ADHS Stimulanzien plus Memantine und Exekutivfunktionen

Vor mehreren Jahren habe ich ausprobiert, ob Memantine (als Ebixa bzw. Axura) bei ADHS-Erwachsenen eine Wirkung hat. Hintergrund waren positive Berichte, die u.a. vom ADHS-Experten Dr. Droll in Berlin kamen.  Ich nehme regelmässig (na ja, ich bemühe mich) an Treffen eines ADHS-Expertenkreises des ADD-Forum Berlin u.a. um Corrie Neuhaus teil, wo solche Tipps halt aus der Praxis weiter gegeben werden.

Die Grundidee ist, dass mit Memantine gerade die so wichtige Emotionsregulation und Selbststeuerung verbessert werden kann.

Memantine ist eigentlich ein „uraltes“ Medikament, das schon früher u.a. bei Spastiken, aber auch kognitiven Einschränkungen aller Art erfolgreich eingesetzt wurde. Dann wurde es von heute auf morgen vom Markt genommen, um nur einen Tag später für Mondpreise als „Wundermittel“ gegen Alzheimer-Demenz neu aufgetischt zu werden. Soweit so gut – oder schlecht.

Nun ist der Wirkmechanismus  von Memantine  ein völlig anderes Neurotransmittersystem (NMDA Rezeptor Agonist mit Wirkung auf Glutamat und Dopamin). Theoretisch gibt es gute Gründe anzunehmen, dass dies sich besonders im präfrontalen Kortex des Gehirns bei ADHS als relevant herausstellen könnte.
Zum Thema ADHS war aber lange Zeit wenig zu erfahren. Es gab – soweit ich mich dunkel erinnere – einige positive Anwendungsberichte und auch eine Studie. Aber eben kaum nennenswerte Ergebnisse. Nicht zuletzt wohl auch, weil Memantine in den USA kaum / nicht bekannt war. Jedenfalls erkläre ich es mir so. Für den deutschen Markt war die Zielgruppe im Vergleich zu der Demenzflut halt zu unbedeutend. Ich hatte da mal bei den Herstellern nachgefragt, aber nichts näher erfahren.

Um ehrlich zu bleiben : Überzeugt hat imich damals die Anwendung überhaupt nicht. Ich habe damals allein und in der Kombi mit einem Methylphenidat Memantine in einer Dosis von maximal 10 mg morgens und 5 bis 10 mg mittags eingesetzt. Aber so richtige Effekte waren mir irgendwie nicht aufgefallen. Meinen Patienten auch nicht, aber es war eben nur eine sehr kleine Gruppe und auch überhaupt nicht systematisch. Und wir waren wohl damals eher auf Konzentration und auf Unruhe in der Beobachtung aus, weniger auf die für mich heute relevanteren Funktionen der Selbstregulation und Selbststeuerung im Alltag. Ich hatte irgendwie gehofft, dass die affektive Labilität bzw. Emotionsregualtion besser werden könnte. Gemessen am hohen Preis (und den für mich in der Klinik verbundenen Rechtfertigungsproblemen für eine solche off-off-off-label Indikation) lohnte es sich ganz einfach nicht.

Nun stosse ich heute zufällig auf eine Pilotstudie der Arbeitsgruppe von Joseph Biederman.  Biederman hat nun einen Ruf, einerseits einer der „Päbste“ in Sachen ADHS zu sein. Aber er ist halt auch in gewisser Weise eine Art „Pharma-Hure“, d.h. seine Studien sind immer sehr dicht (auch finanziell gesehen) an der Pharmaindustrie dran. Also ist da wohl doch auch Vorsicht angesagt.

Die Arbeitsgruppe untersuchte nun 34 (nicht gerade die Welt) Erwachsene zwischen 18 und 57 Jahren mit einer gesicherten ADHS-Diagnose.

Was mir sehr gut gefällt : Es werden nicht mehr nur blöde ADHS-Checklisten bzw. Symptomskalen zur Bewertung herangezogen, sondern eine Beurteilungsskale für die sogenannten Exekutivfunktionen des Gehirns (hier die relativ häufig verwendete BRIEF-A = Behavior Rating Inventory of Executive Funktions-Adult).

Mit diesem Beurteilungsinstrument werden 9 Bereiche der höheren Handlungsfunktionen näher beschrieben. Ich weiss nicht, ob es zwischenzeitich eine deutsche Version für Erwachsene gibt.

1. Inhibition (Inhibit) 8 Items

Aussagen zur inneren Bremse bzw. Impulsivität. Es geht also darum, ob man das eigene Verhalten situationsangemessen bremsen und regeln kann

2. Wechsel (Shift) 6 Items

Hier sind Fragen zum Themenbereich Wechsel von Situationen und Umgang mit Veränderungen bzw Flexibilität bei Problemlösungen oder aber Erwartungen summiert

3. Emotionale Selbstkontrolle 9 Items

In diesem Frageblock geht es um die emotionale Abhängigkeit der Anwendung von Wissen bzw. Umsetzung in der Praxis. Also auch der Fähigkeit die eigenen Gefühle und eben auch Frust ohne Wutausbrüche oder innere Blockaden zu regulieren.

4. Selbst-Beobachtung (Self-Monitor) (6 Fragen)

Diese Fragen beziehen sich auf zwischenmenschliche Aspekte, also die Fähigkeit sich selber zu beurteilen und eine Perspektivenwechsel vornehmen zu können.

5. Selbstaktivierung (Initiate)

Ein weiterer Problembereich ist die Fähigkeit eine Aufgabe oder Aktivität zu beginnen und dann Handlungen und Problemlösestrategien auch tatsächlich anzuwenden und „in die Gänge zu kommen“

6. Arbeitsgedächtnis (8 Items)

Um im Alltag klar zu kommen, muss man quasi Wissen „im Kopf haben“ bzw. abrufen können, wenn man es gerade braucht. In der Subskala Arbeitsgedächtnis geht es also besonders um mehrschrittige Handlungen und die Frage, ob man „mittendrin“ in einer Aufgabe vergessen hat, was man eigentlich tun sollte / wollte

7. Planung und Organisation (10 Fragen)

In diesem Fragen geht es um die Frage, ob man aktuelle und zukünftige Aufgaben im Blick hat und auch abschliessend erledigt. Hier spielt das sog. prospektive Gedächtnis eine Rolle. Also die Fähigkeit sich an eine Aufgabe dann zu erinnern, wenn sie auch umgesetzt werden sollte.

8. Fehler-Kontrolle und Korrektur (Task Monitor) (6 Fragen)

Schafft man es im Verlauf eines Problemlöseprozesses eigene Fehler und „Sackgassen“ zu erkennen und dann flexibel einen neuen Lösungsweg einzuschlagen ? Oder bleibt man halt stur auf seinem Weg, der in das Verderben führt. Hier geht es also um die Fähigkeit, quasi aus der Vogelperspektive sein Verhalten zu reflektieren und zu korrigieren.

9. Ordnung von Arbeitsmaterialien ( 8 Items)

in diesem Bereich des Fragebogens geht es um die Frage, ob man eine ausreichende Ordnung bzw. Überblick über Materialien und Gegenständen im Alltag hat oder ständig am Suchen ist.

Wenn man sich also diesen Fragebogen zur Alltagsbewältigung bzw. der Handlungsfunktionen anschaut, so wird schon ein ganz guter Einblick in die Funktionsfähigkeit im Hier und Jetzt des Lebens gegeben.

Dabei werden noch 2 Summenskalen gebildet, d.h. einige Skalen zusammengefasst. Dann teilt die Auswertung noch auf zwischen der sog. „Bevhavioral Regulation“ = Handlungsregulation (Inhibition, Wechsel, Emotionale Kontrolle, Selbstbeobachtung) und dem Metacognition Index (Selbstaktivierung, Arbeitsgedächtnis, Planung, Fehlerkontrolle, Ordnung). Das ist aber eher hier von untergeordneter Bedeutung.

Zusammengefasst : Ein gutes „Messinstrument“ für die Auswirkungen von ADHS-Problemen der höheren Handlungsfunktionen im Alltag und sicher besser geeignet als die Beschreibung von Aufmerksamkeit, Impulsivität und motorischer Unruhe in den üblichen ADHS-Skalen.
Die Teilnehmer erhielten nun randomisiert entweder 12 Wochen von Memantine oder eben Placebo gemeinsam mit dem Psychostimulans Concerta (R). Einer der Teilnehmer war schon zuvor stabil auf ein Dextroamphetamin eingestellt, was beibehalten wurde.

Für die finale Auswertung konnten noch 26 Teilnehmer eingeschlossen werden, davon erhielten 14 Memantine. Nochmal zur Erinnerung : Auch in der „Placebo-Gruppe“ erhielten die Studienteilnehmer ja das Concerta weiter.

Stark zusammengefasst ergaben sich bei 60 Prozent der Studienteilnehmer der Memantine Gruppe gegen 20 Prozent der „Placebo“-Gruppe  deutliche Verbesserungen im BRIEF-A-Gesamtscore bzw. einer klinischen Fremdbeurteilung anhand des klinischen Eindrucks.

In der Auswertung zeigten sich jetzt in dem von mir oben erwähnten Bereich der „Behavioral Regulation“ = Verhaltenssteuerung Vorteile, wenn zum Methylphenidat auch Memantine gegeben wurde. Die Kontrollgruppe mit Placebo zeigte dagegen besonders Ergebnisse im Bereich „inhibition“ und Ordnung von Arbeitsmaterialien.

In der Diskussion gehen nun Biederman und Kollegen davon aus, dass unter der Ergänzung mit Memantine sich eine Verbeserung der Regulationskontrolle über Emotionen und Verhalten ergab. Die Teilnehmer wirkten so flexibler bzw. hatten eine bessere emotionale Selbstregulationsfähigkeit.

Interessant.

Nun muss man sich klar machen, dass es eine sehr kleine Studie ist. Eine Pilotstudie halt. Für mich persönlich stellt sich auch die Frage, welchen Einfluss die Concerta-Therapie allein auf die Exekutivfunktionen hat. Ich habe im Rahmen von ADHS-Behandlungen eine ähnliche Diagnostik gemacht und dabei festgestellt, dass Methylphenidat sehr wohl die genannten Bereiche der Selbstregulation und Selbststeuerung ganz nachhaltig verändert. Aber eben nicht in allen Bereichen gleichmässig und längst nicht bei allen Patienten im gleichen Umfang.

Es ist also dann spannend zu schauen, ob man das mit einem weiteren Medikament oder aber nicht besser über einen anderen Umgang mit den Besonderheiten der Exekutivfunktionen erreicht. Also etwa über Coaching, Hilfsmittel wie Planer und Timer etc.

Aber egal. Immerhin gefällt mir die Studie sehr gut, weil sie eben auch die Höheren Handlungsfunktionen in den Mittelpunkt stellt.

Was mir (derzeit) nicht so gut gefällt : Gerade bei Kindern ist derzeit eine Art „Ausprobierwahn“ mit der Kombination von verschiedenen Medikamenten zu beobachten. Stichwort : Intuiniv (R) in Kombi mit Methylphenidat bzw. eben auch ggf. Kombi von Strattera mit Stimulanzien, Stimulanzien mit Risperdal und und und.

Die Kombiation von Medikamenten ist aber nicht ohne. Es kann zu erheblichen Interaktionsrisiken der Medikamenten untereinander kommen. Und möglicherweise eben dann auch zu einer falschen Einschätzung der Medikamentenwirkung, wenn man es nur an „äußeren“ Verhaltensmerkmalen wie Störverhalten, Konzentration und Unruhe festmacht.

Wenn, müsste man eben die Exekutivfunktionen und Selbstmanagementfähigkeiten stärker in den Mittelpunkt der Beobachtungen stellen. Dazu fehlt es aber an einer Grundidee der meisten Kinder- und Jugendpsychiater (und natürlich noch stärker der Erwachsenenpsychiater) WAS das eigentlich ist und um was es eigenltich bei ADHS gehen müsste.

Zur Anwendung von Memantine werde ich mich wohl in absehbarer Zeit nicht durchringen können. So schön mir die Studie gefällt, so wenig überzeugt mich Memantine bisher. Ich wäre aber durchaus an anderen Erfahrungen von Anwendern interessiert.

Die Studie „Memantine in the Treatment of Executive Function Deficits in Adults with ADHD : A Pilot-Randomized Double Blind Controlled Clinical Trial“ wurde in der Februar-Ausgabe des Journal of Attention Disorders veröffentlicht.

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Schwerpunkt ADHS im Deutschen Ärzteblatt

Schön. Sehr schön.

Jeder Arzt erhält zwangsweise das Deutsche Ärzteblatt regelmässig in seine Praxis oder nach Haus geliefert. Nicht kostenlos, weil es im Ärztekammerbeitrag quasi als Zwangsabo drin ist. Wenn es also nicht gerade auf den Stapel von weiterem Altpapier landet, wird es doch von den meisten Kolleginnen und Kollegen zur Kenntnis genommen.

Und so werden sich jetzt die werten Allgemeinmediziner, Urologen oder auch Psychiater mit dem Schwerpunktthema ADHS beschäftigen.

Kurz vor der Veröffentlichung neuer S3-Leitlinien werden in der jüngsten Ausgabe quasi eine Übersicht über das derzeitige Wissen zu Ursachen und Behandlung von ADHS zusammengefasst. Schön gemacht. Besonders schön, wie die Fachleute um einige Klippen herum formulieren. So wird quasi mit geschickten Formulierungen die Tatsache etwas schön geschrieben, dass die nicht-medikamentösen Behandlungsverfahren und Neurofeedback nun in den verblindeten Untersuchungen sich als nicht wirksam herausgestellt haben und damit mieser sind als das Weglassen von Farbstoffzusätzen. Das ist echt bitter !

Man kann natürlich aber die Bereiche der Verhaltenstherapie positiv darstellen, wo sich ein Effekt (nicht verblindet) nach Auffassung der Autoren zeigte. Nun gut. Fällt mir vielleicht nur als Dauernörgler auf. So wie es in der Zusammenfassung gemacht wird. Da heisst es dann, dass sich Verhaltenstherapie positiv auf das elterliche Erziehungsverhalten, auf die Sozialverhaltensprobleme sowie das Funktionsniveau der betroffenen Kinder auswirkt.

Richtig. Diese Probleme haben aber längst nicht alle ADHS-Kinder, sondern eben Kids mit einer Störung mit oppositionellem Trotzverhalten und Störungen des Sozialverhaltens. Daher ist es fragwürdig, wenn man diese Kids erst mit therapeutisch nicht wirksamen Therapie-Manualen quält, die aber hinsichtlich der ADHS-Kernsymptomatik nicht greifen (können). Sehr wohl aber dann zur Therapiemüdigkeit führen.

Wünschenswert wäre aus meiner Sicht, wenn wir uns mal damit beschäftigen, warum denn diese Studien keine signifikanten Ergebnisse zeigen (können). U.a. auch deshalb, weil die zugrundeliegenden Definitionen und Störungsmodelle eben überhaupt nicht die aktuellen Erkenntnisse über die Regulationsdynamik bzw Aktivierung und Hemmung neuronaler Systeme (Stichwort Default Mode-Network) und auch gar nicht weiter die Bedeutung von höheren Handlungsfunktionen oder Reizfilterüberlastung berücksichtigen.

ADHS in Deutschland ist da ziemlich hinter dem Mond bzw noch ziemlich in der guten alten Denke der 90er Jahre verhaftet. Damals als Döpfner mal Ideen aus den USA abgekupfert bzw. auf deutsche Verhältnisse adaptiert hat. Davon lesen wir in der Zusammenfassung nichts.  Und ich fürchte irgendwie, dass ich auch auf dem anstehenden Kinder- und Jugendpsychiaterkongress in Ulm wenig neue Dinge dazu erfahren werde.

Dann steht da in der Zusammenfassung : Wesentlicher Behandlungsbaustein der ADHS-Therapie ist die Pharmakotherapie.

Ich hoffe, dass dies auch gelesen und verstanden wird. Und wieder wird dann in den Kommentaren von Psychoanalytiker zu lesen sein, dass die Gabe von Medikamenten bei ADHS obsolet sei.

Da steht dann doch tatsächlich :

„Eine primär medikamentöse Therapie ist ab dem Schulalter indiziert, wenn eine stark ausgeprägte und situationsübergreifende ADHS-Symptomatik besteht, die zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen führt.“

Nur noch mal für uns Laien und Fachleute : Man darf und wird ja die Diagnose ADHS nur stellen, wenn es eine situationsübergreifende (in 2 oder mehr Lebensbereichen bestehende) erhebliche Beeinträchtigung gibt. Das ist ja in den Diagnosekriterien schon so drin….

Wird das aber auch in der Praxis umgesetzt ? Bei uns in der Region noch lange nicht. Bevor mal an die Medikation gedacht wird, sind Monate und Jahre vergangen… Und dann wird die Medikation so schlecht durchgeführt, dass die Eltern halt aufgeben.

ADHS Medikamente verbessern Schulleistungen und Bildungschancen

Ich bin nicht der Meinung, dass Medikamente ein Kind schlauer oder dümmer machen. Aber ich bin der Meinung, dass in Deutschland (und sicher auch anderswo) sich Bildungsgerechtigkeit sehr ungleich verteilt.

So hochtrabend auch die Versprechungen nach Inklusion und Förderung klingen, so wenig werden sie in der Praxis gelebt. Das ist noch nicht einmal ein Vorwurf an die Lehrerinnen und Lehrer, die sich damit überfordert wären neben allen Integrations- und Inklusionsaufgaben nun auch noch einen sonderpädagogischen Förderbedarf bzw. eine Kinder- und Jugendpysychiatrie im Kleinformat in ihrem Klassenraum anzubieten.
Es ist eine Frage, ob wir die Einflussfaktoren auf die Bildungsgerechtigkeit richtig verstehen und verstehen wollen.

Und es ist für mich ein Skandal, dass immer häufiger Kinder und Jugendliche mit einer neuropsychiatrischen Problematik im Kindesalter wie eben ADHS (plus / minus einer Störung mit oppositionellem Trotzverhalten bzw. Störung des Sozialverhaltens) vom Unterricht ausgeschlossen werden und teilweise über längere Zeiträume gar nicht mehr beschult werden.

Natürlich ist lange bekannt, dass ADS / ADHS nichts mit schlechter Erziehung zu tun hat, sondern eine neurobiologische bzw. genetische Grundlage hat. ADHS entsteht also nicht durch schlechte Erziehung oder Fehler der Eltern. Diese Binsenweisheit wird aber gerade im Bereich von Pädagogen bzw. Erziehern leider nicht immer zur Kenntnis genommen und alle möglichen und unmöglichen Annahmen zur Ursache der Schul- und Verhaltensprobleme der Kinder angestellt. Leider zu Lasten der Kinder und Jugendlichen und häufig mit einer Vergiftung des Verhältnisses zu den Eltern der Kinder, die dann meist als „Verursacher“ der Störungen verantwortlich gemacht werden.

Eine aktuelle Studie aus Holland beschäftigt sich  nun in einer Zwillingsstudie mit der sehr heiklen Frage, ob nun die Medikation mit Methylphenidat die Chancen auf leistungsgerechte Beschulung bzw. Schulerfolg beeinflusst. Und untersucht ziemlich differenziert, ob dies auch unabhängig von weiteren genetischen bzw. familiären und Umgebungsfaktoren zu belegen ist.

Untersucht wurden dabei 7-12 jährige Zwillinge mit einer ADHS-Diagnose bzw. mit und ohne ADHS-Medikamenten.

Nach meinem bisherigen (eher subjektiven) Kenntnisstand gibt bzw. gab es zwar zig Studien, die die Effektivität von ADHS-Medikamenten sowohl kurz- wie auch längerfristig belegten. Die Effektstärke der ADHS-Medikation ist extrem hoch.

Aber letztlich zeigten sich bisher keine (statistisch) überzeugende Belege, dass dies dann auch nachhaltig bzw. wirksam sich auf den Schulerfolg auswirkt. Was mich schon ziemlich überrascht. Es gab bzw. gibt schon Studien, die beispielsweise für Mathematik eine ziemlich klare Korrelation zwischen ADHS-Symptomen und Leistungen bzw. Resultate im Mathe-Unterricht zeigen. Und auch belegen, dass (hier häufiger Mädchen als Jungs) plötzlich eine Rechenschwäche (bis hin zur Dyskalkulie) bei medikamentöser Behandlung mit ADHS-Medikamente sich in Luft auflöst.

Dagegen verblassen bzw enttäuschen alle psycho-sozialen bzw. psychotherapeutischen Therapieangebote, die bisher statistisch gesehen letztlich keine Wirksamkeit nachweisen können. Und ich zweifele auch daran, dass dann Lerntherapie (oder gar Ergotherapie) für ein derartiges Problem im Bereich der höheren Handlungsfunktionen bzw. der Aufmerksamkeits- und Emotionsregulation nachhaltige Effekte zeigen könnte. Wissenschaftlich belegt wäre dies jedenfalls bisher nicht.

Wohl aber eben häufig nach den bisherigen Leitlinien in Deutschland erstmal über die Kinder „ausgegossen“ werden bis dann letztlich eine medikamentöse Behandlung „erlaubt“ wird. Das ist jetzt vielleicht etwas zu pointiert ausgedrückt, da ich durchaus für eine multiprofessionelle ADHS-Therapie unter Einschluss von Psychoedukation / Elterntraining bin und je nach Indikation selbstredend auch Psychotherapie für die Begleit- und Folgeprobleme der lebenslangen Misserfolge bzw. Komorbiditäten unterstütze.

Ich zweifele nur an, dass halt dies ein Ersatz für die Medikation sein kann. Eher halt die Ergänzung. Die begleitende multimodale Therapie könnte aber eben die Compliance und damit auch die Langfristigkeit (Adherenz) einer medikamentösen Behandlung verbessern.

Jetzt aber zurück zur Studie

Bei den Ergebnissen zeigte sich, dass die Gruppe der medikamentös behandelten Schüler statistisch deutlich gegenüber den nicht behandelten ADHS-Kindern im Vorteil waren. In dem Schultest im Alter von 12 Jahren erzielten sie fast genauso gute Ergebnisse wie die Gruppe der Nicht-ADHSler !  Im weiteren Verlauf (bestimmt im Alter von 14 Jahren) war dieses Resultat ähnlich, auch wenn die Jugendlichen mit ADHS leider gegenüber den Nicht-ADHSlern jetzt etwas schlechter abschnitten. Aber eben deutlich besser als die Gruppe der ADHSler ohne medikamentöse Behandlung !

Wer sich ein wenig mit den Herausforderungen der ADHS-Behandlung bei Jugendlichen auskennt und speziell auch die Probleme im Bereich der regelmässigen Medikamenteneinnahme (Adherenz) zieht den Hut vor diesen Ergebnissen !

Die Autoren zeigen erstmals, dass eine unzureichende ADHS-Behandlung sich auf die Bildungschancen der Kinder und Jugendlichen negativ auswirkt bzw. umgekehrt :

ADHS-Medikamente unterstützen die Kinder und Jugendlichen darin, ihre begabungsadäquate Schulausbildung möglichst effektiv nutzen zu können.

ADHS-Medikamente machen also nicht schlauer. Sie sind keine Neuroenhancer für ADHS-Kinder und Jugendliche. Aber sie geben ein Stück Bildungsgerechtigkeit, da sie die ADHS-Symptome reduzieren und damit die Selbststeuerung und auch Selbstwirksamkeit der Schüler verbessern, sie mehr Erfolge im Schulunterricht erzielen und damit auch der Spass und die Techniken zum Lernen unterstützt werden.

Gerald Hüther irrt : ADHS-Medikamente schaden der Hirnentwicklung nicht

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Ich befürchte, kaum ein einzelner „Wissenschaftler“ hat der Neurobiologie soviel Schaden zugefügt, wie G. Hüther.

Seine irrationale Behauptung, dass die Verabreichung von Methylphenidat an einer handvoll Ratten darauf hinweise, dass die Hirnentwicklung von Kindern mit ADHS im späteren Leben gestört werde, ist wie eine urbane Legende in bestimmten Kreisen verbreitet und lässt sich nicht ausrotten. Hüther hat seit vielen vielen Jahren selber keine eigene Foschung im Bereich Neurobiologie publiziert. Aber wird dennoch landauf und landab als „Experte“ eingeladen.

Und natürlich denkt man – als nicht betroffener Laie – schlecht über die Verabreichung von Psychopharmaka ausgerechnet an Kindern. Entsprechend werden bzw. wurden wir in den vergangenen Jahren ja auch in praktisch jedem Fernsehbeitrag zu ADHS geradezu zerrissen, was die Pharmakotherapie bei ADHS angeht. Sieht man vielleicht mal von Dr. Skrodzki (und früher Prof. Trott) ab, so traut sich auch kaum ein ADHS-Experte mal sich öffentlich FÜR die Pharmakotherapie bei ADHS im Kindesalter auszusprechen. Oder findet halt kein Gehör.

Obwohl der Wahrheitsgehalt Hüthers damaligen Untersuchungen eigentlich unter denen der Erzählungen der Gebrüder Grimm liegt, haben es seither in Deutschland Wissenschaftler und Therapeuten schwer, diesen Aberglauben auszurotten. Jedes Argument, ist hier offenbar fruchtlos.

Natürlich ist die Beschäftigung mit den neurobiologischen Grundlagen von ADHS schon seit vielen Jahrzehnten eines der Hauptgebiete in der Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. überhaupt der Neuropsychologie und Neurobiologie. Die Anzahl von Publikationen ist schier unübersehbar.

Auch wenn wir inzwischen eine ziemlich gute Vorstellungen haben, wie sich die neuronalen Netzwerke und damit auch die Vernetzung bzw. „Dicke“ einzelner Strukturen im Gehirn bei Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit einer ADHS-Konstiutution von neurotypischen Kindern unterscheiden, so gibt es doch nicht den einzelnen „Marker“, der nun ADHS beweist oder ausschliesst. ADHSler haben häufig eine Entwicklungsverzögerung der Vernetzung bestimmter Hirnareale. Das bedeutet, dass im Laufe des Lebens (meist bis ca zum 24. Lebensjahr) eine Nachreifung bzw Vernetzung noch erfolgt.

Oder eben nicht, was dann mit einem schlechteren funktionellem Ergebnis und schlechteren Alltagsfunktionen und Lebensqualität verknüpft sein dürfte.

ADHS ist eine Spektrum-Störung mit extrem hohem genetischen Anteil , d.h. an den biologischen Ursachen sind zahlreiche Gene im Wechselspiel mit Umweltfaktoren beteiligt.

An der Universität Groningen wurde jetzt eine Doktorarbeit abgeschlossen, die sich mit dem derzeitigen Stand des Wissens über den Einfluss von Psychostimulanzien auf die Hirnentwicklung beschäftigt.. In ADHS – Kreisen hat Jan Buitelaar als einer der Betreuer der Arbeit einen herausragenden Ruf.

Die Arbeit kommt zu dem Ergebnis, dass es keinerlei Hinweise darauf gibt, dass in neurobiologischen Untersuchungen ein statistisch belegbarer negativer Einfluss der Medikamentengabe auf die Hirnentwicklung zu erkennen ist.

Wenn überhaupt, sei ein (wenn auch nicht sicher belegbarer bzw. messbarer) positiver Effekt zu beschreiben.

Das heisst natürlich aber auch, dass nun über die Gabe der Medikamente keine wundersame Heilung bzw. Beseitigung der neurobiologischen Veränderungen zu erwarten sind. ADHS-Medikamente allein lösen keine Probleme. Aber sie helfen, Probleme zu erkennen und die Selbstwirksamkeit im Umgang mit den Besonderheiten von ADHS in Schule, Ausbildung und Privatleben zu meistern.

ADHS -Therapie verbessert die Einnahme-Compliance von Medikamenten

Eine aktuelle kanadische Studie greift endlich einmal die Bedeutung der „multimodalen“ Therapie aus meiner Sicht „richtig“ auf.

Eigentlich ist derzeit nur die Wirksamkeit der Medikation mit extrem hoher Effektstärke gut belegt. Elterntraining, Verhaltenstherapie oder gar Ergotherapie und alle möglichen anderen Therapieangebote erweisen sich dagegen (statistisch gesehen) allein als unwirksam (zumindest wenn man strenge Fremdrater-Kriterien anlegt). Dennoch wird man natürlich sich immer dafür einsetzen, eine multiprofessionelle Behandlung anzubieten.

Leider ist es aber so, dass nach der Konsensuskoferenz im Herbst 2016 in einem Eckpunktepapier sich nun ausgerechnet die Kinder- und Jugendpychotherapeuten bzw. auch Erziehungsberatungsstellen gegen den Konsens ausssprechen. Im Kern, weil sie die Medikation bei ADHS ablehnen.bildschirmfoto-2017-02-04-um-17-20-18

Während wir in Deutschland immer noch uns rechtfertigen, dass den armen ADHS-Kids irgendwann Medikamente gegeben wird, ist man dort schon ein gutes Stück weiter. Die Praktiker dort wissen, dass eben für die Prognose der Kinder im späteren Leben bzw. auch der Ausgleich von sozio-ökonomischen Nachteilen die Einnahme und eben leider auch die Abbrecherquote der Medikation über Wohl oder Versagen der Therapie entscheidet.

Die multimodale ADHS-Therapie ist vor allem deshalb wichtig, weil sie die Abbrecherquote der Medikamenteneinnahme reduziert. Und nicht so sehr, weil nun die Interventionen selber OHNE die Medikation einen erhöhten Sinn machen müssen.

„In conclusion, participation in the ADHD Service, a multimodal intervention for children with ADHD, was associated with increased medication use and adherence and improved academic achievement. It was also related to lower inequity in these outcomes across the socioeconomic gradient. With mounting evidence for an association between socioeconomic disadvantage and ADHD, these findings are encouraging…“

Sinngemäss übersetzt : Die Integration der ADHS-Kinder in eine multmodale Therapie führte zu einem erhöhten Medikamentengebrauch bzw. Adherenz = weitere und längere Einnahme und erzielte damit auch Verbesserungen hinsichtlich der Schulleistungen. Gerade sozial-benachteiligte Gruppen profitierten davon.

QT-Zeitverlängerung unter Antipsychotika

Eigentlich ist es schon fast off-topic. Am Freitag habe ich bei einer meiner Anorexie-Patientinnen bei vorbekannten ventrikulären Herzrhythmusstörungen zur Behandlung von zusätzlichen Zwängen eine SSRI-Behandlung mit Fluoxetin beendet. Grund war eine auffällige Verlängerung eines Messwertes im EKG (QT-Zeit) ganz offenbar unter der Medikation.

Da fiel mir heute eine Studie zum Thema QT-Zeitverlängerung unter ADHS-Medikamenten bzw. Neuroleptika (Antipsychotika) auf. Eigentlich halte ich es für total überflüssig, Neuroleptika bei „reinem“ ADHS einzusetzen. Bei vorliegenden schweren Störungen des Sozialverhaltens kann es aber schon erforderlich sein.

Dann sollte man wissen, dass möglicherweise die QT-Zeit über 450 ms verlängert sein kann unter der Behandlung sowohl von ADHS-Medikamenten aber eben auch Antipsychotika. Daher sollte der Arzt eben schon Kontrollen VOR der Therapie machen und schauen, ob eine Anomalie der QT-Zeit vorliegt. Und natürlich dann auch unter der Behandlung.

Zum Abstrakt der Studie

ADHS, Strattera (Atomoxetin) und Tics

Die liebe Pharmaindustrie ist ja immer sehr bemüht, ihr eigenes Wunderpräparat gut dastehen zu lassen und uns dann aufzuzeigen, dass das Präparat der Konkurrenz direkt das Böse in Tablettenform ist, wenn das arme ADHS-Kind es „isst“.

In Sachen Psychostimulanzien ist so der Ruf von Methylphenidat nicht gut. Unter den etwas mit der Realität vertrauten Ärzten und Eltern ist das natürlich anders. Aber immer noch geistert herum, dass Methlyphenidat nun Tic-Störungen auslösen oder verstärken können.

Tic-Symptome sind häufig. Sowohl bei Kindern und Jugendlichen OHNE ADHS, möglicherweise aber eben verstärkt bei ADHSlern bzw. Menschen aus diesem Gesamtspektrum neuropsychiatrischer Besonderheiten mit Beginn im Kindesalter.

Es gibt keinen Beleg dafür, dass nun bestimmte Medikamente Tics auslösen. Vielmehr kommen unter bestimmten Situationen bzw. bei Anspannung und negativer Beobachtung mehr Auslöser bzw Stress als Grundlage dazu.

Methylphenidat soll nun angeblich mehr Tics auslösen. Wie auch immer. Warum auch immer. Aus meiner Sicht völlig unbewiesene und falsche Annahme.

Dagegen sagt man (wer auch immer „man“) ist, dass das bei Strattera nicht der Fall sei. Atomoxetin würde dann also weniger Tic-Symptome verursachen, weshalb immer noch viele Ärzte bei Kids und Erwachsene mit einer bekannten Tic-Problematik keine Stimulanzien, wohl aber Strattera geben.

So richtig gut ist das wohl nicht. Zumindest wenn man einer neuen Studie glauben schenkt (die vielleicht wieder von einem Pharmaunternehmen gesponsert wurde, das Stimulanzien vertreibt ???). Danach treten auch oder gerade bei Atomoxetin etwa 3 Wochen nach Einnahme Tic-Störungen auf.

Nicht bei allen Kindern. Sondern man beobachtet dann Tics.

Hier die Studie

Für mich gilt bisher : Tics treten vermehrt im ADHS-Spektrum auf. Unabhängig von der Frage der Medikation. Die Medikamente reduzieren mittelfristig eher den Stress bzw. verbessern die Reizfilter. Damit sollten sie sich eher positiv auf Tic-Patienten auswirken. Aber es sind eben keine Medikamente für oder gegen Tics.