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ADHS im Erwachsenenalter ohne ADHS-Kriterien ?

Ich gebe gerne zu, dass ich innerlich zerrissen bin.

Aktuell diskutiert die Fachwelt, ob es ADHS ohne ADHS gibt. Ich weiss schon, dass jetzt die lieben Skeptiker sich das Maul zerreissen werden.

In den USA diskutiert man, ob es ein „late onset ADHD“ gibt, bei dem nun alle Kriterien für ADHS erfüllt sind, aber eben nicht das Alterskriterium für den Nachweis von Symptomen im Kindes- und Jugendalter. Je nach verwendeten Kritierien also vor dem 7. Lebensjahr oder zumindest in der Pubertät.

Schön und gut bzw. schlecht.

Damit begibt man sich in die Gefahr, Symptome wie Konzentrationsmangel, Ablenkbarkeit oder Impulsivität, die man bei allen möglichen und unmöglichen anderen psychischen Belastungen, bei Schlafmangel oder auch sonstigen kurzzeitigen Beschwerden findet, zur psychiatrischen Erkrankung zu definieren.

Zumindest dann, wenn man nun die aus meiner Sicht unbrauchbaren „Checklisten“ des DSM-V oder gar ICD 10 anwendet. Danach ist es dann ein Kinderspiel, die Symptomhäufigkeit zu erfüllen, aber eben KEIN ADHS im Sinne der von mir und vielen anderen ADHS-Experten diskutierten Regulationsstörung im Bereich der Exekutivfunktionen zu erfüllen.

Ich befürchte, dass in Deutschland (und in den USA vermutlich auch) nur wenige Fachleute sich wirklich mit den syndromtypischen Besonderheiten von ADHS abseits der Symptomlisten nach den Fragebögen beschäftigen.

Für mich wären aber eben die Reizfilterschwäche und die daraus resultierenden Besonderheiten im Bereich der Reizverarbeitung, Emotionsregulation und Impulskontrolle und letztlich die Störungen der Anwendung von altersgemässen Selbstorganisationsfertigkeiten das entscheidende Kriterium.

Diese kann man nicht in Fragebögen abfragen. Hier braucht es Geschichten bzw. Zeit. Ein roter Faden, der sich dann aus den Darstellungen ergibt. Nicht aber ein einzelner Zeitpunkt der Abfrage.

Dann könnte ich eine ganze Reihe (besonders von Frauen) mit ADHS-Symptomen im Erwachsenenalter benennen. Ich würde mich selber sogar dazu zählen. Gemeint sind Klienten, die in der Kindheit und Jugend eben gerade noch nicht an die Grenzen ihrer Exekutivfunktionen geraten sind. Sei es, weil sie so intelligent waren, dass sie es kompensieren konnten. (Darüber haben wir hier im Blog ja schon eine Diskussion geführt …)

Sei es, dass eben die Eltern bzw. das Umfeld so viel (zu viel ?) äußere Struktur und Abnehmen von Selbstorganisation übernahmen, dass man als Kind eben gerade nicht auffällig wurde. Da hätte ich auch genug Patientien/Patientinnen zu präsentieren, die dann eben eher wegen Ängsten und mangelnder Selbstwirksamkeit auffallen. Nicht aber eben mit allen Kriterien des ADHS. Die jetzt aber „ganz typisch“ auf mich und andere ADHSler als ADHSler wirken.

Macht es also Sinn, ADHS auch dann zu diagnostizieren, wenn es in der Kindheit nicht erinnerlich bzw. deutlich war? Brechen wir die letzte „Hemmschwelle“?

Wie sind Eure Meinungen?

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ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?

Das DSM-5 ist die fünfte und damit neuste Auflage des von der American Psychiatric Association (APA) herausgegebenen Klassifikationssystems „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“.

Seit 1952 wird der Inhalt des DSM – teils gestützt durch Feldforschungen, vorwiegend basierend aber auf Expertenmeinungen – alle paar Jahre neu festgelegt, um psychiatrische Diagnosen international verbindlicher zu gestalten. Das DSM umfasst auch eine Definition der diagnostischen Kriterien für die ADHS.

Zweck der DSM war und ist es, diagnostische Kriterien für die Festlegung von Ein- und Ausschlusskriterien für die Forschung sowie für Versicherungen zur Verfügung zu haben. Das DSM ermöglicht daher nur kategoriale, also rein theoretische „Entweder-oder-Diagnosen“.
Im klinischen Alltag spielen Diagnosen nach DSM keine grosse Rolle: Da werden Menschen behandelt und keine abstrakten Diagnosen. Und weil psychische Probleme schliesslich alles andere als statisch sind und einen fliessenden Ausprägungsrad aufweisen, also dimensionaler Art sind (und sich nicht mit einer „Entweder-oder-Logik“ erfassen und behandeln lassen).

Auch bezüglich der ADHS enthält die DSM-5 gegenüber der Vorgängerversion von 1994 Änderungen, auf die ich im Folgenden kurz eingehen will. Vorausschicken will ich, dass die Kernzüge der Definition der ADHS-Diagnose jener der Vorgängervision entsprechen: Die ADHS wird auch in der DSM 5 definiert durch eine überdauernde und situationsübergreifend auftretende Symptomatik von Aufmerksamkeitsstörungen und / oder Hyperaktivität / Impulsivität, welche dem Alter, dem Entwicklungsstand und der Intelligenz der oder des Betroffenen nicht angemessen ist und zudem (für eine ADHS-Diagnose zwingend) in verschiedenen Lebensbereichen zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führt.

Neu bzw. geändert wurde in der DSM-5 Folgendes:

  1. Bisher war die ADHS zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens in einer gemeinsamen Kategorie. Neu zählt sie zu den „Neurodevelopmental Disorders“.
    Kommentar: Das ist sicher sehr sinnvoll, denn in dieser Kategorie sind auch beispielweise der Autismus oder die Lese-/Rechtschreibstörung eingeordnet. Die neue Zuordnung kann dazu beitragen, die ADHS moralisch von sozial gestörtem Verhalten zu entkoppeln und damit zu „entkriminalisieren“.
  2. Die Zahl der für eine ADHS-Diagnose notwendigen Symptome werden in der DSM-5 für Betroffene ab 17 Jahren (also auch für Erwachsene) für die Störungsbereiche der Aufmerksamkeitsprobleme und der Hyperaktivität/Impulsivität von sechs auf neu fünf Symptome reduziert.
    Kommentar: Vorteil ist, dass auch ADHS-betroffene Erwachsene, welche nicht mehr alle ADHS-Kernsymptome aufweisen (was nachweislich oftmals der Fall ist), aber trotzdem stark unter ihren verbleibenden ADHS-Problemen leiden, diagnostisch erfasst und behandelt werden können (genau genommen war das allerdings schon mit der Version IV möglich). Nachteil: Die Absenkung der erforderlichen Kernsymptome führt zu einem Anstieg der ADHS-Diagnosen. Dies kann damit einhergehen, dass noch häufiger als bereits heute mögliche Differenzialdiagnosen der ADHS übersehen werden: Einige Patientinnen und Patienten werden also durch die Symptomreduktion noch öfters eine falsche (oder unvollständige) Diagnose erhalten. Ausserdem: Die Pharmaindustrie, welche bei der Entwicklung der DSM von Beginn weg die Finger (und Geld) mit im Spiel hatte, wird sich ob der Reduktion der erforderlichen ADHS-Kriterien sicherlich freuen.
  3. DSM 5 behält die 18 Kernsymptome, ergänzt diese aber teilweise. Beispiel: „Hat bei Aufgaben oder Spielen oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrechtzuerhalten“ wird neu ergänzt mit: „z.B. Schwierigkeiten während Vorlesungen, Tagungen, Unterhaltungen, Lesen längerer Texte fokussiert zu bleiben“.
    Kommentar: Diese Ergänzung ist bezüglich ADHS vollkommen sinnlos. Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS. Ausserdem: Auch diese Ergänzung führt über kurz oder lang zu einem ungerechtfertigten Anstieg der ADHS-Diagnosen und somit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente (Neuroenhancing für unkonzentrierte Akademiker und Fachpersonen in der Fortbildung auf Kosten der Krankenkassen?).
  4. Neu ist in der DSM-5 die Diagnose Autismus-Spektrum-Störung (ASS) kein Grund mehr dafür, dass keine ADHS-Diagnose gestellt werden darf. Die ASS zählt also neu zu den möglichen komorbiden Störungen der ADHS. Bisher schlossen sich diese Diagnosen aus.
    Kommentar: Eigene, langjährige Erfahrungen mit ADHS-Patientinnen und Patienten sowie mit ASS-betroffenen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zeigen mir immer wieder auf, dass es sich bei der ADHS und der ASS um zwei grundverschiedene Störungsbilder handelt. Siehe dazu das Fallbeispiel hier. Meines Erachtens führt auch diese Änderung zu einer ungerechtfertigten Ausweitung der Patientenkollektive, welche mit ADHS-Medikamenten behandelt werden können.
    Festhalten will ich, dass ich sehr wohl Patientinnen und Patienten kennengelernt habe, welche Symptome einer ADHS und gleichzeitig Merkmale einer ASS aufwiesen. In den mir bekannten Fälle war aber weder die Diagnose einer ADHS noch einer ASS gerechtfertigt. Die Möglichkeit, ADHS und ASS gleichzeitig zu diagnostizieren, könnte unter anderem die Erfassung und Erforschung eines neuen, bisher nicht präzis beschriebenen Störungsbildes erschweren.
  5. Neu wird in der DSM  das Alterskriterium für die Erstmanifestation von ADHS-Problemen vom siebten auf das 12. Jahr angehoben (also bis Ende des 12. Lebensjahres).
    Kommentar: In Einzelfällen stelle auch ich fest, dass sich vor allem bei Mädchen eine ADHS nicht schon vor dem siebten Lebensjahr, sondern zum Teil deutlich später manifestieren kann. Das sind aber Ausnahmen, denn in der Regel führt eine ADHS schon deutlich vor dem siebten Lebensjahr zu handfesten syndromtypischen Regulations- und Verhaltensstörungen (gilt auch für Mädchen). Diese Sonderfälle rechtfertigen es meines Erachtens nicht, das Alterskriterium so deutlich anzuheben.
    Einmal mehr drängt sich die Frage auf, wer tatsächlich Nutzen aus dieser Anpassung der diagnostischen Kriterien der ADHS zieht. Klar ist, dass die Anhebung des Alterskriteriums zu einer weiteren Anhebung der ADHS-Prävalenz und damit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente führen wird. Einem möglichen Einwand, dass dank der Ausweitung mehr Betroffene in den Genuss einer ADHS-Therapie kommen werden, halte ich entgegen, dass es schon lange gängige Praxis ist, bei Vorliegen einer ernsten ADHS-Problematik auch dann eine ADHS-Therapie durchzuführen, wenn die Erstmanifestation nach dem siebten Lebensjahr erfolgte.
  6. DSM 5 hebt hervor, dass neu mehrere Informanten bei der Diagnosestellung beigezogen bzw. berücksichtigt werden sollen. Dabei soll unter anderem klarer ersichtlich werden, ob die Problematik situationsübergreifend ist und sich tatsächlich in verschiedenen Lebensbereichen behindernd stark manifestiert.
    Kommentar: Volle Zustimmung. Nur: Wie dieser Anspruch in der Forschungspraxis und im klinischen Kontext konkret umgesetzt werden soll, ist mir noch ein Rätsel. Fact ist, dass sich Diagnosen in vielen Fällen primär auf Screeninginstrumente und einfache ADHS-Checklisten abstützen. Selbst für die Erhebung der frühen Krankengeschichte reicht in der Forschung, aber auch im klinischen Kontext oftmals ein kurzer, vom erwachsenen Betroffenen oder der Betroffenen selbst ausgefüllten Fragebogen (WURS). Von diesem ist bekannt, dass er alles andere als zuverlässig ist. Heute muss alles muss schnell gehen und vor allem billig sein. Gründliche Fremdanamnesen, welche für die Diagnose, die Differenzialdiagnose und die Erfassung von Komorbiditäten elementar sind, werden meines Wissens immer noch viel zu selten erhoben. Immerhin: DSM-5 versucht, diesbezüglich wenigstens moralisch Gegensteuer zu geben.

Zusammenfassend hinterlässt die Aktualisierung der diagnostischen Kriterien des DSM für die ADHS bei mir einen fahlen Nachgeschmack. Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen. Es ist nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen. Das gilt auch bei der Etablierung von diagnostischen Kriterien von psychischen Erkrankungen. Handelt es sich um eine den Betroffenen und deren Therapie dienlichen Präzisierung der Symptomatik oder um eine Aufweichung der diagnostischen Kriterien zum Zweck der Marktausdehnung? Vielleicht beides, könnte man annehmen. Nur: Ich jedenfalls sehe bisher nichts, was das DSM-5 ADHS-Patienten konkret an Verbesserungen bringen könnte. Auch nicht indirekt (also etwa via ADHS-Forschung). Wahrscheinlich werde ich in Zukunft bei „Second Opinion“-Untersuchungen noch öfters als jetzt schon feststellen, dass eine vormals gestellte ADHS-Diagnose nicht gerechtfertigt ist.

Hinzu kommt, dass die Entscheidungen für die Neuerungen der DSM in erster Linie auf Expertenmeinungen beruhen. Gemeint sind Fachpersonen, bei welchen oftmals Interessenskonflikte vorliegen. Zudem spielen wissenschaftliche Untersuchungen bei der Definition der diagnostischen Kriterien nach wie vor eine untergeordnete Rolle. Und schliesslich ist auch bei den empirischen Studien immer im Auge zu behalten ist, wer diese finanziert und möglicherweise beeinflusst hat.

Was heisst das alles ganz persönlich für Betroffene und Angehörige?

Nicht sehr viel. Denn im klinischen Alltag behandelt jede qualifizierte Psychologin und jeder sachkundige Psychiater Menschen und keine Symptome. Und sollte (was ich bisher nie gehört habe) einem Patienten oder einer Patientin eine ADHS-Diagnose und -Therapie allein aufgrund von nicht 100 % erfüllten DSM-Kriterien verwehrt werden, könnte das Gespräch mit dem betreffenden Arzt gesucht und bei Ausbleiben einer für beide befriedigenden Lösung ein Arztwechsel in Betracht gezogen werden.

Ausserdem: Wie „abgehoben“ es mit den diagnostischen DSM-Kriterien in der Praxis steht, erkennt man schon daran, dass jemand nach dem Erscheinen des Updates – quasi von einer Woche auf die andere – plötzlich nun doch an einer ADHS leiden kann, währendem bei der gleichen Person diese Diagnose  – gestützt auf die frühere DSM-5 – vormals verneint wurde. Das ist absurd. Auffallend ist zudem, dass das Umgekehrte durch das Update des DSM kaum möglich ist: Eine früher gestellte ADHS-Diagnose kann durch das Update nicht wirklich in Frage gestellt bzw. aufgehoben werden.

Das DSM-5 macht es meines Erachtens definitiv einfacher, eine ADHS-Diagnose zu erstellen. Ob inhaltlich gerechtfertigt oder nicht. Wenn DSM-Kritiker also von einer Ausweitung  psychiatrischer Diagnosen sprechen, scheint mir das nicht gänzlich grundlos zu sein (zumindest hinsichtlich der ADHS).

ADHS ausgeschlossen

In der vergangenen Woche hatte ich zwei sehr unterschiedliche Patienten in der Klinik, bei denen in der Kindheit ADHS bzw. ein Hyperkinetisches Syndrom „ausgeschlossen“ wurde.  Und dies, obwohl nun bei Geschwistern bzw. nahen Verwandten eine entsprechende neuropsychiatrische Entwicklungsbesonderheit bestand und auch behandelt wurde. Erfolgreich behandelt wurde …

Wohlgemerkt, diese Patienten kommen nicht wegen ADHS, sondern wegen allen möglichen und dazu noch beständig wechselnden Beschwerden im Spektrum von Schlafstörungen, Erschöpfungssyndrome, Angst und Zwängen bzw. Schmerzen.

Ich versuche ja schon, nicht sofort an ADHS zu denken. Aber wie soll man sich verhalten, wenn man einen deutlich jünger wirkenden über 20 jährigen „Schlacks“ bekommt, der noch dazu seit dem 9. Lebensjahr raucht bzw. seit über 10 Jahren kifft. Und mit der Zuweisungsdiagnose „Fibromyalgie“ bzw. Ganzkörperschmerz geschickt wird. Zur Schmerzbewältigungsbehandlung.
Abgesehen von gelegentlichen Jobben vor zwei Jahren keine Berufsausbildung. Und eben eine positive ADHS-Anamnese.

Sicher könnte man zunächst auf eine Suchtbehandlung drängen. Oder soziapsychiatrische Maßnahmen erwägen. Aber an die naheliegende Annahme einer ADHS-Konstitution kommt man offenbar nicht. Weil ja ADHS von einer Berliner Einrichtung im Alter von 9-10 Jahren ausgeschlossen wurde.

Die Betonung liegt auf „ausgeschlossen“. Wie immer man das auch machen kann. Was mich dabei ärgert: Selbst wenn man ADHS in seinem eigenen diagnostischen Wahrnehmungs- und Handlungsspektrum „ausschliesst“, so muss man sich doch bei den lebenslangen Beeinträchtigungen des Kindes bzw. Jugendlichen fragen, was es denn „dann“ sein kann. Das Kind bzw. die Familie (die ich mal als gutbürgerliche Doppelverdiener beschreiben würde) nicht allein im Regen stehen lassen. Sich zumindest dann Gedanken machen, wenn die begabungsadäquate Schullaufbahn misslingt. Wenn Abbrüche die Regel sind.

Und dann eben ständige innere Unruhe, Schlafstörungen aber auch unterschiedliche Muskelinnervation der rechten und linken Körperhälfte zu einer Skoliose bzw. Fehlhaltung führen. Der Kerl ist schlaff wie ein Kartoffelsack, was durch das „Verbot“ der Orthopäden für Sport aufgrund seiner „Schmerzstörung“ noch verstärkt wird (eine blödsinnige Behandlungsempfehlung übrigens, denn gerade bei Rückenschmerzen sollte man sich bewegen).

Nun frage ich mich für die nächste Woche, wie ich nun vom „Ausschluss“ ADHS auf eine neue Fährte bei ihm bzw. den Eltern kommen könnte. Und wie ich dann bei jahrelangem Substanzmittelabusus eine Richtungsänderung einleiten könnte …

Neue Diagnosen – neue Medikamente?

FAZ: Eine explosive Mischung, 06.07.2012

„Für zwanzig Prozent der Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS) gibt es in Amerika bald eine neue Diagnose: DMDD. Die Betroffenen sind reizbar und unglücklich zugleich …“

Die Gleichung ist (leider) einfach: Neue Diagnosen -> neue Medikamente.

Ab dem Kleinkindalter eine bipolare Störung diagnostizieren? Für die Pharmaindustrie (und wohl auch für Harvard-Professor Joseph Biederman, welcher – sofern die Informationen zutreffen – durch seine Forschungen reich geworden sein soll) sicher ein Segen.

Und für die Kinder?

ADHS-Hochdosis-Therapie an der Universitätsklinik Zürich (Teil II)

Irritierend an dieser Kasuistik ist in der Tat so einiges.

Unter anderem der Umstand, dass nebenbei erwähnt wird, dass der betreffende Patient nicht nur an einer ADHS, sondern zusätzlich noch an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung und an einer Zwangsstörung leiden soll. So, als wäre das hinsichtlich der Beurteilung der Gesamtproblematik nebensächlich. Versäumt wurden – wie Martin hier aufzeigte – nicht nur das Inbetrachtziehen bzw. die Diskussion einer möglicherweise fortbestehenden Suchtstörung, sondern offensichtlich auch weiterführende differenzialdiagnostische Erwägungen.

Zu den erwähnten Komorbiditäten Folgendes:

Zwangsstörungen und ADHS treten nur sehr selten gemeinsam auf. Ich habe in den letzten Jahren mehrere Hundert erwachsene Patienten mit Verdacht auf eine ADHS untersuchen können und dabei kein einziges Mal das gemeinsame Vorliegen von ADHS und einer echten Zwangsstörung (gemäss den diagnostischen Kriterien der DSM-IV bzw. der ICD-10) feststellen können (was natürlich nicht heissen muss, dass die ADHS nie gemeinsam mit einer echten Zwangsstörung auftreten kann).

Was ich gelegentlich sehe, sind erwachsene ADHS-Betroffene, welche im Sinne einer „Gegenbewegung“ versuchen, ihrem inneren Chaos und der inneren Unruhe phasenweise durch Gegensteuern entgegenzuwirken. Sie leben dann für eine Weile übermässig stark selbstkontrolliert, um dann bald wieder ‚rückfällig‘ zu werden. Oder es handelte sich um Patienten, bei welchen in der Kindheit eine ADHS vorlag und welche nun – oft mit Hilfe eines ‚aufgeräumten‘ Lebensgefährten – ein überstrukturiertes Leben führen (in diesen Fällen lag dann aber keine ADHS mehr vor*).

Sollte bei Vorliegen einer ADHS zusätzlich eine Zwangsstörung vorliegen (was wie oben gesagt selten vorkommt), müsste darauf in einer Kasuistik aufgrund des besonderen Umstandes (seltene Komorbidität) eingegangen werden. Und dies erst recht dann, wenn es sich um eine spezielle Fallgeschichte mit aussergewöhnlichen Aussagen handelt.

Es ist in diesem beschriebenen Fall nämlich alles andere als selbstverständlich, dass den Konzentrationsschwächen des Patienten und den andern, an eine ADHS erinnernden Beschwerden, tatsächlich eine ADHS zugrunde liegt. Ich denke dabei nicht nur an die Suchtproblematik, sondern auch an die Zwangssymptome, welcher der Patient bereits als Jugendlicher gezeigt haben soll.

Nicht nur der ADHS, sondern auch Zwangserkrankungen (und übrigens auch allen anderen psychischen Störungen) liegen immer auch ein neuropsychologisches Äquivalent zugrunde. So wurde in zahlreichen Studien gezeigt, dass Zwangserkrankungen unter anderem auch mit Störungen verschiedener Exekutivfunktionen einhergehen können. Konkret: Zwangspatienten können in neuropsychologischen Tests, welche die Exekutivfunktionen prüfen, ähnliche Resultate zeigen, wie ADHS-Betroffene.

Der in dieser Kasuistik vorgestellte Patient soll zusätzlich noch an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung leiden. Näheres dazu wird in dieser Publikation leider nicht ausgeführt. Was ich ein paar mal schon im Rahmen von Second-opinion-Untersuchungen feststellen konnte, war, dass auch die sogenannt zwanghafte Persönlichkeitsstörung mit Symptomen einhergehen kann, welche an eine ADHS erinnern. Ich habe dies vor neun Jahren am Beispiel von Frau Z. dargelegt, welche fälschlicherweise eine ADHS-Diagnose und -Therapie erhielt.

Schliesslich komme ich nicht umhin, festzuhalten, dass diese Kasuistik für mein Empfinden doch erstaunlich apsychologisch und apsychiatrisch ausfällt. Die Angaben zur persönlichen Situation, der Berufs-, Familien- und Sozialanamnesen sind spärlich. Allein schon angesichts der Besonderheit des Falles (extrem hohe MPH-Dosierung nach vorgängigem massivem MPH-Missbrauch) hätte ich mir eine sorgfältigere Darstellung der Anamnese gewünscht.

Dass beim Thema ADHS differenzialdiagnostischen Überlegungen oftmals wenig Aufmerksamkeit zukommt, ist ja nicht neu. In diesem Fall jedoch dünkt mich das sehr problematisch.

Hier geht es zum besprochenen Fachartikel.
Hier geht es zu Martins Besprechung dieser Kasuistik.

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* Die Diagnose einer ADHS darf gemäss DSM-IV nur dann gestellt werden, wenn aktuell immer noch behindernd starke ADHS-Symptome vorliegen.

ADHS-Hochdosis-Therapie an der Universitätsklinik Zürich

Im Internet bin ich auf die Onlineversion einer sogenannten Kasuistik* der ADHS-Ambulanz der Universitätsklinik für Psychiatrie Zürich gestossen:

High dose methylphenidate treatment in adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a case report

Journal of Medical Case Reports 2012, 6:125 doi:10.1186/1752-1947-6-125

Autoren sind: Michael Liebrenz, Danielle Hof, Anna Buadze, Rudolf Stohler, Dominique Eich-Hölzli (Leiterin der Spezialsprechstunde ADHS an der Psychiatrischen Universitätsklinink Zürich).

Es geht um die Behandlung eines 38-jährigen Erwachsenen mit ADHS mit 378 mg Concerta (in Worten: dreihundertachtundsiebzig Milligramm).

Zuerst eine Frage an unsere Leser/-innen: Würden Sie einundzwanzig Kapseln Concerta zu je 18 mg morgens schlucken oder auch „nur“ fünf Kapseln zu je 72 mg und einer weiteren 18er Kapsel? Wohl kaum. Genau das aber wird in dieser Fallbeschreibung als Therapie beschrieben.

Zur Kasuistik
Beschrieben wird ein junger Familienvater, bei dem bereits in der Kindheit eine ADHS u.a. mit (normal hohen) Dosierungen von Ritalin SR (einem früher gängigen Retardpräparat) therapiert wurde. Der Vater war Unternehmer und die Familie sei häufig umgezogen (USA – CH  – USA …). Als er dreizehn war, sei der Patient auf ein Antidepressivum umgestellt worden (Gründe werden in der Falldarstellung nicht genannt). Trotz medikamentöser Therapien habe der Patient grosse Lernprobleme gehabt und sei in Sonderschulen unterrichtet worden. Mit achtzehn schliesslich habe er Zwangsprobleme entwickelt und man habe ein neues Antidepressivum erhalten. Im Alter von neunzehn Jahren – so gemäss Fallbericht – wurde er wieder auf Ritalin SR umgestellt. Anlass seien Lernprobleme am College gewesen. Im Artikel heisst es zudem, dass der Patient die Hochschule nicht habe abschliessen können. Warum er lange keine Stimulanzien erhalten habe, sei unklar.

Vor sechs Jahren habe ein Schweizer Psychiater ihm wieder Ritalin verschrieben. Während vierzehn Monaten nach Wiederaufnahme der Therapie mit Ritalin sei es zu einem Stimulantienmissbrauch gekommen. So habe der Patient bei verschiedensten Ärzten immer höhere Dosierungen besorgt (bis sechs Gramm pro Tag) und diese auf verschiedene Weisen eingenommen.

Vor vier Jahren sei der Patient im ambulanten Dienst der Uniklinik Zürich neu beurteilt worden. Man habe die Diagnose einer ADHS, einer Zwangsstörung und einer kombinierten Persönlichkeitsstörung gestellt und als therapeutische Massnahme die Dosierung auf 200mg reduziert. Dies habe aber zu einer Zunahme der ADHS-Symptome geführt. Daraufhin sei die Dosierung wieder gesteigert worden. Zusätzlich erfolgte (zumindest wohl zeitweilig) ein Konsum von Cannabis, was von den Autoren in diesem Artikel als „recreational use“ (= Erholungskonsum) bezeichnet wird. Die Zwangsstörung wurde mit einem Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer therapiert. An der ADHS-Ambulanz der Universitätsklinik Zürich wurde die Dosierung auf 270 mg gesteigert. Als Massstab für den Behandlungserfolg wurde der klinische Eindruck in der Gruppenpsychotherapie und sein Verhalten daheim als Vater eines Neugeborenen beigezogen und anhand der Punktezahl des Global Assessment bewertet.

Bei einer Dosierung von 378 mg Concerta (Metyhlphenidat-OROS) hätten sich die ADHS-Symptome – wie die Autoren schreiben – endlich drastisch verbessert, ohne dass sich Nebenwirkungen gezeigt hätten. Diese Erfahrung müsse im Interesse von anderen ADHS-Patienten, welche möglicherweise erst auf sehr hohe Dosierungen ansprechen, in Fachkreisen Berücksichtigung finden. Die Autoren schreiben, dass gemäss Studienlagen und klinischen Erfahrungen mit Einzelfällen keine Informationen vorliegen, welche gegen hohe Dosierungen von Metyhlphenidat sprechen.

Ich habe einige grundlegende Probleme mit der Kasuistik bzw. dem Vorgehen der Universitätsambulanz, die ich nachfolgend vorbringen möchte:

Ist die weitere Verordnung von Methylphenidat bei einem Patienten mit Stimulantienmissbrauch und Cannabis-Konsum tatsächlich gerechtfertigt?
Auch an der Universitätsambulanz in Zürich ging man davon aus, dass der Patient einen Stimulantienmissbrauch beging. Man muss hier von einer Toleranzentwicklung und eben auch Suchtproblematik ausgehen, wofür auch das Hintergehen von verschiedenen Ärzten gehört. Dennoch wird mit keinem Wort diskutiert, dass man einem derartigen Patienten eben kein weiteres Psychostimulans verschreiben sollte bzw. zumindest zunächst einmal andere Alternativen, wie beispielsweise Atomoxetin (Strattera), Buproprion (Elontril) oder andere Medikamente, wie auch nicht-medikamentöse Therapieoptionen der ADHS berücksichtigen sollte.

Befremdlich finde ich, dass in dieser Publikation noch nicht einmal problematisiert wird, wie ein derartiger Stimulantienmissbrauch mit der Beteiligung von immerhin dreissig Ärzten möglich war (und wie er zukünftig unterbunden werden könnte). Bei allem Vertrauen in die Patienten: Wie soll man sichergehen, dass ein Missbrauch bzw. eigenmächtiger Gebrauch der Stimulanzien nicht fortgesetzt wird? Erstaunlich und unglücklich zugleich, dass eine, nach Feststellung der Autoren, erstmalige Therapie mit einer derart hohen Stimulantiendosierung ausgerechnet bei einem derartigen Klienten beschrieben werden muss.

Können individuelle Wirkunterschiede die hohe Dosierung bei diesem Patienten rechtfertigen?
Sicherlich gibt es grosse individuelle Unterschiede in der notwendigen Dosierung bzw. auch Wirkdauer bei Psychostimulantien. Hier verwundert aber doch, dass der geschilderte Patient der Kindheit mit einer doch eher üblichen Stimulantiendosierung (20-30mg Ritalin SR) ausreichend therapiert war. Üblicherweise geht man davon aus, dass die erforderliche Dosierung nach der Pubertät eher sinkt. Hier ist aber eine quasi 15-20 fache Dosissteigerung im Erwachsenenalter zu beobachten. Möglicherweise gehen die Autoren davon aus, dass man eine Dosisanpassung in Abhängigkeit vom Körpergewicht vornehmen müsse. Dies deuten sie jedenfalls an, widerspricht aber der gängigen Praxis der meisten ADHS-Experten, die eben gerade keinen Zusammenhang von Körpergewicht und notwendiger Dosierung beschreiben.

Inparticular, the use of methylphenidate (MPH), has proved an efficacious pharmacological treatment for adult ADHD when administered in weight-adjusted doses equivalent to those used in a pediatric population [8].

Die Autoren begründen dies unter anderem damit, dass sie bei der Bestimmung des Medikamentenspiegels von Methylphenidat Werte in einem therapeutischen, zumindest aber nicht toxischen Bereich fanden. Nun wird aber weder angegeben, wann sie den Spiegel bestimmten, noch ist klar ersichtlich, ob und wenn ja und wie diese Messungen einen diagnostischen oder therapeutischen Wert haben bzw. haben sollen. Gängig ist dies Dosierungspraxis – im Gegensatz zur Behandlung mit Antidepressiva  – auf jeden Fall nicht. Es stellt sich für mich die Frage, wie man aus dem Methylphenidat-Spiegel auf die Blockade der Dopamin-Transporter bzw. einen etwaigen anderen Effekt im Zeitverlauf Rückschlüsse ziehen kann? Es wird im Artikel nicht deutlich, ob die Ärzte sich auf die Besonderheiten der vergleichsweise kurzen Wirkzeit von Stimulanzien beziehen oder aber tatsächlich allein auf den Medikamentenspiegel.

Ich habe mich gefragt, ob hier nicht ein Toleranzeffekt besteht, wenn man zumindest mal davon ausgeht, dass tatsächliche eine Wirkung an den Dopamin-Transportern erzielt wurde. Dann müsste man davon ausgehen, dass durch den Stimulantienmissbrauch eine sogenannte Up-Regulation (d.h. Erhöhung der Anzahl oder Aktivität der Dopamin-Transporter erfolgte) bzw. eben ein Toleranzeffekt eingetreten ist. Dies diskutieren die Autoren aber nicht.

Nach meinem Verständnis würde man eben gerade nicht zu einer erneuten MPH-Behandlung greifen, wenn so ungewöhnlich hohe Dosierungen und/oder eine unüblich kurze Wirkdauer auffallen würden. Ein weiterer Einflussfaktor könnte beispielsweise Rauchen sein, vielleicht aber auch andere Einflussfaktoren (z.B. Ferritin-Mangel). Aber das wird im Artikel nicht problematisiert. Statt dessen findet sich eine andere Erklärung, nämlich eine bisher noch nicht beschriebene Genvariante, die den Abbau von Methylphenidat beschleunigen sollte:

„Although there is evidence that specific CES1 gene variants may exist, which could lead to clinically significant alterations in pharmacokinetics and drug response of carboxylesterase 1 substrates, only two CES1 variants have been identified to our knowledge, both of which result in reduced enzyme activity [17,18]. Furthermore, the presence of one or two of these variants would not explain our findings, since their presence would result in higher plasma levels of MPH, not lower ones. While we cannot rule out the possibility this patient possesses a CES1 gene variant with an increased enzyme activity, no genetic testing is currently available to confirmor disconfirm this assumption.“

Merkwürdig genug, oder: Eine bisher noch nie beschriebene Genvariante, die man auch (noch) nicht nachweisen kann. Merkwürdig deshalb, weil sie offenbar erst nach der Pubertät bzw. im Erwachsenenalter den Abbau von MPH so nachhaltig bei dem Patienten beschleunigt haben soll.

Wie beurteilt man eigentlich die Wirkung bei der Titrationsmethode ?
Zugegeben, der Begriff Titrationsmethode klingt doch seriös. So nach Chemieunterricht, bei der man eine bestimmte Menge des Wirkstoffes wissenschaftlich genau ermittelt. Aber, dies gilt eben nur im Labor. Bei der Ermittlung der wirksamen Medikamentendosis spielen zahlreiche weitere Faktoren wie Lebensumstände, Schlaf, Essverhalten, weitere psychische Belastungen hinein. Und letztlich wird man kaum erwarten können, dass es eine Medikationsdosis gibt, die nun bei einer so komplexen Problematik alle Probleme beseitigt.

Titration bedeutet aber auch, dass man sachgemäss und nach der zu erwartenden Pharmakokinetik vorgeht. Unsachgemässe Verordnung in zu hohen und damit in den Wirkprofilen überlappenden Wirkkurven sollte man vermeiden. Dies gilt für mich speziell beim Überlappen von Stimulantiengaben bei Retardpräparaten deutlich unter der zu erwartenden Wirkzeit bzw. aber auch bei sehr hohen Wirkdosierungen.

Wenn überhaupt, hätte ich bei einer erneuten Stimulantienbehandlung zunächst eine Auslassphase gemacht und dann „slow and low“ begonnen. Sicher nicht mit 200 mg am Tag. Sondern vielleicht mit 2,5 oder 5 mg Einzeldosis 2 mal am Tag. Da liegen also Welten dazwischen …

Brauchen wir eine Hochdosistherapie ?
Die Autoren schreiben sinngemäss: Wer heilt, hat Recht und der Patient fand es gut. Also muss es richtig sein.

Aber reicht das wirklich?

In der Pharmakotherapie der ADHS bei Kindern haben wir ja schon vor Jahrzehnten eine Diskussion um Hochdosisbehandlung gehabt. Es ging soweit, dass dabei ein „Ausheilen“ der ADHS-Konstitution durch die Gabe von mehr als 100 mg MPH-Einzeldosis postuliert wurde. Und das bei 100%-iger Erfolgsgarantie.

Nun ja, etliche dieser damals „geheilten“ ADHS-Kids habe ich später als Erwachsene gesehen. Vielleicht haben sie diese Hochdosistherapie nicht korrekt eingehalten? Vielleicht aber macht es schlicht keinen Sinn, die Dosis zu erhöhen, wenn die verfügbaren Dopamin-Transporter gesättigt sind. Viel hilft halt nicht immer viel. Es mag sein, dass man also bei Kindern manchmal hohe Dosierungen braucht. Was ich persönlich aber eher für Raritäten halte und dann immer auf die Suche nach besseren Erklärungen und Hilfen gehen würde, als nun noch mehr MPH zu verschreiben. Immer!

Könnten nicht andere Erklärungen / Komorbiditäten eine Rolle spielen?
Abgesehen von Depressionen oder  Zwangssstörungen wird wenig über etwaige Komorbitäten und differentialdiagnostische Erwägungen geschrieben. Ausführlicher wird hingegen darauf eingegangen, dass die Familie häufiger während der Kindheit des Patienten zwischen den USA und Europa umziehen musste.

Schauen wir es uns im Sinne der Autoren etwas biologisch-orientierter an, so stellt sich die Frage, ob die ständigen Wechsel der Kontinente und Zeitzonen möglicherweise Schlafstörungen verursachen könnten. Wir wissen ja nur zu gut, dass ADHS-Kinder Schlafstörungen haben und eben ein sogenanntes REM-Schlaf-Defizit. Häufige Zeitzonenwechsel mit Jetlag fördern das sicher nicht gerade.

During childhood and adolescence, his family frequently
relocated from Switzerland to the USA, and vice versa.

Warum ist das eine relevante Information? Neben dem absoluten bzw. relativen Mangel an REM-Schlaf kann vor allem so fragmentierter REM-Schlaf zu Problemen der Informationsverarbeitung im Gehirn bis hin zu Dissoziationen führen. Zugegeben, dass ist spekulativ. Aber versteht man unter Dissoziation nicht nur Trauma mit Flashbacks, so ergibt sich ein aus meiner Sicht weit plausiblerer Erklärungsansatz, der durch die ständige Beeinträchtigung in der Folge der lebenslangen Beeinträchtigungen imponiert.

Obwohl viele mir bekannte ADHSler eben allein schon durch die ständige Anpassung an eine andere Geschwindigkeit beim Wahrnehmen, Lernen, Laufen, Schlafen, Essen bzw. eben den besonderen Abweichungen der Regulationsdynamik sich ständig „falsch“ bzw. „anders“ gefühlt haben. Schon völlig unabhängig von möglichen psychischen Traumatisierungen durch Unfälle, Mobbing bzw. Ausgrenzung oder aber ständige (auch körperliche?) Massregelungen durch Erziehungsberechtigte, Lehrer etc.

Gut, man muss nicht wissen oder glauben, dass ein fragmentierter Schlaf zu einer fragmentierten Wahrnehmung bzw. Informationsverarbeitung und damit auch zu dissoziativen Phänomenen führen kann. Das ist aber genau die These des amerikanischen Psychologen Lynn. Eine These, die ich aus eigener klinischer Erfahrung seit 1998 auch gut nachvollziehbar finde, zumal eben Schlafprobleme bei ADHSlern so häufig sind. Nach meiner Erfahrung weisen zahlreiche Erwachsene mit ADHS-Konstitution eine entsprechende Problematik auf. Typisch (nicht nur bei ADHS) ist dann aber eben auch, dass Medikamente „anders“ bzw. nicht in üblichen Dosierungen wirken. Methylphenidat (gerade in der Retardform) wirkt dann eben nicht mehr als ADHS-Medikament, sondern einerseits allein als „Weck-Amin“ bzw. eben auch anti-dissoziativ. Zeitweilig zumindest. Was dann aber natürlich zu Toleranzeffekten mit der Notwendigkeit der Dosissteigerung in derart absurde Dosisbereiche führen kann. Und meistens eben zu einer noch höheren Selbstmedikation durch den Patienten.

Auch die Zwangs- und die Persönlichkeitsstörung, an welcher der Patient leiden soll, bleibt in dieser Kasuisik irgendwie äusserlich. Psychodynamische Aspekte werden gar nicht erwähnt.

Zusammenfassung und persönliche Wertung
Zusammenfassend halte ich fest, dass die Kasuistik nicht nur viele Fragen aufwirft und offen lässt. Beim Lesen kam mir der Gedanke, dass die Autoren die Kasuistik möglicherweise als Beispiel gebracht haben, wie man es gerade nicht machen sollte.

Als Arzt bin ich zu tiefst erschrocken, mit welch hoher MPH-Dosierung in der ADHS-Ambulanz der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich ein offensichtlich MPH-Süchtiger „behandelt“ wird und wie unkritisch die Missbrauchsproblematik in diesem Fallbericht reflektiert wurde. Sicherlich ist es richtig, dass man auch über ungewöhnliche Dosierungen und Therapiewege berichten sollte. Ich selbst bin so über die Behandlung einer Borderline-Patientin mit Captagon überhaupt auf das Thema ADHS gekommen, bzw. behandele auch heute beispielsweise im Essstörungsbereich bei Komorbiditäten mit ADHS in einem Neuland.

Allerdings würde ich dann immer vorsichtig werden, wenn die verwendeten Dosierungen extrem abweichend von den zu erwarteten Medikamentenwirkungen liegen. Hier habe ich selbst erlebt, dass nach scheinbar anfänglich guten Wirkungen eben die Patientinnen einen Mehrbedarf einforderten, der eindeutig in den Bereich Toleranzentwicklung ging. Wir sollten als Ärzte aber eben nicht zu einer ärztlich erzeugten Medikamentenmissbrauchs- und abhängigkeitsentwicklung beitragen. Nicht die Medikamente sind hier das Suchtproblem, sondern die unsachgemässe Verordnung bzw. die fehlende Begleitung (oder Nicht-Begleitung) des Patienten.

Enttäuscht bin ich zudem, dass ich von ähnlichen Fällen gehört habe, bei denen beispielsweise mehrfach am Tag Concerta verabreicht wurde und eine Wirkdauer von unter sechs Stunden angenommen wurde. Stehe ich wirklich allein mit meiner Beobachtung, dass zunehmend Ärzte mehrfach pro Tag (ich spreche hier nicht von zwei mal Medikinet adult) Retardpräparate in immer höheren Dosierungen bzw. kürzeren Einzelintervallen geben? Acht mal Medikinet adult alle zwei Stunden ist da nur ein Beispiel von unsinnigen Verordnungen, die dann häufig ja auch noch durch die dem Klienten überlassene „Eigentitration“ entstehen … Sie sind aber inzwischen leider keinesfalls mehr Einzelfälle, sondern stellen bei den Patientinnen und Patienten, die in unsere Schwerpunktklinik wegen ADHS aufgenommen werden, fast schon die Regel dar.

Ich bin irritiert darüber, dass eine Email an die ADHS-Vereinigung SFG-ADHS entgegen meiner Annahme eher zu Verhöhnung (z.B. von einem Oberarzt der ADHS-Ambulanz Aarau), statt zu einer Auseinandersetzung über das Pro und Contra eines solchen Vorgehens führte, und ein weiterer Kollege sich ganz vehement für derart hohe Dosierungen einsetzte und bisher auch nicht problematisiert wird, warum 30 Ärzte an dem Medikamentenmissbrauch mitwirkten.

Scheinbar habe ich also in ein Wespennest gestochen …

Natürlich habe ich sowohl an den Erstautor des Artikels wie auch an Frau Prof. Eich gemailt bzw. ihr den Entwurf des Blogbeitrags zur Kenntnis gegeben. Am 11.6. antwortete sie mir, dass sie eine Stellungnahme zu einigen berechtigten Fragen vorbereiten würde. Das werde ich nach Eintreffen der angekündigten Stellungnahme dann gerne hier auch weiter aufgreifen und diskutieren.
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* Kasuistik = anonyme Vorstellung eines Patienten in einer Fachzeitschrift

GBA: ADHS bei Erwachsenen Einschränkungen oder Selbstverständlichkeiten

Da hat sich also heute offenbar der GBA( = Gemeinsamer Bundesausschuss) mit ADHS bei Erwachsenen beschäftigt. Zumindest wenn man dieser Quelle Glauben schenkt, ging es um Neuregelungen zur Verordnung von MPH bei Erwachsenen. Wir erinnern uns kurz: Derzeit ist nur Medikinet adult für Erwachsene mit ADHS für die Verordnung bei den Gesetzlichen Krankenkassen zugelassen, wenn man im Erwachsenenalter die Diagnose stellt.

Analog zur Situation bei Kindern werden jetzt auch Regelungen diskutiert (es ist noch ein Entwurf), dass die Behandlung unter AUFSICHT eines Experten für Verhaltensstörungen erfolgt und bei der Diagnose standartisierte Diagnoseinstrumente verwendet werden sollen.

Nun ja. Die verfügbaren Diagnosebögen nutzen zwar nach meiner Ansicht so gut wie gar nicht, wenn man kein Störungsbildverständnis hat. Aber wir werden also HASE-Fragebögen noch häufiger zur Beruhigung der niedergelassenen Kollegen einsetzen müssen.

Ich stelle mir vor, wie dies bei ähnlichen Krankheitsbildern wohl wäre, wenn genauso bei Depressionen oder vielleicht einer Zwangsstörung vorgegangen würde, bevor man Neuroleptika einsetzt. Oder bei Spannungkopfschmerzen (unsinnigerweise) Paracetamol rezeptiert.

Für mich stellt aber ehrlich gesagt nicht die Erstverordnung das Problem dar. Vielmehr sehe ich mit zunehmender Besorgnis, dass die Betroffenen dann eben ein Rezept erhalten und quasi auf sich allein gestellt bleiben. Und munter rauf und runter dosieren. Hier wäre eine Kontrolle angezeigt bzw. eben eine Forderung der kontinuierlichen Begleitung der Patienten durch die Experten für Verhaltensstörugen oder Hausärzte. Wir brauchen hier MEHR Experten, die dann auch für die Begleitung zur Verfügung stehen. Nicht MEHR unsinnige oder selbstverständliche Regelungen, die die noch vorhandenen Fachleute in die Aufgabe zwingen.

(Anmerkung: Aus meiner subjektiven Beobachtung sind ja zahlreiche verfügbare Experten eben auch ADHS-Betroffene. Die haben schon genug Regelungen der Dokumentation am Hals. Die jetzt geforderten zusätzlichen Regeln werden es nicht anwendungsfreundlicher, wohl aber teurer in der Diagnostik machen).

Aber im Prinzip finde ich es eine Selbstverständlichkeit, dass die Diagnose VALIDE und eben mit einem durchgängigen roten Faden seit der Kindheit nachprüfbar ist. Insofern rege ich mich mal nicht auf und warte ab.