Archiv der Kategorie: Aus der ADHS-Forschung

ADHS, Emotionale Dysregulation und Dopamin

Langjährige Leser meiner Blog-Beiträge wissen, dass ich ADHS nie als eine statische Angelegenheit im Sinne des Trias Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeit verstanden habe. Vielmehr interessiere ich mich für die emotionalen Schwankungen (affektive Labilität) bzw. die emotionale Dysregulation bei ADHS.

Auch wenn das lange nicht als ein Symptom von ADHS anerkannt war, spielt die Instabilität und die Gefühlsregulation, aber auch die Abhängigkeit der Aufmerksamkeit und Ablenkbarkeit von der emotionalen Vorbereitung eine entscheidende Rolle im Alltag von ADHS-Familien.

Nun gibt es einen – aus meiner Sicht auch fachlich nicht ganz einfach zu begreifenden – englischsprachigen Artikel, der diese ganzen Gedanken auf der Ebene der Neurobiologie und Neuropsychologie zusammenfasst und ein entsprechendes „Top-Down-Model“ der Zusammenhänge zwischen der Rolle von besonderen negativen („hot“) executive functions, Dopamin und der ADHS-Symptomatik beschreibt. Top-Down Dysregulation—From ADHD to Emotional Instability.
Predrag Petrovich und der sehr bekannte ADHS-Experte  F. Xavier Castellanos
beschreiben dabei, wie eben dopaminerge Netzwerke bzw. Regelkreise sowohl auf die höheren Handlungsfunktionen, auf die Ablenkbarkeit und Aufmerksamkeit und eben die Stabilität von Gefühlen einwirkt. Durch einen speziellen „emotionalen Stropp-Test“, werden dabei die höheren Handlungsfunktionen alltagsrelevanter untersucht. Syndromtypisch bei ADHS ist ja, dass unter freundlichen, anregenden Bedingungen die Aktivierung und auch Ausdauer durchaus gelingen. Aber bei Wut, Langeweile, Angst bzw. jeglicher negativer Vorbewertung einer Aufgabe oder einer Person wird es problematisch. Genau darum geht es im Modell.

Schaut selber 

Advertisements

ADHS Medikation und Depressionen

Bildschirmfoto 2016-04-24 um 20.30.08

In Hinblick auf Psychostimulanzien wurde viel über die möglichen Gefahren wie Abhängigkeitsrisiko, aber auch eine angebliche Zunahme von Depressionen oder gar Selbstmordversuchen spekuliert.

Umgekehrt wird aus meiner Sicht ein Schuh draus.
Die wissenschaftlichen Belege gehen immer stärker in die Richtung, dass bei schweren und nicht auf übliche Antidepressiva (SSRI) ansprechende depressive Zustände eben ein ADHS die Ursache ist. Und – wie noch in einem eigenen Beitrag dargestellt wird – muss dazu nicht immer klar die ADHS-Symptomatik im Kindesalter nach den ICD-Kriterien vorliegen, da es offenbar doch einen „Adult-onset“-Typus von ADHS gibt. Gerade eben bei Frauen und gerade in Hinblick auf einen Zusammenhang mit Internalisierungsstörungen wie Angst oder Depressionen.

Eine aktuelle Studie untersuchte nun anhand der hervorragenden schwedischen Patientenregister, ob es einen Zusammenhang zwischen der Verordnung von ADHS-Medikation und dem Auftreten von Depressionen gibt.

Fazit : Nein, Stimulanzien wie Methylphenidat führen nicht zu Depressionen. Ganz im Gegenteil: Die Gabe von MPH – Präparaten führte eher zu einer reduzierten depressiven Belastung bzw. verringerten Wahrscheinlichkeit einer Depression (um immerhin 20 Prozent). Dabei muss man ja sogar noch berücksichtigen, dass  vermutlich die Medikation eher dann geben wird, wenn es sich um „schwerere“ Fälle von ADHS handelt.

Je länger die Behandlung mit Stimulanzien erfolgte, desto geringer das Risiko für Depressionen.

Vielfach erklären Kinderärzte bzw. Kinderpsychiater ja noch fälschlich, dass dann ein erhöhtes Risiko durch die Medikation ausgeht. Oder aber die Eltern berichten, dass die ADHS-Kinder nun so traurig wirken, wenn sie Medikamente nehmen.

Das hat aber eher mit der verbesserten Selbstwahrnehmung zu tun. Und nicht damit, dass die Medikation zu Depressionen führt.

Biol Psychiatry. 2016 Feb 23. pii: S0006-3223(16)00130-X. doi: 10.1016/j.biopsych.2016.02.018.

Medication for AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder and Risk for Depression: A Nationwide Longitudinal Cohort Study.

Chang Z et alt.

Schattensyndrome von ADHS und Auswirkungen im Erwachsenenalter

Gerade hier im Blog haben wir ja interessante Diskussionen über das Für und Wider von strengen oder wenigen „rigiden“ Diagnosekritiererien bei ADHS im Kindes- oder Erwachsenenalter geführt.

Nun ist mir eine interessante Studie aufgefallen, die sich in einer Verlaufsuntersuchung mit den Auswirkungen von psychiatrischen Erkrankungen mit Beginn im Kindesalter auf die späteren Funktionsfähigkeit bzw. Lebensereignisse im Erwachsenenalter beschäftigt. Der Begriff „Schattensyndrome“ habe ich jetzt von Ratey und seinem Buch über Verlaufsformen von psychiatrischen Erkrankungen übernommen, die eben gerade nicht die vollen diagnostischen Kriterien erfüllen, sehr wohl aber zu Beeinträchtigungen führen.

Anders ausgedrückt : Nur weil ein Klient nicht alle Kriterien in einem Fragebogen als erfüllt angibt, muss er noch nicht beschwerdefrei sein.

Zurück zur Great Smoky Mountains Studie von Copeland aus North Carolina.

Dabei wurden insgesamt 1420 Kindern im Alter von 9, 11 und 13 Jahre über 17 Jahre nachuntersucht. Speziell wenn sie 16, 19, 21 und 25 Jahre alt wurden.

Es geht dabei (soweit ich weiss nach DSM-III-Krtierien) um Diagnosen wie Depressionen, Angststörungen und eben ADHS.

Untersucht wurde, wie sich nun diese Kids mit einer diagnostizierbaren „Störung“ nun in Hinblick auf als „ungünstige Lebensereignisse“ bezeichnete Erlebnisse wie Suchterkrankung, Inhaftierung, Teenagerschwangerschaft oder Schulabbruch entwickelten.

Wenig überraschend : Kinder bzw. Jugendliche mit einer psychiatrischen Diagnose zeigten 6 mal häufiger als neurotypische Kinder eins dieser Ereignisse und sogar 9 mal häufiger 2 oder mehr derartiger Zusatzprobleme bzw. Folgen.

Das war durchaus schon bekannt (und ich glaube, ich habe es hier auch schon einmal aufgegriffen)

Was mich nun auch neugierig machte, ist die Zusatzauswertung bei den „sub-threshold cases“. Damit sind eben Kinder gemeint, die nicht die vollen Kriterien der psychiatrischen Diagnose erfüllten, aber eben doch psychiatrische Auffälligkeiten aufwiesen.

Auch diese – ja definitionsgemäss „gesunden“ – Probanden wiesen dreimal häufiger eines dieser negativen Lebensereignisse als die Normalpopulation auf und immerhin 5 mal häufiger 2 oder mehr ungünstige life-events.

Übrigens hatten auch nur 40 Prozent der „diagnostizierten“ Kinder und Jugendliche überhaupt irgendeine Form von Therapie erhalten. Und diese Behandlung erwies sich dann als keinesfalls als ausreichend (z.B. Beratungsgespräch in der Schule mit Schulsozialarbeitern).

Diese Ergebnisse waren unabhängig von psychiatrischen Erkrankungen im Erwachsenenalter oder psychosozialen Umgebungsfaktoren wie familiäre Dysfunktion, sozio-ökonomischer Faktor, Misshandlungen in der Kindheit oder Familieninstabilitäten etc.

Copeland und Mitarbeiter gehen davon aus, dass diese Art von psychiatrischen Auffälligkeiten in der frühen Kindheit quasi die Wegbereiter bzw. eine Art Schiene für eine ungünstige weitere Entwicklung ist, die man nur schwer wieder verlassen kann.

Wo aber ja wohl gerade therapeutische Intervention wichtig und erfolgsversprechend sein könnte.

Copeland vergleicht es (einmal mehr) mit einem Eisberg. Einige dieser Kinder fallen quasi als Spitze des Eisberges dadurch auf, dass sie die psychiatrischen Kriterien für „Störung“ erfüllen. Weit mehr sind aber unter der Oberfläche zunächst nicht erkennbar.

Die Studie wird übrigens fortgesetzt. Aktuell werden die jetzt 30 jährigen Probanden nachbefragt. Die Autoren hoffen, dass sie Faktoren für einen günstigen und eben ungünstigen Verlauf näher differenzieren können.

Neurofeedback Erwiderung

Heute erhielt ich folgende Email auf den Blogpost zum Thema Neurofeedback . Ich finde es nur fair, von ihr diese (unaufgeforderte) Stellungnahme zu veröffentlichen.

Vielleicht hätte ich sie ja vorher um eine Stellungnahme bitten sollen, sehe aber ein Blog eben auch als ein sehr subjektives Medium, das nun jeweils die Meinung des Autors widerspiegelt und nicht alle Sichtweisen mit aufgreifen muss.
Vielleicht sollte man also besser differenzieren und schreiben: Ich habe den Eindruck durch die Veröffentlichungen der Firma, der bei Stern TV gezeigten Bilder bzw. dem Auftreten der dargestellten Personen,  falsche Werbeaussagen zu Neurofeedback vermittelt zu bekommen. Diese richten Schaden für die Darstellung von ADHS-Therapiemethoden an, wenn sie so pauschalisierend dargestellt werden. Mir lag es fern, Frau Strehl für die Darstellung von SternTV angreifen zu wollen. Ich habe ja selber schon so meine Erfahrungen mit TV-Medien und bin sehr sehr vorsichtig geworden, weil da Aussagen eben einseitig zusammengeschnitten werden.

Frau PD Strehl nimmt zur Frage der Nähe von ihrer Forschung und der Firma neuroConn wie folgt Stellung:

Sehr geehrter Herr Winkler,
lassen Sie mich richtig stellen:
1. Der Workshop bei der DGPPN wurde von der DGPPN bezahlt – und zwar mit €500 inklusive Reisekosten und Übernachtung. Sie haben so gesehen völlig recht: kein Arzt würde dafür 4 1/2 Stunden vortragen! (Und zumindest mir macht es keinen Spaß, danach noch nach Köln zu fahren und mich bis um Mitternacht ein einem Fernsehstudio aufzuhalten.)
2. Ich bin noch nie von der Fa. neuroConn für einen Vortrag oder Workshop oder andere öffentliche Auftritte honoriert worden (ich wiederhole: kein Arzt würde so etwas machen!)
3. Wenn ich Neurofeedback erkläre, benötige ich die entsprechende Technik. Da unsere Forschung aus gutem sachlichen Grund mit den Geräten der Fa. neuroConn arbeitet, kenne ich mich damit aus und benutze genau diese für meine Workshops. Wie würde wohl  ein Ultraschall-Kurs ohne Geräte funktionieren? Im Übrigen erkläre ich immer zu Beginn meiner Kurse, dass ich weder von neuroConn honoriert werde noch sonst wie in einer geschäftlichen Beziehung zu dieser Firma stehe.
4. Sie spitzen meine Aussagen auf die Behauptung zu, dass man mit Neurofeedback ADHS heilt. Das mag im Einzelfall zutreffen, bedeutet aber kein generelles Heilsversprechen. Wer auch immer für welche Therapieform dies behauptet, ist ein Scharlatan. Sollte ich so verstanden werden, ist dies schlicht falsch, denn:
5. Die Wertigkeit einer Therapie misst sich zunächst an den Forschungsergebnissen (und weder an sekundären Betrachtungen noch an Polemik). Wer sich die Mühe machen möchte, kann unsere Resultate und die anderer Kollegen (Sie haben ja schon auf die Göttinger Gruppe hingewiesen) im Original nachlesen. Gerade haben wir eine multizentrische Studie (mit den Kinder- und Jugendpsychiatrien der Unis Frankfurt, Bochum, Göttingen und dem ZI Mannheim) mit 144 Kindern abgeschlossen, in der wir die spezifischen Effekte des Neurofeedbacks im Vergleich zu einem muskulären Feedback in absolut identischem Setting nachweisen.
6. Jeder Patient soll seine Behandlung selbst wählen dürfen. Eine Patienten-orientierte Entscheidungsfindung setzt voraus, ihm die dazu notwendigen Informationen ungefiltert zukommen und ihn selbst urteilen zu lassen. Gut, wenn Ihr Blog dazu beiträgt!
Ute Strehl

ADHS Neurofeedback und Stern TV

Ich gebe zu, dass ich mich geärgert habe.
Es geht um die Werbung bei Stern TV bzw. beim Fachkongress DGPPN für eine Firma, die damit wirbt, dass mit Neurofeedback eine Behandlung mit Stimulanzien überflüssig wird bzw. ADHS geheilt werden könne.

Für Mittwoch, 26.11. wurde  in Stern-TV mal wieder ADHS zum Thema gemacht. Und eine Mitarbeiterin der Uni-Tübingen,  die Psychologin Frau PD Dr. Strehl, macht Product Placement bei RTL und der DGPPN für die Firma Neuroconn.

Wäre sie eine Ärztin, wäre dies standesrechtlich verboten. Bei Psychologen scheint es erlaubt oder zumindest toleriert zu werden.

DGPPN ist die Fachgesellschaft der Psychiater und Nervenärzte, wo die Dame vormittags einen Industrie-Workshop zum Thema Neurofeedback gibt. Die Workshop-Ankündigung bei meinen Berufskollegen verlinkt direkt auf die Firma Neuroconn, die freundlicherweise Geräte (und vermutlich auch Euronen für die Tagung bzw. die Referentin ) zur Verfügung stellt. Das hat mehr oder weniger die Seriosität einer Kaffeefahrtverkaufsveranstaltung für Staubsauger oder Rheumadecken. Wenn sich da Psychiater hin verirren, sind sie selbst schuld.

Dann geht es weiter in das Fernsehstudio, wo einmal mehr „eine lang ersehnte Alternative zu Ritalin“ angepriesen wird. So heisst es in der Ankündigung von RTL und so ist auch der Tenor auf der Seite von Neuroconn. Da Frau Dr. Strehl auch an anderer Stelle behauptet, man könne ADHS heilen bzw. das Ziel sei das Absetzen von Ritalin habe ich mich ein wenig auf der Homepage von Neuroconn herum getrieben. Und irgendwie ist mir aufgefallen, dass die Verbindung von Frau Dr. Strehl und dieser Firma bzw. überhaupt des Instituts mit der Industrie freundschaftlich eng verbunden ist.

Damit stellt sich für mich aber auch die Frage, wie unabhängig denn eigentlich die Studienlage bzw. die Arbeit in Sachen EEG-Neurofeedback ist. Weit her ist es damit jedenfalls nicht.

Daher ist es schlicht falsch zu behaupten, dass EEG-Neurofeedback ein Geheim-Tipp wäre. Es hat gute Gründe, dass dieses Verfahren eben gerade nicht in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen wird. Was ich völlig richtig finde.
Es ist auch nicht „neu“.  Und schon gar nicht eine Alternative.

Vielmehr heisst es auch vom Zentralen ADHS-Netz, dass Neurofeedback eben gerade nicht in den Leitlinien bzw. Behandlungsempfehlungen aufgenommen ist, weil widersprüchliche Ergebnisse vorliegen.

Für die AG-ADHS (Kinder- und Jugendärzte mit Spezialisierung auf ADS/ ADHS) hat Dr. Kühle eine interessante Zusammenstellung in Sachen Neurofeedback gemacht.

Neue Studien konnten Wirksamkeit und Spezifität der Wirkung von Neurofeedback bei ADHS zeigen (14-18, 36-38). Aber nur die Hälfte der behandelten Patienten erreichte in Eltern- und Lehrerratings eine Verbesserung von mindestens 25%. Eine abschließende Bewertung ist derzeit noch nicht möglich. Die Datenlage zur Evidenz der Neurofeedbacktherapie ist nicht mit der Datenlage zur Stimulanzientherapie vergleichbar.

Damit ist gemeint, dass es sehr sehr unterschiedliche Anwendungsprotokolle und praktisch keine verblindeten Studien zur Thematik gibt. Probleme sind u.a. dann auch der Transfer in den Alltag bzw. die Generalisierung. Es ist völlig unklar, welche Kinder, Jugendliche oder Erwachsene von der Methode profitieren. Und ob die Methode selber oder aber eine eigene Strategie zur Aufmerksamkeitssteuerung der Probanden selber dann den Effekt ausmacht.

Auf keinen Fall sehen aber ADHS-Experten EEG-Neurofeedback als eine Alternative zur multimodalen Therapie, die nun das Ziel des Absetzen der Medikation oder anderen Behandlungen zum Ziel hat.

Wer damit Werbung macht, stellt sich auf eine Ebene von Versprechungen von Wunderheilern und anderen Quacksalbern im Esoterikbereich.
Mit Wissenschaft hat das nichts zu tun und ich finde es schlicht eine Frechheit, dass dann mit der Uni-Tätigkeit bzw. Zugehörigkeit etwas vorgegaukelt wird, was sich in Wirklichkeit auf dem Niveau einer Dauerwerbesendung bewegt.

Ich finde das Thema Neurofeedback ja an und für sich durchaus interessant. So gibt es einen aktuellen Artikel der Göttinger Arbeitsgruppe, die sich Gedanken über Modelle der Neuroregulation  bzw. Auswirkungen auf Selbststeuerung und implizites und explizites Lernen machen. Durchaus interessant.

 

Antwort auf Meinrad Ryffels Stellungnahme

Meinrad Ryffel erhielt von uns im Rahmen eines Gastbeitrags hier die Gelegenheit, eine Replik  zu meinem Beitrag: „ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?“ zu verfassen. Dafür zuerst einmal besten Dank!

Zum diesem Gastbeitrag nehme ich wie folgt Stellung:

Thema Interessenskonflikte / Rolle der Pharmaindustrie

„Es ist nun wirklich nicht so, wie die Zeilen von Piero Rossi suggerieren, dass einige Experten mit Hilfe und Unterstützung der Pharmafirmen die neuen Kriterien entwickelt haben, um durch eine Ausweitung der Diagnosekriterien den Absatz der Medikamente zu erhöhen!“

Ich habe weder geschrieben noch angedeutet, dass der Zweck der vereinfachten ADHS-Kriterien darin liege, dass die Pharmaindustrie zu mehr Umsatz und Gewinnen kommt. Es sei nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen, schrieb ich. Und: „Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen“. Ich unterstellte der Pharmaindustrie somit nicht, dass sie die Anpassungen im DSM-5 zum Zweck der Profitmaximierung gefördert hat (darf aber davon ausgehen, dass sie wahrscheinlich davon profitieren wird).

Dass Pharmaunternehmen und die Ärzteschaft bei der Entwicklung neuer Medikamente zusammenarbeiten müssen, ist selbstverständlich. Das wird von mir auch an keiner Stelle infrage gestellt. Auch nicht, dass die Beteiligten daran verdienen wollen (Psychologen gehören meistens nicht zum Kreis derjenigen, welche – etwa durch Beteiligung an klinischen Studien – durch die Pharmaindustrie finanziell entschädigt werden). Darum geht es mir auch nicht. Sondern um den Umgang mit den immer vorliegenden Interessenskonflikten.

Evident ist einfach nun mal, dass Begünstigungen durch die Pharmaindustrie die Entscheidungen der Ärzte beeinflussen (das ist meines Wissens auch in wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen worden). Auch wenn man das nicht wahrhaben will und ausblendet. Das Thema ist zudem auch alles andere als neu. Siehe zum Beispiel  hier und hier. Und es wurde und wird auch in populärwissenschaftlichen Medien diskutiert (zum Beispiel hier oder hier). Für eine Begründung, worin genau die Probleme von Interessenskonflikten und finanziellen Verflechtungen der Pharmaindustrie mit Fachverbänden und Selbsthilfeorganisationen liegen, ist hier nicht der Platz.

Meinrad Ryffels Stellungnahme zufolge liegen Interessenskonflikte zwischen der Pharmaindustrie und den Ärzten in der „menschlichen Natur“. Damit sind sie legitimiert und unantastbar. Und das Problem benennen, heisst für Meinrad Ryffel, es „hochzuspielen“. Bezeichnend dafür scheint mir, dass er weder in eigenen Publikationen, noch auf seiner Website Angaben zu möglichen Interessenskonflikten macht. Und dies, obwohl Fachverbände und Ethikkommissionen das schon lange empfehlen. Das gilt unter anderem auch für die von Meinrad Ryffel gegründete und langjährig präsidierte „Schweizerische Fachgesellschaft ADHS“ (www.sfg-adhs.ch). Interessenskonflikte sind für ihn und viele andere schlicht kein Thema. Und wer es wagt, an diesem Tabu zu kratzen, dem wird vorgehalten, einen „… überspitzten und kontraproduktiven Groll gegenüber den Pharmafirmen“ zu hegen.

Warum nur tut sich ein hoch verdienter Arzt wie Meinrad Ryffel, der sich beruflich während Jahrzehnten hochqualifiziert und mit Herz und Blut der Behandlung von ADHS-Betroffenen und der Weiterbildung von ärztlichen und psychologischen Kolleginnen und Kollegen widmete, so schwer mit diesem Thema? Wir leben doch nun einmal im Zeitalter der Transparency: Immer mehr Konsumentinnen und Konsumenten von diagnostischen und therapeutischen Dienstleistungen erwarten heute Transparenz. Und es ist schliesslich auch kein Verbrechen, sich von der Pharmaindustrie die Teilnahme an klinischen Versuchen oder das Mitwirken an Kongressen entschädigen zu lassen. Mündige Konsumentinnen und Konsumenten von medizinischen Dienstleistungen erwarten heute diesbezüglich mehr Offenheit. Sie wollen zunehmend selbst entscheiden können, wo sie sich welche therapeutischen Dienstleistungen „einkaufen“. Und dazu gehören Informationen zu den verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten, den damit verbundenen Risiken und halt eben auch bezüglich möglichen Interessenskonflikten (sowie deren mögliche Auswirkungen auf die Entscheidungen und Ratschläge von Ärztinnen und Ärzten, aber auch von Psychologen und Psychologinnen). Ein Nichtbeachten oder Ausblenden dieses Themas kann das Misstrauen mündiger Patienten (bzw. bei Kindern deren Eltern) verstärken kann. Speziell dann, wenn es bei Kindern um eine Therapie mit Psychopharmaka geht, sind viele Eltern sowieso verunsichert. Und für fundamentalistisch ausgerichtete, psychiatriekritische Gruppierungen ist ein stiefmütterlicher Umgang mit diesem Thema eh ein „gefundenes Fressen“. Demgegenüber kann ein Offenlegen von Interessenskonflikten eine wichtige vertrauensbildende Massnahme darstellen.

Diagnostische Kriterien der ADHS nach DSM-5

„Gerade in unserem speziellen Fachgebiet der ADHS sind die DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung  … Nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern auch für viele weitere Erkrankungen (wo ist z.B. die Grenze beim Bluthochdruck, Diabetes oder Gross- resp. Kleinwuchs?) sind die diagnostisch zu verwendenden Kriterien dimensional und nicht kategorial zu sehen …“

Hallo? Das DSM beruht doch prinzipiell auf einem statistischen und kategorialen und eben nicht auf einem dimensionalem Gerüst (DSM = Diagnostisches und statistisches Manual). Spätestens seit dem DSM-III geht es in diesen Diagnosesystemen primär nicht um eine phänomenologische, sondern um eine operationale Zuordnung. Auch DSM-5 ist somit im Kern ein „Ja/Nein-System“. Entweder es „ist“ gemäss dem vorgegebenen Algorithmus ADHS. Oder eben nicht. Das Vorliegen oder Fehlen eines einzigen Merkmals kann für die Diagnose entscheidend sein. Damit erschweren es DSM und ICD, Antworten auf die von Meinrad Ryffel zurecht aufgeworfene und wichtige Frage: „Wo ist die Grenze? Was ist normal und was nicht?“ zu finden. Statistische Klassifikationssysteme sind meines Erachtens für die Diagnosefindung in der Psychiatrie prinzipiell ungeeignet.

„Es ist die „diagnostische, resp. ärztliche Kunst“ im grossen Graubereich zwischen sicher „normal“ und sicher „pathologisch“ die richtige Entscheidung zu treffen ….“

Einverstanden.

„… und dazu sollen uns die DSM-Kriterien einen Dienst erweisen, vor allem auch deshalb, damit wir weltweit einigermassen vom Gleichen sprechen können.“

Dass dies eben nicht funktionieren kann, merkt man alleine schon daran, dass Meinrad Ryffel und ich, die wir seit vielen Jahren täglich mit ADHS-Betroffenen zu tun haben, bezüglich der DSM-ADHS-Kriterien derart unterschiedliche Einschätzungen haben und damit eben nicht „vom Gleichen sprechen“. Ginge es hingegen um die konkrete Beurteilung eines Kindes mit Verdacht auf eine ADHS, läge die Übereinstimmung zwischen Meinrad Ryffel und mir mit grosser Wahrscheinlichkeit auf einem sehr hohen Level  – und das alles notabene ohne DSM und ICD (wir hatten früher des Öfteren gemeinsame Patienten).

Hauptinteresse an „Ja/Nein-Systemen“ besteht in der Forschung: Um Medikamente und andere Behandlungsformen auf ihre Wirksamkeit zu prüfen, braucht man eindeutige Ein- und Ausschlusskriterien. Also: Wer gehört in die Patientengruppe und wer in die Kontrollgruppe (also zu den Gesunden)? Des Weiteren beruhen die Entscheidungen aller Versicherungen auf einem statistischen und kategorialen „Ja/Nein-System“ (daran ändert sich prinzipiell auch dann nichts, wenn die Störungsmerkmale im neuen DSM-5 für eine differenzierte Diagnose in Dimensionen eingeteilt werden sollen).

Für eine Diagnostik in der klinischen Praxis viel relevanter sind die Symptom- und die Syndromebenen: Nur diese ermöglichen eine patientennahe und „dimensionale“ Erfassung der Probleme eines Patienten. Da gehe ich mit Meinrad Ryffel eins. Wir behandeln Menschen und keine Diagnosen.
Wenn Meinrad Ryffel schreibt, dass „… DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung sind“, ist das zwar nicht falsch, aber halt auch nicht richtig: Nicht falsch, weil ADHS-Betroffene dadurch Zugang zu Versicherungsleistungen erhalten und teilweise von den
Forschungsresultaten profitieren können. Und nicht richtig, weil im klinischen Alltag, also im direkten diagnostischen und therapeutischen Umgang mit ADHS-Betroffenen, die DSM-Kriterien weitgehend nutzlos sind. Da spielen primär Symptome, Syndrome und die Krankengeschichte des Betroffenen – eben der Mensch –  eine Rolle und keine Einzelmerkmale und abgehobenen „Ja/Nein-Systeme“.

Meinrad Ryffel schreibt weiter:

„Die Reduktion auf fünf Symptome bei Erwachsenen ist durch die klinische Realität mehr als zu begrüssen, viele Experten hätten ja gerne für Erwachsene z.T. ganz andere Symptome und Kriterien einführen wollen … Diese Reduktion hat in Bezug auf die Differentialdiagnose m.E. keine Bedeutung. Wenn damit mehr erwachsene Betroffene diagnostiziert werden, ist das kein Nachteil, vor allem zu einer Zeit, wo die grosse Mehrheit der betroffenen Erwachsenen ja weiterhin nicht diagnostiziert wird.“

Dazu Folgendes:

  1. Das statistische und diagnostische Klassifikationssystem kann dem klinischen Alltag nicht gerecht werden, weil das – wie oben ausgeführt – gar nicht seinem Zweck entspricht. Daran ändert sich auch nichts, wenn „Lockerungen“ vorgenommen werden. Es wird dadurch nicht geeigneter.
  2. Die Tatsache, dass bis heute sehr viele erwachsene ADHS-Betroffene nicht diagnostiziert und behandelt werden, steht in absolut keinem Zusammenhang mit der Anzahl der für ADHS-Diagnose erforderlichen Kriterien. Entscheidend dafür sind einzig die aktuelle Versorgungspraxis (also fehlende ADHS-Spezialisten, monatelange Wartezeiten, Versicherungsprobleme usw.) und deren gesundheitspolitischer Background.
  3. Auch in der Schweiz wird ein Grossteil der Stimulanzien von Kinder- oder Hausärzten verschrieben. Diese haben oftmals nicht die Zeit und zum Teil auch nicht einen ausreichenden entwicklungspsychologischen, psychopathologischen und neuropsychologischen Wissenshintergrund, um eine sorgfältige Diagnostik durchführen zu können. Es sind nicht alle Ärztinnen und Ärzte, welche Stimulanzien rezeptieren, hinsichtlich ADHS so erfahren wie der Spezialist Meinrad Ryffel. Die mit DSM-5 eingeführte Lockerung und Reduktion der erforderlichen Diagnostischen Kriterien auf fünf Merkmale ist und bleibt meines Erachtens somit problematisch.
  4. Dass die Reduktion der ADHS-Kriterien in Bezug auf die Differentialdiagnose keine Bedeutung haben soll, irritiert. Gerade der Differenzialdiagnostik und der Beurteilung von Komorbiditäten kommen bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf eine ADHS eine zentrale Rolle zu. Mir sind viele erwachsene Patienten bekannt, welche ich im Rahmen einer Zweitmeinung untersuchen musste und bei denen ich feststellen konnte, dass die Ursachen ihrer Impulsivität, ihrer Desorganisation und den Konzentrationsschwächen eben nicht in einer ADHS lagen. Unter dies notabene unter Zugrundelegung der „alten“ DSM-IV-Kriterien. Seit Jahren weise ich in Publikationen und bei Fortbildungsveranstaltungen auch anhand von Fallbeispielen auf, wie leicht man vor allem bei einer Beurteilung eines erwachsenen Patienten mit Verdacht auf ADHS zu einer Fehldiagnose kommen kann und/oder Komorbiditäten übersieht und wie wichtig bei der Differenzialdiagnostik der Einbezug der Neuropsychologie ist. Mit anderen Worten: Eine Reduktion der ADHS-Kriterien kann in Einzelfällen persönlich und/oder versicherungstechnisch hilfreich sein. Sie wird aber gleichzeitig zu noch mehr Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen mit Stimulanzien führen, als dies bereits jetzt schon der Fall ist.

Meinrad Ryffel schreibt zu meiner Äusserung: „Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS …“ Folgendes:

„Die von Piero Rossi kritisierte Ergänzung in seinem zitierten Beispiel kann ich nicht verstehen, dies erinnert mich an Gymnasiallehrer, die mir erklären eine ADHS im Gymnasium gebe es nicht. Wenn ich die vielen erwachsenen ADHS-Patienten meiner Frau (Dr. med. Doris Ryffel) ansehe (unter ihnen u.a. viele Lehrer, Ärzte, Psychiater und auch Psychologen!), deren Lebensweg trotz akademischem Erfolg in vieler Hinsicht überaus beschwerlich war, entspricht die Argumentation von Herrn Rossi einfach nicht dem klinischen Alltag (vgl. dazu auch die vielen Arbeiten z.B. von Brown bzgl „High-IQ and ADHD“). Wenn von Piero Rossi solche Diagnosen jedoch angezweifelt werden, verkennt er dabei die durch Diagnose und Therapie deutlich erzielte Lebensverbesserung der betroffenen und „falsch“ diagnostizierten Patienten …

Da gehen unsere Ansichten offenbar diametral auseinander: 

  1. Ich schliesse nicht aus, dass eine Behandlung mit Psychotherapie und Stimulanzien so manchem unter Druck stehenden Gymnasiasten und psychisch leidendem Akademiker wohl tut und zu einer psychischen Entlastung führt. Beim Grossteil dieser Patienten wird aber keine ADHS, sondern eine andere Problematik vorliegen. Man muss sich dabei immer vor Augen halten, dass Psychotherapie und auch Stimulanzien nicht nur bei Vorliegen einer ADHS wirksam sind. Sondern zum Beispiel auch bei depressiven Störungen. Ein positives Ansprechen auf eine ADHS-Therapie heisst also nicht automatisch, dass die betroffene Person an einer ADHS leidet.
  2. Auch ich kenne einige Akademiker/-innen, bei welchen zweifellos eine ADHS vorliegt. Aber das ist die grosse Ausnahme. Es handelt sich in allen Fällen um sehr intelligente Menschen (und mehrheitlich um Frauen), welche mit immenser Anstrengung, mit Glück und viel externem Support den Anforderungen eines Gymnasiums oder eines Hochschulstudiums gewachsen waren.
  3. Die Symptome einer ADHS, so wie sie heute verstanden werden (und im DSM übrigens auch so definiert sind), behindern die Betroffenen von Kindheit an in mehreren Lebensbereichen in einem ausgeprägt starken und klinisch relevantem Ausmass, sowie anhaltend (also nicht nur phasenweise) an der Entfaltung ihrer Persönlichkeit und ihres intellektuellen Potentials.
    Ich habe hunderte Kinder mit einer ADHS untersucht und behandelt und konnte und kann dabei immer wieder beobachten, wie stark und unentwegt sie doch schulisch durch ihre ADHS-Symptome ausgebremst wurden und werden. Nur die Allerwenigsten schafften trotz guter bis sehr guter Intelligenz die Hürden für eine höhere Schullaufbahn. Und dies, obwohl meine Patientinnen und Patienten – bedingt durch meine Tätigkeit in der Privatpraxis – grossmehrheitlich aus dem Bildungsbürgertum stammen und normalerweise wenig bis keine ernsten psychosozialen Belastungsfaktoren vorliegen, welche die Entwicklung des Kindes und dessen schulische Anpassung zusätzlich behindern könnten. Und: Selbst ADHS-betroffene Kinder, welche fachgerecht behandelt werden, haben es heute schwer, den Anforderungen höherer Schulen gewachsen zu sein.
    Gestützt auf meine Erfahrungen bleibe ich somit dabei: Wer den Anforderungen einer akademischen Ausbildung gewachsen ist, bei dem können sehr wohl ADHS-ähnliche Symptome wie Konzentrationsschwächen, Organisationsprobleme oder eine zu hohe Impulsivität vorliegen. Die Ursache dieser Schwierigkeiten liegen in den meisten Fällen nicht in einer ADHS.Oder wir müssten bezüglich der Frage, was eine ADHS denn eigentlich ist, wieder ganz von vorne beginnen (was vielleicht so schlecht gar nicht wäre).Und nochmals: Dass diese Erwachsenen mit ADHS-ähnlichen Problemen von einer Therapie mit Stimulanzien und Psychotherapie profitieren können, ist natürlich sehr positiv. Es geht mir mitnichten darum, die Verbesserungen in Befinden und Lebensqualität dieser Patienten infrage zu stellen. Und ich wiederhole: Ja, auch bei erwachsenen Akademikern und andere Menschen mit einer höheren Ausbildung kann in seltenen Fällen eine ADHS vorliegen.  

Meinrad Ryffel schreibt weiter:

„Viele andere Fachleute sind hier der gegenteiligen Ansicht, es gibt auch solche die ASS (Autismus-Spektrum-Störung; Anm. PR) und ADHS als Extreme der gleichen Störung betrachten…“

„ASS und ADHS als Extreme der gleichen Störung …“: Wer regelmässig mit Kindern mit einer ADHS und auch mit Kindern mit Störungen aus dem autistischen Spektrum zu tun hat, weiss, dass dies so klar eben nicht ist. Sicherlich: Es gibt Kinder mit einer ADHS, welche Auffälligkeiten in der sozialen Wahrnehmung haben und nicht über altersentsprechende soziale Kompetenzen verfügen. Und es gibt auch Kinder mit einer ASS, welche Mühe haben, sich zu konzentrieren und zu organisieren und teilweise sogar von einer Therapie mit Stimulanzien profitieren können. Daraus aber abzuleiten, es handle sich um „Extreme der gleichen Störung“, entbehrt meines Wissens jeglicher theoretischer und (meiner Erfahrung nach) auch jeglicher klinischer Evidenz. Zu unterschiedlich erlebte ich bisher Kinder mit einer ADHS und Kinder, die von einer ASS betroffen sind. Die Unvereinbarkeit dieser Störungsbilder zeigt alleine der Augenschein. Gerne weise ich an dieser Stelle noch einmal hin auf meinen Artikel ADHS oder Asperger-Syndrom.

Meine Vermutung geht eher dahin, dass es sich bei Kindern mit ADHS-ähnlichen Problemen und gleichzeitig vorliegenden leichten autistischen Auffälligkeiten um ein eigenständiges, bisher noch nicht klar definiertes Störungsbild handeln könnte.

„Es wäre deshalb so wichtig, wenn sich Piero Rossi vermehrt in den entsprechenden Fachkreisen, d.h. an Tagungen und Konferenzen bemerkbar machen und mitdiskutieren würde.“

Wenn das so einfach wäre! Im Gegensatz zu Medizinern (und damit auch Psychiatern) haben Psychologen, sofern sie nicht in einer Klinik, in einem grösseren Ambulatorium, unter Leitung von Ärzten oder in einer Universität arbeiten, zu vielen Fachtagungen und Konferenzen kaum Zugang. Viele dieser Kongresse werden von der Pharmaindustrie finanziert oder mitfinanziert. Informationen über und Einladungen für eine Teilnahme an diesen Fortbildungen und Fachkonferenzen erfolgt durch die Pharmaindustrie bzw. durch Tagungsorganisatoren, welche im Auftrag dieser Pharmaunternehmungen arbeiten. Als selbständiger Psychologe hat man – und ich spreche aus Erfahrung – kaum Chancen, in den „Verteiler“ der entsprechenden Informationen hineinzukommen (im Nachhinein gesehen bin ich froh darum, denn es trug bei, meine Unabhängigkeit zu wahren).
Da wir Psychologen keine Medikamente verordnen, ist es auch naheliegend, dass wir für die Pharmaunternehmungen nicht von grossem Nutzen sind und daher auch keine Einladungen als Teilnehmer oder Referenten zu den entsprechenden (und für die Teilnehmer meistens kostenlosen) Fachveranstaltungen erhalten. Bei unabhängigen ADHS-Tagungen, deren Finanzierung transparent war, habe ich mich im Rahmen meiner Möglichkeiten jahrelang aktiv engagiert. Mir ist die direkte Arbeit mit meinen Patientinnen und Patienten wichtiger als jedes Dozieren oder akademische Publizieren (was meines Wissens übrigens auch für Meinrad Ryffel gilt).

Schlusswort
Manch ein/e Leser-/in mag durch diesen Disput irritiert sein. Aber keine Sorge. Meinungsverschiedenheiten unter Fachkollegen sind normal. Vor allem dann, man sich im Kern  – also wenn es um Menschen geht – ja einig ist. Und wenn sie durch Personen ausgetragen werden, die sich persönlich kennen und sich seit Jahren in ihrer Praxis 1:1 mit ADHS-Betroffenen auseinandersetzen. Diskussionen dieser Art können dazu beitragen, die eigenen Positionen zu überdenken und zu relativieren. Und das kommt schlussendlich den Patientinnen und Patienten zugute.

Ich danke Meinrad Ryffel noch einmal für seinen Beitrag und lade ihn ein, uns auch in Zukunft kritische Gastbeiträge einzureichen.

DSM-5: Fluch oder Segen? Eine Replik von Meinrad Ryffel

Im Folgenden publizieren wir hier als Gastbeitrag eine Replik meines geschätzten Kollegen Meinrad Ryffel zu meinem Beitrag: „ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?„. Eine Stellungnahme meinerseits folgt.

DSM-5 ist m. E. weder ein Fluch noch ein Segen, sondern eine sinnvolle, leider nur unvollständige Aktualisierung der seit 1994 geltenden diagnostischen Kriterien nach DSM IV. Diese Kriterien sind primär von der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (APA) für die klinisch tätigen Kollegen in Praxis und Kliniken entwickelt worden, dies in Ergänzung zu den ICD-Kriterien der WHO. Dass diese später auch in der Forschung und für versicherungstechnische Fragen beigezogen wurde, ist verständlich und vernünftig. Dies war aber nicht der primäre Gedanke.

Gerade in unserem speziellen Fachgebiet der ADHS sind die DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung, da diese im Gegensatz zu ICD 10 die Realität (Hyperaktivität ist nicht obligatorisch!) wesentlich besser abbilden. Nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern auch für viele weitere Erkrankungen (wo ist z.B. die Grenze beim Bluthochdruck, Diabetes oder Gross- resp. Kleinwuchs?) sind die diagnostisch zu verwendenden Kriterien dimensional und nicht kategorial zu sehen.

Um Diagnosen zu stellen braucht es aber notwendigerweise entsprechende Leitlinien, wobei gerade bei der ADHS die bestehenden diagnostischen Kriterien einen grossen Interpretationsraum offen lassen, so dass eine reine „entweder – oder – Diagnose“ häufig nicht der Praxis entspricht. Dass die zusätzlichen Diagnosekriterien für eine klinische bedeutsame Beeinträchtigung von vielen äusseren Faktoren abhängig sind, ist uns allen klar. Es ist die „diagnostische, resp. ärztliche Kunst“ im grossen Graubereich zwischen sicher „normal“ und sicher „pathologisch“ die richtige Entscheidung zu treffen und dazu sollen uns die DSM-Kriterien einen Dienst erweisen, vor allem auch deshalb, damit wir weltweit einigermassen vom Gleichen sprechen können.

Bereits 1999 (!) wurde übrigens mit den Vorarbeiten zur Revision der DSM IV begonnen und zwar unter Leitung und Finanzierung der APA und dem National Institute for Mental Health (und nicht von Pharmafirmen!). Rosmary Tannock aus Toronto hat diesen langwierigen, sorgfältig durchgeführten und durch unzählige internationale Konferenzen, Arbeitsgruppen etc. bestimmten Prozess in einer Übersichtsarbeit (Rethinking ADHD and LD in DSM 5: Proposed Changes in Diagnostic Criteria, J Learn Disabil Nov 9, 2012) übersichtlich dargestellt. Es ist nun wirklich nicht so, wie die Zeilen von Piero Rossi suggerieren, dass einige Experten mit Hilfe und Unterstützung der Pharmafirmen die neuen Kriterien entwickelt haben, um durch eine Ausweitung der Diagnosekriterien den Absatz der Medikamente zu erhöhen! Gerade um zu verhindern, dass mögliche Interessenkonflikte entstehen könnten, waren in den abschliessenden Arbeitsgruppen alle bekannten ADHS-Experten (wie z.B. Barkley, Brown und viele andere) ausgeschlossen, ob dies nun effektiv sinnvoll war, ist meiner Meinung nach mehr als zu hinterfragen.

Dies führt zur Frage der Rolle der von Piero Rossi wiederholt angesprochenen Pharmafirmen. Allgemein ist es in der Medizin so, dass Hersteller von Medikamenten mit den verschreibenden Ärzten zusammenarbeiten müssen. Es ist nicht möglich, fern von der klinischen Praxis im Labor Arzneimittel zu entwickeln und diese dann einfach einzusetzen. Es ist absolut notwendig, dass der Input für neue Medikamente und die anschliessende klinische Erprobung durch möglichst erfahrene Kliniker durchgeführt werden, eine andere Möglichkeit gibt es nicht! Dass Pharmafirmen – wie auch alle anderen Berufsleute inklusive Psychologen – dabei verdienen wollen, liegt in der Sache der Natur. Dass zwischen Pharmafirmen und verschreibenden Ärzten Interessenskonflikte entstehen können, ist bekannt, liegt ebenso in der menschlichen Natur, darf aber nicht verallgemeinert und in dieser Weise so hochgespielt werden! Gerade bei ADHS habe ich es selbst erlebt, wie sich der erste Methylphenidathersteller während Jahrzehnten überhaupt nicht bemüht hat, seine Medikamente zu vermarkten oder galenisch zu verbessern. Erst durch den Druck der in der Praxis und Klinik tätigen Fachleute haben dann andere Firmen die heute sicher auch von Piero Rossi nicht bestrittene Verbesserung im Angebot bewirken können. 

Zurück zu den Änderungen in DSM-5:

  1. Mit Herrn Rossi gehe ich einig, dass die neue Einteilung in „Neurodevelopemental Disorders“ vernünftig ist.
  2. Die Reduktion auf fünf Symptome bei Erwachsenen ist durch die klinische Realität mehr als zu begrüssen, viele Experten hätten ja gerne für Erwachsene z.T. ganz andere Symptome und Kriterien einführen wollen (vgl. z.B. die „Best Symptoms“ von Barkley auf Grund seiner ausgedehnten klinischen Studien). Diese Reduktion hat in Bezug auf die Differentialdiagnose m.E. keine Bedeutung. Wenn damit mehr erwachsene Betroffene diagnostiziert werden, ist das kein Nachteil, vor allem zu einer Zeit, wo die grosse Mehrheit der betroffenen Erwachsenen ja weiterhin nicht diagnostiziert wird.
  3. Die von Piero Rossi kritisierte Ergänzung in seinem zitierten Beispiel kann ich nicht verstehen, dies erinnert mich an Gymnasiallehrer, die mir erklären eine ADHS im Gymnasium gebe es nicht. Wenn ich die vielen erwachsenen ADHS-Patienten meiner Frau (Dr. med. Doris Ryffel) ansehe (unter ihnen u.a. viele Lehrer, Ärzte, Psychiater und auch Psychologen!), deren Lebensweg trotz akademischem Erfolg in vieler Hinsicht überaus beschwerlich war, entspricht die Argumentation von Herrn Rossi einfach nicht dem klinischen Alltag (vgl. dazu auch die vielen Arbeiten z.B. von Brown bzgl „High-IQ and ADHD“). Wenn von Piero Rossi solche Diagnosen jedoch angezweifelt werden, verkennt er dabei die durch Diagnose und Therapie deutlich erzielte Lebensverbesserung der betroffenen und „falsch“ diagnostizierten Patienten …
  4. Viele andere Fachleute sind hier der gegenteiligen Ansicht, es gibt auch solche die ASS und ADHS als Extreme der gleichen Störung betrachten… Es wäre deshalb so wichtig, wenn sich Piero Rossi vermehrt in den entsprechenden Fachkreisen, d.h. an Tagungen und Konferenzen bemerkbar machen und mitdiskutieren würde.
  5. Das Alterskriterium von bisher sieben Jahren war gemäss R. Tannock studienmässig nie belegt und eine grosse Literaturstudie hat dafür keine überzeugenden Hinweise ergeben, jedoch viele klinische Erfahrungen sprechen für eine Anhebung (und erneut nicht die Erweiterung des Absatzmarktes für Medikamente!), was ja auch die „gängige Praxis“ von Piero Rossi so zu belegen scheint.
  6. Hier sind wir uns wieder einig. Dass in der Forschung häufig mit der herrschenden „Fragebogenmedizin“ wenig seriös gearbeitet wird, ist auch mein Eindruck. Besonders bemühend ist, dass klinische Erfahrungen, die ich z.B. über Jahrzehnte sammeln konnte, die sog. Forscher an den Unis überhaupt nicht interessieren. Ich habe es deshalb aufgegeben, meinen Plan einer Kasuistik meiner über 30 jährigen Praxiserfahrungen zu erstellen, auszuführen. Es ist ja nicht „wissenschaftlich“… und lediglich retrospektiv… Zur Zusammenfassung (auch hier leider wieder der überspitzte und kontraproduktive Groll gegenüber den Pharmafirmen) ist nichts mehr beizufügen.

Dr. med. Meinrad Ryffel
Kinder-und Jugendarzt FMH
3047 Bremgarten
www.hansguckindieluft.ch