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ADHS , MCD und Entwicklungsstörungen

Vor einigen Tagen las ich, dass in Berlin und Brandenburg die Verordnungszahlen für Metyhlphenidat bei ADHS um mehr als 10 Prozent rückläufig waren. Nun ja.

Am gleichen Tag habe ich einen erwachsenen Patienten wegen Depressionen in unserer Klinik aufgenommen, den ich mir aufgrund einiger Auffälligkeiten in seiner Krankengeschichte dann doch näher anschauen wollte :

– multipler Substanzmittelkonsum von Alkohol, Cannabis, Kokain und Schnüffelstoffe in der Vergangenheit

– Verzögerte Sprachentwicklung in der Kindheit mit Betreuung in einem Sprachheilkindergarten

– erhebliche Selbstorganisationsprobleme und Krise nach Trennung von Freundin bzw Umzug

Ich fragte ihn dann nach Vordiagnosen aus der Kindheit. Und siehe da : 1987 wurde er von Prof. Steinhausen in der Charitè in Berlin betreut. Dort wurde eine umfassende Entwicklungsverzögerung, sowie MCD diagnostiziert. MCD steht ja für minimale cerebrale Dysfunktion.

Letztlich wurde eine Elternberatung und eine Spieltherapie empfohlen. Und der Junge über mehr als 3 Jahre logopädisch betreut.

Immerhin spricht er jetzt fliessend und nur bei Aufregung ist eine Art Störung der inneren Bremse mit Wortfindungsfehlern auffälllig.

Auch wenn MCD nun nicht ganz deckungsgleich mit ADHS nach heutiger Definition ist, so stellt sich für mich schon die Frage, ob diese Entwicklung beim Patienten doch anders hätte verlaufen können. Anders, wenn man eben auch eine medikamentöse Behandlungsoption in Erwägung gezogen hätte. Oder zumindest eine weitere Nachbetreuung des Kindes vorgenommen hätte.

So sehr ich ja sensorische Integrationstherapie, Ergotherapie, Krankengymnastik oder Logopädie schätze, so sehr müsste man ja auch mal die Grenzen dieses Therapieverfahrens diskutieren. Mal ganz davon abgesehen, dass sich für die Wirksamkeit einer Spieltherapie nun überhaupt keine Belege finden lassen.

Mir geht es nicht (zwingend) darum, nun sofort eine Medikation als Lösung aller Probleme zu fordern. Sondern eher eine Verbesserung der Versorgung und Betreuung von Kindern mit entsprechenden Entwicklungsverzögerungen der Sprache, des Sprechens, der Sensorik und Motorik bzw. der Koordination (z..b bei Dyspraxie).

Wenn man jetzt 10 Prozent weniger Stimulanzien in Berlin verordnet, kann es eine Entwicklung sein, die mehr nachfolgende Entwicklungsprobleme verursacht als sie angeblich verhindert. Denn die Folgen einer Nichtbehandlung zeigen sich eben erst später.

Ich personlich vertrete die Auffassung, dass die heutige Chefärztin der Kinderpsychiatrie Charitè in Berlin (Prof. Lehmkuhl) gut beraten wäre, sich mal mit früheren Patienten und Patientinnen ihrer Klinik zu unterhalten. Und mal zu erfassen, was das Anpragern einer angeblichen Übertherapie mit Stimulantien letztlich dann für das Leben dieser Kinder und Jugendlichen bedeutet.

Eine falsche bzw. fehlende Behandlung bedeutet dann auch das Versagen von Entwicklungschancen.

Ergotherapie hilft nicht bei ADHS

So deutlich habe ich es noch nirgendwo gelesen wie in dem Interview mit Prof. Romanos von der Kinder- und Jugendpsychiatrie Würzburg:

Von der Ergotherapie wissen wir bereits, dass sie überhaupt nicht hilft, sie hat keinen Effekt. Andere Länder haben sie aus dem Behandlungskatalog herausgenommen, weil sie bei ADHS nicht wirkt

Zugegeben, darum ging es ja nicht schwerpunktmässig im Interview. Aber Fakt ist, dass eben rauf und runter Ergotherapie über die Kinder gegossen wird. Stattdessen müsste aber geschaut werden, welche Kinder mit ADHS-Konstitution denn eine Ergotherapie und / oder motorisches Training / sensorische Integrationstherapie benötigen.

Ich bin überhaupt kein Gegner von Ergotherapie. Mein Sohn hat beispielsweise erhebliche motorische und sensorische Probleme im Sinne einer Dyspraxie bzw. einer sensorischen Integrationsproblematik. Da hilft neben elterlicher Eigenintiative (z.B. Trampolin, viel Anregung für Bewegungsspiele und Wahrnehmungsübungen, viel Spielen an der frischen Luft etc.) eben sehr gut die Ergo. So hat sich seine Muskelspannung verbessert, die Tonusregulation nicht nur der Muskeln, sondern auch der Sprache ist wesentlich besser. Er wird „geschickter“ und hat damit auch viel mehr Spass, sich in entsprechenden Spielen weiter zu verbessern.

Nur: Ergotherapie hilft eben nicht GEGEN ADHS. Entgegen den immer wieder zu hörenden Behauptungen wird eben die Kernsymptomatik der ADHS-Problematik überhaupt nicht anders, wenn ich 20, 40 oder nochmehr Stunden Ergotherapie rezeptiere.

Unabhängig davon, dass die Ergotherapie zur direkten und zentralen Behandlung der ADHS-Symtomatik ungeeignet ist, kann diese bei gegebener Indikation im Rahmen einer multimodalen ADHS-Therapie durchaus Sinn machen. Siehe dazu auch den Beitrag von Piero zu diesem Thema.

Wirksam sind nur Medikamente. Echt wahr?

In dieser neuen Studie hat ein multinationales Team von Experten bei ADHS-Patienten keine positiven Effekte bei psychologischen Behandlungen inkl. kognitivem Training, Neurofeedback und Verhaltenstraining (positive Verstärkung) identifizieren können. Bei diätetischen ADHS-Behandlungen (Nahrungsergänzung mit Omega-3 und Omega-6-freien Fettsäuren, Weglassen künstlicher Lebensmittelfarbe) wurden nur wenige positive Therapieeffekte festgestellt.

Der Versuch, andere Therapien „anstelle von etwas, das funktioniert“, auszuprobieren, bedeute Zeit- und Geldverlust sowie falsche Hoffnungen und verpasste Chancen. Selbst wenn auch die Verhaltenstherapie die zentralen Symptome von ADHS, wie Aufmerksamkeitsspanne und Impulsivität nicht verbessere, könne diese Behandlung andere Vorteile für das Kind und Familie haben.

Dazu Folgendes: Wenn den Aufmerksamkeits-, Impulskontroll- und Selbststeuerungsproblemen eines Kindes tatsächlich eine ADHS zugrunde liegt (was bei diesen Symptomen nicht zwingend der einzige Grund ist), ist es evident, dass die medikamentöse Therapie Grundstein einer multimodalen ADHS-Therapie ist. Das zeigen nicht nur Studien, sondern auch die jahrelangen Erfahrungen vieler medizinischer und psychologischer Fachpersonen. Für zahlreiche Experten gilt es verständlicherweise als Kunstfehler, wenn einem nachweislich ADHS-betroffenen Kind ein kontrollierter medikamentöser Behandlungsversuch vorenthalten bleibt. In diesem Sinne unterstütze ich die Botschaft dieser Studie.

Andererseits: Auch in dieser Studie finden Leser-/innen ein Argumentationsmuster, welches implizit die Bedeutung der pharmakologischen ADHS-Therapie auf- und die psychologischen Therapien abwertet. Die Pharmaindustrie und die Krankenkasse werden sich freuen (finanziert wurde die erwähnte Studie übrigens von Brain Products GmbH und den Pharmaunternehmen Janssen-Cilag, Lilly, Medice, Shire und Vifor Pharma).

Dieses Entweder-Oder sollte misstrauisch machen. In der klinischen Praxis ist es nämlich so, dass die medikamentöse ADHS-Basistherapie in den meisten Fällen zwar ein notwendiger, nicht aber ein hinreichender Bestandteil der Behandlung eines von einer ADHS betroffenen Kindes ist. ADHS-Medikamente ermöglichen es in vielen Fällen, dass die betroffenen Kindern neurobiologisch in die Lage versetzt werden, innezuhalten, sich auch bei Uninteressantem zu fokussieren und zu lernen. Erst das Lernen aber (und dazu gehören auch die Erfahrungen, die ein Kind beispielsweise in einer Verhaltens- oder Lerntherapie machen kann) führt zu einer Änderung des Gesamtverhaltens und des Befinden eines Kindes. ADHS-Medikamente und therapeutisch angeleitete neue Lernerfahrungen machen also das Gesamt einer erfolgreichen ADHS-Therapie aus. Und genau deswegen sprechen Experten von der Notwendigkeit einer multimodalen Therapie der ADHS.

Nehmen wir zum Vergleich ein verhaltensauffälliges Kind mit Konzentrations- und Lernschwächen, bei welchem die Abklärung ergab, dass eine Sehschwäche die Ursache der erwartungswidrigen schulischen Minderleistungen und der Verhaltensprobleme war. Eine Brille ‚behandelt‘ sehr wohl und meistens sehr wirksam die Sehschwäche. Lesen, das Gelesene verstehen, es anzuwenden und zufrieden mit seinen Schulleistungen sein kann das Kind aber erst nach einem Lernprozess, welcher meistens therapeutisch begleitet werden muss. Ähnlich ist es bei Vorliegen einer ADHS.

Solange Studien dieser Art nicht mehrheitlich von der öffentlichen Hand finanziert werden, bleibt einfach ein fahler Nachgeschmack. Spannend wären beispielsweise Untersuchungen, welche aufzeigen, wie wirksam verschiedene psychologische Therapieansätze sind, wenn diese auf Basis einer medikamentösen ADHS-Therapie erfolgen. Für Fragestellungen dieser Art werden die Forschungsbudgets der Pharmaindustrie dann plötzlich zu knapp …

ADHS Therapie muss man sich leisten können

Immer wieder muss ich in diesem Blog darauf aufmerksam machen, dass die Realität der Versorgung von ADHS-Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen weit von der von unseren Gesundheitspolitikern bzw. (noch schlimmer) Funktionären vorgegebenen Fantasie (schreibt man das jetzt so?) entfernt ist.

ADHS-Therapie muss man sich nicht nur als Familie bzw. Betroffene (finanziell) leisten können.

Auch für Ärzte bzw. häufig auch Psychotherapeuten ist und bleibt die Diagnostik und Behandlung ein Zuschussgeschäft.

So wie bei dieser hessischen Kollegin aus dem Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Mir erschliesst sich zwar nicht zwingend, warum sie entgegen der Leitlinienempfehlungen 40 h Ergotherapie für richtig hält. Aber egal. Im Grundsatz geht es hier um Regressforderungen für die Verordnung von Medikation nach sorgfältiger Indikationsprüfung und eben auch „Begleittherapie“.

Natürlich kann ich diesen Einzelfall nicht beurteilen. Aber im Prinzip geht es um die Vergleichbarkeit des Verordnungsverhaltens bei Ärzten der gleichen Berufsgruppe. Hier also Kinder- und Jugendpsychiater. Wenn die Kolleginnen und Kollegen Kinderpsychiater in dem Bezirk eben keine ADHS-Schwerpunkte anbieten, sondern sich beispielsweise auf analytische Psychotheapie konzentrieren oder aber eher einen kinderneurologischen Schwerpunkt für Epilepsie haben, so werden sie weniger oder keine Stimulantienrezepte ausstellen. Die Kollegin soll jetzt dafür Regress zahlen, dass sie eben MEHR Stimulantien verordnet als diese Kollegen. Es geht nicht darum, ob sie zu häufig Methylphenidat rezeptiert bzw. ob dies im EINZELFALL des Patienten indiziert ist oder nicht. Hier geht es um einen statistischen Vergleich unter den Ärzten.

Leider ist es unwirtschaftlich für eine Arztpraxis einen ADHS-Behandlungsschwerpunkt anzubieten. Zumindest gilt dies dann, wenn keine Sonderverträge oder Regelungen bestehen wie beispielsweise in Niedersachsen. Nach meiner Kenntnis ist es dort eben nicht so, dass die Verordnung von MPH bei Kinderärzten oder Kinderpsychiatern unter die Regressregelungen fallen.

Verrücktes Kassensystem. In diesem Fall zu Lasten von Ärzten und Patienten.