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Affektive Dysregulation: ADHS oder Bipolare Störung

Im Blog hat mich das Thema der sogenannten „severe emotional dysregulation“ bzw. dann Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) ja schon mehrfach beschäftigt.

Stark vereinfacht geht es dabei um eine Untergruppe von Kindern, die als emotional dysreguliert eingeschätzt werden und bei denen die amerikanischen Kollegen früher eher eine Zuordnung zu Bipolaren = manisch-depressiven Störungen machten. Dabei sollen die Stimmungsschwankungen bzw. die Extreme von Reizbarkeit, Stimmungsabstürzen aber auch mal Phasen von gesteigertem Antrieb & Aktivitäten eben sich noch von der mehr oder weniger typischen affektiven Labilität bzw. intermittierenden Dysphorie bei ADHSlern unterscheiden.

Grundsätzlich werden dabei eher hoch impulsive bzw. ständig gereizte und latent aggressive Kids darunter gefasst, so dass man im europäischen Bereich dann eher eine Zuordnung zu einer Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens machte. Eher neumodisch war dann der Begriff „ADHS plus“ für diese Gruppe. Es sollte quasi eine Untergruppe von ADHS-Kindern sein, die etwa 20 Prozent aller Betroffenen umfasste.

Die Kindern mit einer emotionale Dysregulation haben eine besonders schlechte Prognose durch herkömmliche Therapie. Sagt man.

Wichtig ist eben, dass diese Kinder später als Jugendliche eher Angststörungen bzw. verschiedene Formen von typischen oder atypischen Depressionen als eine klassische Bipolare Störung entwickeln.

Es handelt sich aber eben auch noch um ein therapeutisches Niemandsland. So ganz genau weiss man halt nicht, welche Therapierichtung (also eher in Richtung manisch-depressiv oder eher in Richtung ADHS) man einschlagen sollte.

Ich persönlich erlebe aber eben auch häufiger Klienten, bei denen nun sich nicht ein hoch impulsives Verhalten bzw. Aggressionen im Zusammenhang mit der fehlenden emotionalen Regulationsfähigkeit ergeben. Also quasi eine eher „stillere Variante“ der severen emotionalen Dysregulation.

Auch hier kann man dann wieder etliche Diagnosen nennen, die von den psychiatrischen Kollegen vergeben werden. Sei es nun eine Zyklothymie, sei es eine atypische Depression, Persönlichkeitsstörungen oder aber eben auch ein sog. „rapid cycling“ bzw. Bipolare Störung Typ II….

Es wäre ja egal, wie man dies nun bezeichnet. Es ist nur eben das Problem, dass sich dann ganz unterschiedliche Behandlungswege abzeichnen würden, wenn man die Problematik eher in das ADHS-Spektrum legt als in den Bereich der klassischen depressiven bzw. bipolaren Störungen.

Und wie ich oben schon andeutete, handelt es sich offenbar bei der affektiven Dysregulation um einen prognostisch relevanten Marker für einen schlechten Verlauf. Anders ausgedrückt: Auch die Erwachsenenpsychiater werden dann gehäuft (bzw. im Sinne einer Drehtürpsychiatrie) gerade mit diesen Klienten zu tun haben. Und sie möglicherweise immer wieder falsch (aus meiner subjektiven Sicht) einordnen bzw. behandeln. Gerade aus meiner Zeit in Bad Bevensen könnte ich etliche Mädchen bzw. junge Frauen anführen, die derartige Auffälligkeiten hatten, dann aber eben eher eine Essstörung entwickelten…

Ich habe sowohl in der Klinik wie auch meiner kleinen ADHS-Ambulanz immer wieder mit diesem Thema zu kämpfen. Mein „Bauchgefühl“ sagt mir, dass die affektive Dysregulation aus dem ADHS-Spektrum stammt. Aber so ganz klare diagnostische „harte“ Kriterien für ein Hyperkinetisches Syndrom gibt es nicht..

Es ist dann mehr oder weniger Detektivarbeit, bei dem ich einerseits die Eigen- und Fremdanamnese heranziehe (was ja Standard ist) bzw. eben auf die Besonderheiten der höheren Handlungsfunktionen abziele. Dazu gehören dann sog. Regulationsstörungen in der frühesten Kindheit, weitere Familienangehörige mit ADHS-Symptomen. Eine Detektivsuche, die sich aber lohnt, wenn man dann unter einer eher auf das ADHS-Spektrum ausgerichteten Therapie die Erfolge erlebt.

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Leseschwäche in Bildgebung schon im Kindergarten feststellbar

Nachrichten aus der Wissenschaft zur funktionellen Bildgebung sind immer mit einer gewissen Vorsicht zu lesen. Einmal weiss man noch nicht so genau, ob die dort in einer funktionellen Kernspintomographie oder ähnlichen Methoden zu erkennenden Veränderungen wirklich reproduzierbar sind. Und ob sie nun auf einen kausalen Ursache-Wirkungs-Effekt hinweisen. Und zudem ist es natürlich gar nicht möglich, eine derartige Diagnostik nun in die klinische Regelversorgung zu überführen.

Aber faszinierend ist es schon. So gelang es Forschern in den USA bereits bei Kindergartenkinder in der funktionellen Bildgebung neuroanatomische Hinweise auf eine Leseschwäche (Dyslexie) zu erkennen.  Bestimmte Hirnareale, die die Verbindung von Lesezentren im Gehirn bilden, waren geringer ausgeprägt (siehe hier).

Es wäre natürlich schon sehr gut, wenn man entsprechende Risikokinder mit entsprechenden Entwicklungsstörungen frühzeitig erkennen und damit auch fördern könnte. Aber bisher bleibt es halt noch Utopie …

ADHS Diagnostik über EEG-Wellen ?

Im Sommerloch machte eine amerikanische Meldung
ein wenig Schlagzeilen, dass die FDA in den USA ein neues Diagnostik-Tool zugelassen hätte.

Gibt es jetzt also den „objektiven“ ADHS-Test, der über eine technische Apparatur am Ende ADHS ja oder nein herausspuckt ?

Natürlich nicht.

Im Kern wird bei der Methode eine sehr lange bekannte Auffälligkeit im Bereich der Verteilung von Hirnwellen im EEG ausgenutzt. So sind die Anteile von Theta- und Betawellen im EEG von Kindern mit ADHS statistisch gesehen verändert.
Das ist an sich lange bekannt. Dysrhythmien bzw. Veränderungen im EEG dieser Art lassen sich also häufig, aber nicht immer bei ADHSlern finden. Und umgekehrt : Entsprechende Auffälligkeiten in der Regulation der Schlaf-und Wachfunktionen finden sich auch bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen ohne ADHS.

Ein wenig wird ja auch im EEG-Neurofeedback dieses Gedankenspiel ausgenutzt.

Weit ausgereifter wären da schon qEEG-Verfahren, die sich auf speziellere Variationen der Reguationsdynamik von ADHS versuchen. Hier hatte der Berliner ADHS-Experte Dr. Droll Ansätze entwickelt. Aber auch hier würde man sicher nicht soweit gehen, es als einen kleinen Baustein in der ADHS-Diagnostik zu sehen. Also eher ein „nice to have“ als ein „Muss“.

ADHS-Experten finden es also gelinde gesagt sehr gewagt, wenn man mit dieser Methode nun eine ADHS-Diagnose stellen will.
Vermutlich erheben aber noch nichtmal die Anbieter diesen Anspruch.

ADHS ist eine klinisch zu stellende Diagnose.Sie erfordert eine gründliche Eigen- und Fremdanamnese. Wer sich da auf technische Spielereien verlassen will, mag das ja tun. Aber bitte dann nicht auf Kosten der Gründlichkeit. Und bitte auch nicht zu Lasten der Krankenkassen bzw. als Selbstzahlerleistung ohne diagnostischen Gewinn für die Klienten.

Konstruktive ADHS-Kritik (Teil 2: Schwachstelle im Bereich der ADHS-Diagnostik)

Schwachstelle im Bereich der ADHS-Diagnostik

Bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS kommt einer zuverlässigen Diagnostik ein hoher Stellenwert zu. Nur so können neben der Symptomatik, welche zur Vorstellung bei der Fachperson führten, allfällige zusätzlich vorhandene, therapierelevante Begleitprobleme erfasst und spezifisch wirksame Therapien empfohlen und eingeleitet werden. Immerhin geht es bei der Therapie von ADHS-Betroffenen meistens auch um den Einsatz von Psychopharmaka. Gerade bei Kindern ist dies mit einer besonders grossen Sorgfaltspflicht verbunden.

Die auch in der Psychiatrie allgemein akzeptierte Forderung, dass einer Therapie eine umfassende Diagnostik vorausgehen müsste, wird auch bezüglich der ADHS im Versorgungsalltag sehr unterschiedlich gehandhabt. Die Erfahrung zeigt, dass diesem Anspruch bei konsequenter Berücksichtigung der DSM-IV-Kriterien der ADHS in der Regel Genüge getan wird.

Die Klassifikationssysteme der DSM-IV und ICD-10 verlangen bei der Diagnose der ADHS zwingend (und zurecht), dass andere Störungen, welche ebenfalls mit Konzentrationsproblemen, Impulskontrollschwächen und anderen Defiziten der Exekutivfunktionen einhergehen können, als Ursachen der Probleme ausgeschlossen werden. So sollen falsch-positive ADHS-Diagnosen verhindert werden.

In den diagnostischen Kriterien der ADHS gemäss DSM-IV heisst es dazu in Punkt E:

„Die Symptome treten nicht ausschliesslich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z. B. affektive Störung, Angststörung, dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung).“

Als problematisch muss in diesem Zusammenhang der Umstand bezeichnet werden, dass die beiden internationalen psychiatrischen Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 bei der ADHS ausschliesslich psychopathologische, nicht aber neuropsychologisch beschreibbare Differenzialdiagnosen, wie zum Beispiel Entwicklungsstörungen des räumlichen Vorstellungsvermögens erwähnen.

Die Beschränkung auf eine rein psychopathologische Sicht bei der Überpüfung von möglichen Differenzialdiagnosen einer ADHS sowie die Vernachlässigung einer neuropsychologischen Perspektive erscheinen speziell bei diesem Störungsbild unangebracht: Selbst im Erwachsenenalter beruht eine ADHS bis in die Gegenwart hinein auf fortbestehenden neuropsychologisch beschreibbaren zerebralen Funktionsstörungen (was nicht heisst, dass diese zwingend in neuropsychologischen Tests abbildbar sein müssen).

Differenzialdiagnosen müssen nicht nur auf der Ebene psychopathologischer Erkrankungen oder psychosozialer Umstände Berücksichtigung finden, sondern vor allem auch auf der primären Ebene der neuropsychologisch beschreibbaren kognitiven Funktionsstörungen. Bei Kindern sind unter anderem räumlich-kognitive und/oder räumlich-konstruktive Störungen (also Störungen des räumlichen Vorstellungs- und/oder des räumlichen Umsetzungsvermögens) sowie Störungen der verbalen oder visuell-figuralen Gedächtnisfunktionen zu nennen. Patientinnen und Patienten mit diesen neuropsychologisch beschreibbaren Grundstörungen können, wie oben erwähnt, sekundär Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen zeigen, welche einer ADHS täuschend ähnlich sein können.

Dass die Vernachlässigung von neurokognitiven Störungen zu falsch-positiven ADHS-Diagnosen führen kann, habe ich wiederholt schon erlebt. Problematischer noch ist die Ausklammerung von neuropsychologischen Störungsbildern bei der Erfassung von Komorbiditäten. Es erfolgt in diesen Fällen dann nur eine medikamentöse Behandlung der ADHS, was bei Vorliegen von therapierelevanten Begleitproblemen dazu führt, dass es dem betroffenen Kind nicht wirklich besser geht.

Zusammenfassend halte ich fest, dass die aktuellen Versionen der DSM-IV und der ICD-10 durch die Einschränkung auf psychopathologische Differenzialdiagnosen falsch-positive Diagnosen begünstigen können.

Übersicht über alle Beiträge zum Thema „Konstruktive ADHS-Kritik“

Bildschirmmedien und ADHS (Teil 4)

Die von mir mit Jan und Eric durchgeführte testpsychologische Abklärung, die Befragung der Lehrpersonen, die Auswertung der ADHS-Symptom-Checklisten, der Krankheitsverlauf und die Auswertung früherer Untersuchungen und Therapieberichte ergaben, dass ich bei beiden Buben die vom Kinderarzt gestellte ADHS-Diagnose bestätigen konnte. Die Untersuchung ergab keine Hinweise darauf, dass noch nicht erfasste und unbehandelte Begleitprobleme wie Wahrnehmungs-, Gedächtnis- oder andere Teilleistungsstörungen vorlagen. Auch Mobbing, relevante Ehekonflikte oder andere klassische psychosoziale Belastungsfaktoren lagen nicht vor. Es blieb also vorerst unklar, wieso die beiden Buben nicht mehr Fortschritte in der Therapie machten.

Impulskontrolle
Dass Jan und Eric eine Störung der Impulskontrolle aufwiesen und auf die Therapie mit Stimulanzien nicht ausreichend ansprachen, zeigte sich nicht nur im Familien- und Schulalltag, sondern auch deutlich auf Testebene.

In einem der wichtigen Testverfahren wird geprüft, wie gut das Kind eine Reaktion auf einen unwichtigen Reiz hemmen kann, wie gut also die Impulskontrolle funktioniert. Die Patientinnen und Patienten sehen auf dem Monitor entweder ein „X“ oder ein „+“. Aufgabe des Kindes ist es, beim Erscheinen des „X“ so schnell wie möglich die Reaktionstaste zu drücken, beim Aufleuchten des Pluszeichens hingegen nichts zu machen.

Jan und Eric unterliefen viel zu viele falsch-positive Reaktionen: Ein erstes Pixelchen auf dem Monitor liess die Finger in einem so hohen Tempo auf die Reaktionstasten sausen, als gälte es, Rom zu erobern. Nicht einmal mit dem sonst so geliebten Computer war es den beiden Buben also möglich, sich altersentsprechend abzubremsen und eine Reaktion auf einen unwichtigen Reiz (also das „+“) hemmen zu können. Auch bei vielen anderen Tests war ein syndromtypisches Dreinschiessen zu beobachten.

Fortsetzung: Morgen 20:00, gleicher Kanal

Weitere Informationen zu Störungsbildern, welche der ADHS ähnlich sind.

ADHS subjektiv statt deskritiv

Die herkömmliche Beschreibung psychischer bzw. psychiatrischer Störungen ist (aus gutem Grund?) deskriptiv, also von aussen beschreibend. Also beschreiben mehr oder weniger kompentente Diagnostiker ein auffälliges Verhalten bzw. Abweichungen von einer statistischen Norm und versuchen dies dann in Kategorien einzuordnen. Irgendwo muss dann eine Grenze zwischen „krank“ und „normal“ gesetzt werden.

Nun erfasst dieses eher für die interne Kommunikation bzw. für die Forschung sinnvolle Vorgehen aber den Kern von ADHS so ganz und gar nicht. ADHS ist nicht kategorial (in klar zuzuordnende Schubladen), sondern dimensional zu verstehen.

Kategoriale Zuordnungen wären nun beispielsweise schwanger oder nicht schwanger. Man (bzw. Frau) kann nicht ein „bisschen“ schwanger sein.

Aber andersherum kann man nun nicht  immer klar ADHS von „Nicht-ADHS“ unterscheiden. Weil es eben eine Disposition ist. Eine neurobiologisch begründete Veranlagung, die sich aber aus einer ganzen Vielzahl von biologischen Aspekten, aber natürlich auch den Wechselwirkungen in der Umgebung bzw. Lernerfahrungen herausbildet.