten, wie sie etwas anpacken sollen. Das eigentliche Problem liegt vielmehr darin, dass sie in stimulationsarmen Situationen einen ADHS-typischen „Initial-Stupor“ zeigen, also blockiert sind, den Start-Knopf zu drücken.

Übrigens: Bis heute (Stand Januar 2015) liegen meines Wissens keine evidenzbasierten Studien vor, welche die Wirksamkeit psychoedukativer ADHS-Therapie-Konzepte belegen (zu welchen auch die ADHS-Selbstmanagement-Therapien zählen). Mich wundert es nicht. Dafür gibt es immer mehr selbsternannte ADHS-Coaches, welche auf Anmeldung von neuen ADHS-Patienten warten.

Eingebettet in eine wohlwollende und „ganzheitlich“ ausgerichtete multimodale ADHS-Therapie und gestützt auf eine tragende Beziehung zu einer erfahrenen Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, können psychoedukative ADHS-Fördermassnahmen oder ein qualifiziertes Coaching durchaus Sinn machen. Diese Massnahmen können genau so wie ein „ADHS-Coaching“ aber in keinem Fall eine Psychotherapie, basierend auf der therapeutischen Beziehung und dem Einsatz überprüfter Psychotherapiemethoden, ersetzen.

Was sich in der Therapie bei ADHS sonst noch alles bewährte, haben wir hier zusammengetragen.

Der TOKOLive Jugendfreizeit 2015 wünsche ich viel Erfolg!

 


Zu Teil II

DSM-5: Fluch oder Segen? Eine Replik von Meinrad Ryffel

Im Folgenden publizieren wir hier als Gastbeitrag eine Replik meines geschätzten Kollegen Meinrad Ryffel zu meinem Beitrag: „ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?„. Eine Stellungnahme meinerseits folgt.

DSM-5 ist m. E. weder ein Fluch noch ein Segen, sondern eine sinnvolle, leider nur unvollständige Aktualisierung der seit 1994 geltenden diagnostischen Kriterien nach DSM IV. Diese Kriterien sind primär von der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (APA) für die klinisch tätigen Kollegen in Praxis und Kliniken entwickelt worden, dies in Ergänzung zu den ICD-Kriterien der WHO. Dass diese später auch in der Forschung und für versicherungstechnische Fragen beigezogen wurde, ist verständlich und vernünftig. Dies war aber nicht der primäre Gedanke.

Gerade in unserem speziellen Fachgebiet der ADHS sind die DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung, da diese im Gegensatz zu ICD 10 die Realität (Hyperaktivität ist nicht obligatorisch!) wesentlich besser abbilden. Nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern auch für viele weitere Erkrankungen (wo ist z.B. die Grenze beim Bluthochdruck, Diabetes oder Gross- resp. Kleinwuchs?) sind die diagnostisch zu verwendenden Kriterien dimensional und nicht kategorial zu sehen.

Um Diagnosen zu stellen braucht es aber notwendigerweise entsprechende Leitlinien, wobei gerade bei der ADHS die bestehenden diagnostischen Kriterien einen grossen Interpretationsraum offen lassen, so dass eine reine „entweder – oder – Diagnose“ häufig nicht der Praxis entspricht. Dass die zusätzlichen Diagnosekriterien für eine klinische bedeutsame Beeinträchtigung von vielen äusseren Faktoren abhängig sind, ist uns allen klar. Es ist die „diagnostische, resp. ärztliche Kunst“ im grossen Graubereich zwischen sicher „normal“ und sicher „pathologisch“ die richtige Entscheidung zu treffen und dazu sollen uns die DSM-Kriterien einen Dienst erweisen, vor allem auch deshalb, damit wir weltweit einigermassen vom Gleichen sprechen können.

Bereits 1999 (!) wurde übrigens mit den Vorarbeiten zur Revision der DSM IV begonnen und zwar unter Leitung und Finanzierung der APA und dem National Institute for Mental Health (und nicht von Pharmafirmen!). Rosmary Tannock aus Toronto hat diesen langwierigen, sorgfältig durchgeführten und durch unzählige internationale Konferenzen, Arbeitsgruppen etc. bestimmten Prozess in einer Übersichtsarbeit (Rethinking ADHD and LD in DSM 5: Proposed Changes in Diagnostic Criteria, J Learn Disabil Nov 9, 2012) übersichtlich dargestellt. Es ist nun wirklich nicht so, wie die Zeilen von Piero Rossi suggerieren, dass einige Experten mit Hilfe und Unterstützung der Pharmafirmen die neuen Kriterien entwickelt haben, um durch eine Ausweitung der Diagnosekriterien den Absatz der Medikamente zu erhöhen! Gerade um zu verhindern, dass mögliche Interessenkonflikte entstehen könnten, waren in den abschliessenden Arbeitsgruppen alle bekannten ADHS-Experten (wie z.B. Barkley, Brown und viele andere) ausgeschlossen, ob dies nun effektiv sinnvoll war, ist meiner Meinung nach mehr als zu hinterfragen.

Dies führt zur Frage der Rolle der von Piero Rossi wiederholt angesprochenen Pharmafirmen. Allgemein ist es in der Medizin so, dass Hersteller von Medikamenten mit den verschreibenden Ärzten zusammenarbeiten müssen. Es ist nicht möglich, fern von der klinischen Praxis im Labor Arzneimittel zu entwickeln und diese dann einfach einzusetzen. Es ist absolut notwendig, dass der Input für neue Medikamente und die anschliessende klinische Erprobung durch möglichst erfahrene Kliniker durchgeführt werden, eine andere Möglichkeit gibt es nicht! Dass Pharmafirmen – wie auch alle anderen Berufsleute inklusive Psychologen – dabei verdienen wollen, liegt in der Sache der Natur. Dass zwischen Pharmafirmen und verschreibenden Ärzten Interessenskonflikte entstehen können, ist bekannt, liegt ebenso in der menschlichen Natur, darf aber nicht verallgemeinert und in dieser Weise so hochgespielt werden! Gerade bei ADHS habe ich es selbst erlebt, wie sich der erste Methylphenidathersteller während Jahrzehnten überhaupt nicht bemüht hat, seine Medikamente zu vermarkten oder galenisch zu verbessern. Erst durch den Druck der in der Praxis und Klinik tätigen Fachleute haben dann andere Firmen die heute sicher auch von Piero Rossi nicht bestrittene Verbesserung im Angebot bewirken können. 

Zurück zu den Änderungen in DSM-5:

  1. Mit Herrn Rossi gehe ich einig, dass die neue Einteilung in „Neurodevelopemental Disorders“ vernünftig ist.
  2. Die Reduktion auf fünf Symptome bei Erwachsenen ist durch die klinische Realität mehr als zu begrüssen, viele Experten hätten ja gerne für Erwachsene z.T. ganz andere Symptome und Kriterien einführen wollen (vgl. z.B. die „Best Symptoms“ von Barkley auf Grund seiner ausgedehnten klinischen Studien). Diese Reduktion hat in Bezug auf die Differentialdiagnose m.E. keine Bedeutung. Wenn damit mehr erwachsene Betroffene diagnostiziert werden, ist das kein Nachteil, vor allem zu einer Zeit, wo die grosse Mehrheit der betroffenen Erwachsenen ja weiterhin nicht diagnostiziert wird.
  3. Die von Piero Rossi kritisierte Ergänzung in seinem zitierten Beispiel kann ich nicht verstehen, dies erinnert mich an Gymnasiallehrer, die mir erklären eine ADHS im Gymnasium gebe es nicht. Wenn ich die vielen erwachsenen ADHS-Patienten meiner Frau (Dr. med. Doris Ryffel) ansehe (unter ihnen u.a. viele Lehrer, Ärzte, Psychiater und auch Psychologen!), deren Lebensweg trotz akademischem Erfolg in vieler Hinsicht überaus beschwerlich war, entspricht die Argumentation von Herrn Rossi einfach nicht dem klinischen Alltag (vgl. dazu auch die vielen Arbeiten z.B. von Brown bzgl „High-IQ and ADHD“). Wenn von Piero Rossi solche Diagnosen jedoch angezweifelt werden, verkennt er dabei die durch Diagnose und Therapie deutlich erzielte Lebensverbesserung der betroffenen und „falsch“ diagnostizierten Patienten …
  4. Viele andere Fachleute sind hier der gegenteiligen Ansicht, es gibt auch solche die ASS und ADHS als Extreme der gleichen Störung betrachten… Es wäre deshalb so wichtig, wenn sich Piero Rossi vermehrt in den entsprechenden Fachkreisen, d.h. an Tagungen und Konferenzen bemerkbar machen und mitdiskutieren würde.
  5. Das Alterskriterium von bisher sieben Jahren war gemäss R. Tannock studienmässig nie belegt und eine grosse Literaturstudie hat dafür keine überzeugenden Hinweise ergeben, jedoch viele klinische Erfahrungen sprechen für eine Anhebung (und erneut nicht die Erweiterung des Absatzmarktes für Medikamente!), was ja auch die „gängige Praxis“ von Piero Rossi so zu belegen scheint.
  6. Hier sind wir uns wieder einig. Dass in der Forschung häufig mit der herrschenden „Fragebogenmedizin“ wenig seriös gearbeitet wird, ist auch mein Eindruck. Besonders bemühend ist, dass klinische Erfahrungen, die ich z.B. über Jahrzehnte sammeln konnte, die sog. Forscher an den Unis überhaupt nicht interessieren. Ich habe es deshalb aufgegeben, meinen Plan einer Kasuistik meiner über 30 jährigen Praxiserfahrungen zu erstellen, auszuführen. Es ist ja nicht „wissenschaftlich“… und lediglich retrospektiv… Zur Zusammenfassung (auch hier leider wieder der überspitzte und kontraproduktive Groll gegenüber den Pharmafirmen) ist nichts mehr beizufügen.

Dr. med. Meinrad Ryffel
Kinder-und Jugendarzt FMH
3047 Bremgarten
www.hansguckindieluft.ch                                                                                                                

Ginkgo bei ADHS

Erinnert sich zufällig noch jemand an die Studie von Prof. Huss aus Mainz, der im Auftrag eines namhaften Herstellers ein Mischpräparat aus Johanniskraut und Baldrian als Wunderpille für ADHS-Kinder vermarkten wollte?

Wohl kaum. Jedenfalls ist mir seither nicht aufgefallen, dass nun die ADHS-Welt plötzlich auf pflanzliche Präparate umgestiegen wäre.

Nun werden aber quasi alle Eltern von ADHS-Kindern und Jugendlichen zunächst lieber auf „Naturheilkunde“ bzw. pflanzliche Präparate ausweichen wollen, bevor die „bösen“ Stimulantien an die Reihe kommen.

Da liegt es doch nahe, dass es noch weitere Hersteller von pflanzlichen Präparaten gibt, die Marktchancen suchen. U.a. für ein Präparat, das mit T…… anfängt.

Gingko ist nun nicht gerade als „DER“ Verbesserer für kognitive Leistungen oder gar Durchblutungsstörungen aufgefallen. Aber immerhin wirbt man damit.

Und hat sich jetzt mit einer Arbeitsgruppe der Uni Tübingen in Vergesellschaftung mit der Familie Rothenberger dem Thema Gingko-Therapie bei ADHS angenommen.

Grundsätzlich finde ich es ja gut, dass eine Überprüfung von naturheilkundlichen Ansätzen erfolgt. Aber ob die Aussage nun wirklich so belegt ist, dass nun Ginkgo biloba Symptome von ADHS bei Kindern verbessert?

Wie wird das wohl wieder in der Öffentlichkeit dargestellt bzw vermarktet und was ist wirklich dran an der Aussage?

Bei 20 Kindern (in Worten ZWANZIG) wurde nun ein Ginkgo bilboa Extrakt EGb761 in einem offenen klinischen Protokoll eingesetzt. Also keine Verblindung. Die Studiendauer betrug zwischen 21 Tagen und 5 Wochen und man gab 180  oder 240 mg. Das war die „Maximaldosis“ für Kinder, die nicht auf die Standarddosis nach 3 Wochen ansprachen.

Die „Verbesserung“ wurde nun nicht anhand von klinischen Veränderungen, sondern anhand eines Untertests eines Continous Performance Test (CPT) geschlussfolgert. Den sog. CUE-CNV.  CNV steht für Contingent negative variation und untersucht in einer Magnetencephalopgraphie (MEG) nun bestimmt Wellen im Gehirn, die die Autoren mit Aufmerksamkeit und Reaktion auf Reize in Verbindung bringen.

Sie sahen also eine Veränderung. Und machten daraus eine Publikation.

Eigentlich würde man sie sofort wieder vergessen, wenn nicht eben mit Aribert Rothenberger (und einem weiteren aufstrebendem Vertreter der Familie) ein namhafter ADHS-Professor dabei wäre …

Die Studie dürfte wohl allenfalls eine erste Idee dafür liefern, dass man vielleicht in Zukunft auch mal mit Ginkgo biloba  weiter könnte, sofern der Hersteller weitere Gelder bereit stellen mag.

Eine Aussage über eine klinische Wirksamkeit erlaubt diese Studie aber nach meiner Einschätzung nicht.

Und wird doch ihren Sinn erfüllen und ein Präparat für ein neues Anwendungsgebiet puschen. Zumindest bleibt was dazu hängen.

Uebel-von Sandersleben H, Rothenberger A, Albrecht B, Rothenberger LG, Klement S, Bock N
Ginkgo biloba Extract EGb761(R) in Childen with ADHS. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2014. Sep 42(5):337-47. doi:10.1024/1422-4917/a000309

Vermessene Psychiatrie

Vor einer Weile schon habe ich mich im Blog zum Thema der sogenannten „personalisierten Medizin“ geäussert. Nämlich hier.

Da in der Presse normalerweise wenige kritische Stimmen zu diesem Thema zu vernehmen sind, möchte ich auf einen interessanten Artikel in der NZZ hinweisen. Zumal sich dieser Beitrag unter anderem auch auf die Firma bzw. auf den Autor bezieht, welcher im oben genannten Blog-Beitrag  von mir kritisch gewürdigt wurden.

NZZ vom 05.05.2014:

Die vermessene Psychiatrie

Noch immer spielen technische Verfahren in der Psychiatrie kaum eine Rolle. Doch der Glaube an die Technik wird weiterhin hochgehalten – es geht auch um viel Geld. 

Weiterlesen.

 

 

 

 

Generikum Concerta?

Neulich war ich ziemlich verwirrt, weil es ein Nachahmerprodukt der Firma Neuraxpharm mit der Bezeichnung Methylphenidat 18 (bzw. 36 / 54) gibt.

Mal davon abgesehen, dass die Patienteninfo allgemeinen Kram über Methylphenidat äußert, verwirrt dieses Produkt mehr als das es aufklärt.

Concerta ist ein lang wirkendes Methylphenidat, bei dem über ein osomotisches Prinzip (OROS-Technologie) eine Freisetzung des Wirkstoffs MPH über ca 10-12 h erfolgt. Ein kleinerer Teil wird sofort freigesetzt. N

 

Die Firma Neuraxpharm ahmt aber gar nicht direkt die Technologie nach, d.h. das Präparat wird über Pellets in der Kapsel eine verzögerte Freisetzung erreichen. Daher kann man die Kapseln angeblich auch teilen, was bei Concerta unmöglich wäre.
Die Firma (bzw. der sehr sehr spärlich einmal in der Woche am Dienstag nachmittag anwesende „Medizinische Dienst)“ sagt jetzt, dass dieses Präparat bioäquivalent zu Concerta sei. Die Wirstoffkurven bzw. die Pharmakokinetik sei identisch mit Concerta.
Das mag sein.

Dennoch finde ich, dass es kein Generikum von Concerta ist. Und die Informationspolitik über das Präparat ist noch optimierungsfähig.

Gerade dann, wenn Kinder (oder Erwachsene als Selbstzahler) das Concerta vorher bekommen haben und jetzt eine Umstellung (aus Kostengründen) überlegt wird, sollte man zumindest darauf hinweisen, dass es eigentlich ein völlig neues MPH-Präparat ist. Das kann ja schon gut wirken. Und der Wirkstoff bleibt ja auch gleich. Wenn also die Freisetzung wirklich ganz identisch klappt (bzw. keine Wechselwirkungen mit Essen, anderen Tabletten etc. bestehen), dann könnte und sollte man das auch darstellen.

Aber hier wird mir (und Hausärzten und Kinderpsychiatern) vorgegaukelt, dass es identisch aufgebaut sei wie Concerta. Und das ist es eben nicht.

Mich persönlich irritiert aber eben eher die Info bzw. Nicht-Info zur Medikation, so dass ich doch eher die Finger von einer Verordnung lassen würde …

Anmerkung : Ich habe den Artikel dahingehend korrigiert, dass der Patentschutz für Concerta abgelaufen sei. Es gibt Generika, aber es inklar, ob sich dies nicht auch nur auf andere Techniken als die OROS-Technik bezieht. (12.2.2017  um 13:40)