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ADHS neurobiologische Besonderheiten bei Ruhe und bei Anforderung

Das folgende amerikanische und damit englischsprachige Video verdeutlich schön die Probleme im Default-Mode Network bei ADHSlern und die unterschiedlichen Formen einer „Remission“ von ADHS im Kindesalter oder eben fortlaufenden Problemen bei der Aktivierung zu Aufgaben bzw. dem „Abschalten“ in Ruhe.

In „meiner“ Klinik in Wismar versuche ich Patientinnen und Patienten auch bei Erschöpfungszuständen bzw. Depressionen die Besonderheiten dieser neurobiologischen Grundlagen zu erklären. Häufig wünscht man sich ja, dass das Gehirn mal „nicht denken“ soll, d.h. es Ruhe gäben müsste. Das wäre aber definitionsgemäss der Hirntod.

Gerade in Ruhe (d.h. nachts) passiert im Gehirn eine ganze Menge. Unser Gehirn legt sich also nicht auf die faule „Hirn-„haut.

Cochrane – Review zu Methylphenidat zurückgezogen

Einige Fachleute werden es für längst überfällig halten. Der sagenhaft schlechte Cochrane-Review zu Methylphenidat wurde zurückgenommen (siehe hier)

Nun ist sicher nicht immer klar, worum es geht.

Die Cochrane-Übersichten sind eigentlich höchst verlässliche und wichtige Zusammenfassungen des derzeitigen Foschungsstandes und ermöglichen Ärzten bzw. anderen Therapeuten in aller Regel, sich einen Überblick über die evidenz-basierten Erkenntnisse zur Sicherheit bzw. Nebenwirkungen einer Behandlung zu machen.

Nun gab es einen entsprechenden Report zur Wirksamkeit und Sicherheit von Methylphenidat.

Der wurde nun so formuliert, dass Zweifel an der Sinnhaftigkeit der Verordnung hinsichtlich Wirkung und Nutzen-Risiken-Profil bestanden.

Nun haben u.a. deutsche Foscher und Praktiker (aber eben auch international) diesen Report auseinander genommen und schwere handwerkliche Fehler der Autoren aufgezeigt. So wurden längst nicht alle Studien richtig ausgewählt und bewertet und aus den verfügbaren Daten falsche bzw. halbwahre Erkenntnisse gezogen.

Wie schon allgemein erwartet wurde, wurde der Report jetzt von den Autoren zurückgezogen.

Was aber vermutlich von den Medien längst nicht so ausgeschlachtet wird, wie die angeblichen Schlagzeilen, dass die Wirksamkeit von Methylphenidat nicht langfristig erwiesen ist bzw. der Nutzen nicht vorhanden sei.

Erfolgreiche Unternehmer mit ADHS gesucht

Meinrad Ryffel hat mich heute auf das Thema „ADHS und Unternehmer“ angesprochen. Er ist offenbar vom Münchener Prof. Holger Patzelt vom Lehrstuhl für Entrepreneurship der Technischen Uni München kontaktiert worden. Dort versucht man eine derzeit überwiegend schwedische Studie zu ADHS und Unternehmenserfolg zu wiederholen bzw. zu ergänzen.

Fazit : Man sucht Selbstständige bzw. Unternehmer, die sich mit ADHS erfolgreich in der Geschäftswelt durchgesetzt haben. Nicht trotz, sondern vielleicht WEGEN ADHS. Um in einem Interview die Erfolgsfaktoren zu identifizieren.

Ich musste letztlich passen, da unter meinen Klienten keine (reichen) Unternehmer dabei sind.

Menschen, die Luftschlösser als Unternehmer bauen wollen, habe ich schon im Angebot. Und auch erfolgreiche Angestellte. Aber allein erfolgreich ? Bei mir Fehlanzeige.

Ich erzähle zwar gerne in meinen Vorträgen, ADHS sei ein Hochrisikomarker für selbstständige Multimillionäre. Und ich hätte auch gar nichts dagegen, diese zu behandeln. Oder ihre Familien. Oder Angestellten. Oder überhaupt in dem Bereich beratend zur Seite zu stehen.

Nur : So gross scheint die Nachfrage in dem Bereich ADHS und Unternehmer dann nicht zu sein.

Petzold geht in seinen Studien u.a. davon aus, dass die durch ADHS ausgelöste Impulsivität Vorteile verschafft. Man würde nicht so schnell bei unvorhergesehenen Situationen in Angst und NIchtstun verfallen.

Ein Kernsatz der Veröffentlichungen von Petzold ist für mich :
“ Für Menschen mit ADHS fühlt sich intuitives Handeln richtig an, selbst wenn das Ergebnis schlecht sein sollte“.

Mag sein. Ich bin auch sehr für die Berücksichtigung der Intuition. Aber wenn es dann zu schlechten Ergebnissen führt, wird doch eher die Insolvenz und der eigene Suizid drohen, oder ?

Menschen mit und ohne ADHS haben positive Eigenschaften und Talenten, die man für die Selbstständigkeit brauchen kann. Natürlich ist für ADHSler die Selbstständigkeit eine gute Option, wenn der Rahmen stimmt. In aller Regel also eine Lebenspartnerin oder Partner (bzw. auch Geschäftspartner), die gut im Team mit dem / den ADHSler harmonieren. Aber eben auch die bestehenden Problembereiche nicht ständig ausblenden müssen.

ADHSler müssen lernen, die durch die ADHS-Andersregulation bzw. Besonderheiten im Bereich der höheren Handlungsfunktionen bestehenden Probleme aktiv anzugehen. Und nicht zu leugnen.

Dann leuchten auch die Stärken und Chancen.

 

Möge es viele sehr erfolgreiche ADHSler geben, die als Selbstständige erfolgreich sind. Bitte dann aber nicht vergessen, die ADHS-Selbsthilfe und Aktiven auch finanziell und mit Praktika / Jobs zu unterstützen !

Also : Wo sind die erfolgreichen ADHSler im Handwerk und Industrie bzw. in Start-ups und anderen Bereichen ?

ADHS Therapie : Verhaltenstherapie und / oder Medikation

Zufällig bin ich auf eine interessante Studie zur kognitiven Verhaltenstherapie mit und ohne Stimulanzien bei ADHS im Erwachsenenalter gestossen

Bisher ist ja die Frustration unter den Verhaltenstherapeuten gross. Im Kern hilft bei der kognitiven Verhaltenstherapie bei ADHS wenig. Zumindest in Hinblick auf eine statistische Relevanz. Sicher hilft es, sich an einen Therapeuten irgendwie zu wenden. Und es hilft Psychoedukation. Aber ob die spezifischen Module der Verhaltenstherapie bei ADHS nun besser als eine allgemeine „Laber-Gruppe“ sind, ist bisher nicht belegt.

So ist die tolle Studie zur DBT = Dialektisch behavioralen Therapie nach dem Freiburger Konzept von Hesslinger und Phillipsen ja zu dem Ergebnis gekommen, dass die Stimulanzienmedikation letztlich allein mindestens so gut wie die Psychotherapie wäre. Und auch die Kombination wenig zusätzlich bringt. Echt frustrig. Und wohl auch nicht wirklich ganz stimmig, da es sicher Patienten gibt, die sehr von der Gruppe profitiert haben. Soweit ich weiss, wurde oder wird das auch noch genauer ausdifferenziert und man wird dann sehen, dass es nicht alles vergebliche Therapeutenzeit war. Hoffentlich….

Nun gut. Die neue Studie beschäftigt sich vordergründig mit einer ähnliche Frage. Also der Fragestellung, ob die zusätzliche Medikation was bringt. Aber eigentlich ist es gar keine Studie, die diese Frage beantwortet. Denn das Studiendesign weist einen kleinen, aber entscheidenen Unterschied auf : Die Teilnehmer erhielten in der VT-Gruppe 2 mal 15 min Coaching (bzw. forcierte Erinnerung an die Erledigung der Hausaufgaben) durch Junior-Forschungsassistenten. Und dies offenbar auch noch nach Abschluss der 12 Wochen Therapie.

Ich habe selber vor Jahren mal an einer ähnlichen Studie in dieser Rolle teilgenommen. Wir mussten immer die „Abbrecher“ einer Alkoholiker-Studie innerhalb von 3 Tagen wieder auffinden bzw. in die Therapie zurück holen. Das wurde damals so gemacht, dass sie immer für 3 Tage Medikamente bekamen. Wer die neuen Tabletten nicht abholte, war wahrscheinlich „besoffen“. Und mein Job war, ihn dann wieder in die Klinik zu holen…

Egal.

Wenn ich einen ADHSler so coache, bzw. so aktiv „erinnere“, habe ich natürlich einen Effekt der Therapie. Das ist aber dann eben keine Verhaltenstherapie meht. Sondern Coaching.

Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass die Kombinationstherapie aus Medikation und Verhaltenstherapie  zunächst die schnelleren (besseren) Effekte brachte. In der Verhaltenstherapieallein  zeigen sich die Ergnisse später, sind aber vielleicht haltbarer. So wie es für mich klingt, erhielten diese Teilnehmer aber eben auch nach den 12 Wochen Gruppentherapie noch das Coaching weiter.

Immerhin wurde von den Teilnehmer das Coaching als wesentlicher wirksamer Bestandteil der Therapie angegeben.

ADHS – Methylphenidat verbessert Gedächtnisfunktionen

Im Rahmen einer ADHS-Diagnostik sollte (die Betonung liegt auf sollte) eine gute neuropsychologische Diagnostik erfolgen. Das ist aber ganz und gar nicht einfach und es stellt sich dann die Frage, wie man die dabei erzielten Resultate denn nun beurteilt oder welche therapeutischen Konsequenzen sich daraus ergeben.

Profis unter meinen psychologischen Kollegen gehen beispielsweise davon aus, dass weniger die Ergebnisse in den Tests eine Aussage ergeben. Vielmehr interessiert sie die Verhaltensbeobachtung und auch die Variabilität der Leistungsfähigkeit an verschiedenen Tagen bzw. in einem unterschiedlichen Umfeld.

Ich finde es aber schon wichtig zu schauen, welche der höheren Hirnfunktionen (Exekutivfunktionen) nun auf welche Art der Therapie ansprechen.

Eine ganz gute Studie beschäftigt sich jetzt mit der Frage, ob (bzw. welche Gedächtnisfunkionen) bei Erwachsenen mit ADHS beeinträchtigt sind und in welchem Ausmaß diese Einschränkungen durch eine Medikation verbessert werden können. Wenn denn überhaupt.

Platt ausgedrückt : Ist Ritalin eine Pille gegen Vergesslichkeit ?

Einer meiner ersten Patienten fühlte sich mit etwas mehr als 18 Jahren wie ein Alzheimer-Patient. Und hat deshalb einen schweren Suizidversuch unternommen.

Ähnliche Probleme mit dem Zugriff auf das Gedächtnis, aber auch das sog. Prospektive Gedächtnis (also der Ausführung von geplanten Handlungen in der Zukunft) haben praktisch alle meine Klienten. Und ich selber halt auch.

In der Studie zeigte sich, dass Methylphenidat tatsächlich auf das Gedächtnis positiv wirkt. Sei es direkt oder vielleicht auch indirekt darüber, dass andere Funktionen koordinierter ablaufen oder aber unsinnige andere Dinge und Abläufe gebremst werden.

So „normal“ wie die Referenz-Gruppe der neurotypischen Probanden wurden die ADHSler in Hinblick auf die Gedächtnisfunktionen aber nicht. Es bleiben also noch Einschränkungen, die man über Verhaltenstherapie, besser aber wohl eher Coaching und Anpassung der Umgebung oder Hilfsmittel ausgleichen sollte.

Mich würde interessieren, welche Tests zur Diagnostik hier wirklich aussagekräftig sind. Oder welche Strategien bei Euch zum Ausgleich von Gedächtnisproblemen geholfen haben.

ADHS Stimulanzien plus Memantine und Exekutivfunktionen

Vor mehreren Jahren habe ich ausprobiert, ob Memantine (als Ebixa bzw. Axura) bei ADHS-Erwachsenen eine Wirkung hat. Hintergrund waren positive Berichte, die u.a. vom ADHS-Experten Dr. Droll in Berlin kamen.  Ich nehme regelmässig (na ja, ich bemühe mich) an Treffen eines ADHS-Expertenkreises des ADD-Forum Berlin u.a. um Corrie Neuhaus teil, wo solche Tipps halt aus der Praxis weiter gegeben werden.

Die Grundidee ist, dass mit Memantine gerade die so wichtige Emotionsregulation und Selbststeuerung verbessert werden kann.

Memantine ist eigentlich ein „uraltes“ Medikament, das schon früher u.a. bei Spastiken, aber auch kognitiven Einschränkungen aller Art erfolgreich eingesetzt wurde. Dann wurde es von heute auf morgen vom Markt genommen, um nur einen Tag später für Mondpreise als „Wundermittel“ gegen Alzheimer-Demenz neu aufgetischt zu werden. Soweit so gut – oder schlecht.

Nun ist der Wirkmechanismus  von Memantine  ein völlig anderes Neurotransmittersystem (NMDA Rezeptor Agonist mit Wirkung auf Glutamat und Dopamin). Theoretisch gibt es gute Gründe anzunehmen, dass dies sich besonders im präfrontalen Kortex des Gehirns bei ADHS als relevant herausstellen könnte.
Zum Thema ADHS war aber lange Zeit wenig zu erfahren. Es gab – soweit ich mich dunkel erinnere – einige positive Anwendungsberichte und auch eine Studie. Aber eben kaum nennenswerte Ergebnisse. Nicht zuletzt wohl auch, weil Memantine in den USA kaum / nicht bekannt war. Jedenfalls erkläre ich es mir so. Für den deutschen Markt war die Zielgruppe im Vergleich zu der Demenzflut halt zu unbedeutend. Ich hatte da mal bei den Herstellern nachgefragt, aber nichts näher erfahren.

Um ehrlich zu bleiben : Überzeugt hat imich damals die Anwendung überhaupt nicht. Ich habe damals allein und in der Kombi mit einem Methylphenidat Memantine in einer Dosis von maximal 10 mg morgens und 5 bis 10 mg mittags eingesetzt. Aber so richtige Effekte waren mir irgendwie nicht aufgefallen. Meinen Patienten auch nicht, aber es war eben nur eine sehr kleine Gruppe und auch überhaupt nicht systematisch. Und wir waren wohl damals eher auf Konzentration und auf Unruhe in der Beobachtung aus, weniger auf die für mich heute relevanteren Funktionen der Selbstregulation und Selbststeuerung im Alltag. Ich hatte irgendwie gehofft, dass die affektive Labilität bzw. Emotionsregualtion besser werden könnte. Gemessen am hohen Preis (und den für mich in der Klinik verbundenen Rechtfertigungsproblemen für eine solche off-off-off-label Indikation) lohnte es sich ganz einfach nicht.

Nun stosse ich heute zufällig auf eine Pilotstudie der Arbeitsgruppe von Joseph Biederman.  Biederman hat nun einen Ruf, einerseits einer der „Päbste“ in Sachen ADHS zu sein. Aber er ist halt auch in gewisser Weise eine Art „Pharma-Hure“, d.h. seine Studien sind immer sehr dicht (auch finanziell gesehen) an der Pharmaindustrie dran. Also ist da wohl doch auch Vorsicht angesagt.

Die Arbeitsgruppe untersuchte nun 34 (nicht gerade die Welt) Erwachsene zwischen 18 und 57 Jahren mit einer gesicherten ADHS-Diagnose.

Was mir sehr gut gefällt : Es werden nicht mehr nur blöde ADHS-Checklisten bzw. Symptomskalen zur Bewertung herangezogen, sondern eine Beurteilungsskale für die sogenannten Exekutivfunktionen des Gehirns (hier die relativ häufig verwendete BRIEF-A = Behavior Rating Inventory of Executive Funktions-Adult).

Mit diesem Beurteilungsinstrument werden 9 Bereiche der höheren Handlungsfunktionen näher beschrieben. Ich weiss nicht, ob es zwischenzeitich eine deutsche Version für Erwachsene gibt.

1. Inhibition (Inhibit) 8 Items

Aussagen zur inneren Bremse bzw. Impulsivität. Es geht also darum, ob man das eigene Verhalten situationsangemessen bremsen und regeln kann

2. Wechsel (Shift) 6 Items

Hier sind Fragen zum Themenbereich Wechsel von Situationen und Umgang mit Veränderungen bzw Flexibilität bei Problemlösungen oder aber Erwartungen summiert

3. Emotionale Selbstkontrolle 9 Items

In diesem Frageblock geht es um die emotionale Abhängigkeit der Anwendung von Wissen bzw. Umsetzung in der Praxis. Also auch der Fähigkeit die eigenen Gefühle und eben auch Frust ohne Wutausbrüche oder innere Blockaden zu regulieren.

4. Selbst-Beobachtung (Self-Monitor) (6 Fragen)

Diese Fragen beziehen sich auf zwischenmenschliche Aspekte, also die Fähigkeit sich selber zu beurteilen und eine Perspektivenwechsel vornehmen zu können.

5. Selbstaktivierung (Initiate)

Ein weiterer Problembereich ist die Fähigkeit eine Aufgabe oder Aktivität zu beginnen und dann Handlungen und Problemlösestrategien auch tatsächlich anzuwenden und „in die Gänge zu kommen“

6. Arbeitsgedächtnis (8 Items)

Um im Alltag klar zu kommen, muss man quasi Wissen „im Kopf haben“ bzw. abrufen können, wenn man es gerade braucht. In der Subskala Arbeitsgedächtnis geht es also besonders um mehrschrittige Handlungen und die Frage, ob man „mittendrin“ in einer Aufgabe vergessen hat, was man eigentlich tun sollte / wollte

7. Planung und Organisation (10 Fragen)

In diesem Fragen geht es um die Frage, ob man aktuelle und zukünftige Aufgaben im Blick hat und auch abschliessend erledigt. Hier spielt das sog. prospektive Gedächtnis eine Rolle. Also die Fähigkeit sich an eine Aufgabe dann zu erinnern, wenn sie auch umgesetzt werden sollte.

8. Fehler-Kontrolle und Korrektur (Task Monitor) (6 Fragen)

Schafft man es im Verlauf eines Problemlöseprozesses eigene Fehler und „Sackgassen“ zu erkennen und dann flexibel einen neuen Lösungsweg einzuschlagen ? Oder bleibt man halt stur auf seinem Weg, der in das Verderben führt. Hier geht es also um die Fähigkeit, quasi aus der Vogelperspektive sein Verhalten zu reflektieren und zu korrigieren.

9. Ordnung von Arbeitsmaterialien ( 8 Items)

in diesem Bereich des Fragebogens geht es um die Frage, ob man eine ausreichende Ordnung bzw. Überblick über Materialien und Gegenständen im Alltag hat oder ständig am Suchen ist.

Wenn man sich also diesen Fragebogen zur Alltagsbewältigung bzw. der Handlungsfunktionen anschaut, so wird schon ein ganz guter Einblick in die Funktionsfähigkeit im Hier und Jetzt des Lebens gegeben.

Dabei werden noch 2 Summenskalen gebildet, d.h. einige Skalen zusammengefasst. Dann teilt die Auswertung noch auf zwischen der sog. „Bevhavioral Regulation“ = Handlungsregulation (Inhibition, Wechsel, Emotionale Kontrolle, Selbstbeobachtung) und dem Metacognition Index (Selbstaktivierung, Arbeitsgedächtnis, Planung, Fehlerkontrolle, Ordnung). Das ist aber eher hier von untergeordneter Bedeutung.

Zusammengefasst : Ein gutes „Messinstrument“ für die Auswirkungen von ADHS-Problemen der höheren Handlungsfunktionen im Alltag und sicher besser geeignet als die Beschreibung von Aufmerksamkeit, Impulsivität und motorischer Unruhe in den üblichen ADHS-Skalen.
Die Teilnehmer erhielten nun randomisiert entweder 12 Wochen von Memantine oder eben Placebo gemeinsam mit dem Psychostimulans Concerta (R). Einer der Teilnehmer war schon zuvor stabil auf ein Dextroamphetamin eingestellt, was beibehalten wurde.

Für die finale Auswertung konnten noch 26 Teilnehmer eingeschlossen werden, davon erhielten 14 Memantine. Nochmal zur Erinnerung : Auch in der „Placebo-Gruppe“ erhielten die Studienteilnehmer ja das Concerta weiter.

Stark zusammengefasst ergaben sich bei 60 Prozent der Studienteilnehmer der Memantine Gruppe gegen 20 Prozent der „Placebo“-Gruppe  deutliche Verbesserungen im BRIEF-A-Gesamtscore bzw. einer klinischen Fremdbeurteilung anhand des klinischen Eindrucks.

In der Auswertung zeigten sich jetzt in dem von mir oben erwähnten Bereich der „Behavioral Regulation“ = Verhaltenssteuerung Vorteile, wenn zum Methylphenidat auch Memantine gegeben wurde. Die Kontrollgruppe mit Placebo zeigte dagegen besonders Ergebnisse im Bereich „inhibition“ und Ordnung von Arbeitsmaterialien.

In der Diskussion gehen nun Biederman und Kollegen davon aus, dass unter der Ergänzung mit Memantine sich eine Verbeserung der Regulationskontrolle über Emotionen und Verhalten ergab. Die Teilnehmer wirkten so flexibler bzw. hatten eine bessere emotionale Selbstregulationsfähigkeit.

Interessant.

Nun muss man sich klar machen, dass es eine sehr kleine Studie ist. Eine Pilotstudie halt. Für mich persönlich stellt sich auch die Frage, welchen Einfluss die Concerta-Therapie allein auf die Exekutivfunktionen hat. Ich habe im Rahmen von ADHS-Behandlungen eine ähnliche Diagnostik gemacht und dabei festgestellt, dass Methylphenidat sehr wohl die genannten Bereiche der Selbstregulation und Selbststeuerung ganz nachhaltig verändert. Aber eben nicht in allen Bereichen gleichmässig und längst nicht bei allen Patienten im gleichen Umfang.

Es ist also dann spannend zu schauen, ob man das mit einem weiteren Medikament oder aber nicht besser über einen anderen Umgang mit den Besonderheiten der Exekutivfunktionen erreicht. Also etwa über Coaching, Hilfsmittel wie Planer und Timer etc.

Aber egal. Immerhin gefällt mir die Studie sehr gut, weil sie eben auch die Höheren Handlungsfunktionen in den Mittelpunkt stellt.

Was mir (derzeit) nicht so gut gefällt : Gerade bei Kindern ist derzeit eine Art „Ausprobierwahn“ mit der Kombination von verschiedenen Medikamenten zu beobachten. Stichwort : Intuiniv (R) in Kombi mit Methylphenidat bzw. eben auch ggf. Kombi von Strattera mit Stimulanzien, Stimulanzien mit Risperdal und und und.

Die Kombiation von Medikamenten ist aber nicht ohne. Es kann zu erheblichen Interaktionsrisiken der Medikamenten untereinander kommen. Und möglicherweise eben dann auch zu einer falschen Einschätzung der Medikamentenwirkung, wenn man es nur an „äußeren“ Verhaltensmerkmalen wie Störverhalten, Konzentration und Unruhe festmacht.

Wenn, müsste man eben die Exekutivfunktionen und Selbstmanagementfähigkeiten stärker in den Mittelpunkt der Beobachtungen stellen. Dazu fehlt es aber an einer Grundidee der meisten Kinder- und Jugendpsychiater (und natürlich noch stärker der Erwachsenenpsychiater) WAS das eigentlich ist und um was es eigenltich bei ADHS gehen müsste.

Zur Anwendung von Memantine werde ich mich wohl in absehbarer Zeit nicht durchringen können. So schön mir die Studie gefällt, so wenig überzeugt mich Memantine bisher. Ich wäre aber durchaus an anderen Erfahrungen von Anwendern interessiert.

Die Studie „Memantine in the Treatment of Executive Function Deficits in Adults with ADHD : A Pilot-Randomized Double Blind Controlled Clinical Trial“ wurde in der Februar-Ausgabe des Journal of Attention Disorders veröffentlicht.