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ADHS 2027 (Teil 1/3)

Wir schreiben das Jahr 2027.

Der Anteil an Elektroautos am Privatverkehr stieg zwischenzeitlich auf satte 86 %. Die Kosten für den öffentlichen Verkehr (Bahn, Bus etc.) wurden halbiert. Roboter saugen nicht nur unsere Böden, sondern begleiten unsere Kinder auch beim Erledigen der Hausaufgaben (und anschliessend beim Spielen). Bargeld wurde abgeschafft. Kinder erhalten ab Schuleintritt eine Geld- bzw. Kreditkarte. Alte Smartphones von 2021 sind zwar vereinzelt noch im Umlauf. Und noch dominieren intelligente und rein sprachgesteuerte Armbänder, welche die Smartphones ablösten. Erfolgreiche Versuche am Massachusetts Institute of Technology (MIT) lassen uns hoffen, dass wir uns in ein, zwei Jahren schmerzlos einen Mikrochip unter die Haut implantieren lassen können. Dieser wird alle Funktionen der früheren Smartphones enthalten  (und noch viel mehr können). Die Steuerung wird über Sprache und Gesten erfolgen sowie dereinst auch mental (also via Gedanken).

Der rasante technologische Wandel macht auch nicht Halt in der Entwicklung der Behandlung von Krankheiten. Begünstigt wird die rasante Entwicklung durch die Privatisierung der meisten Universitäten, welche ab 2020 einsetzte. Die Übernahme einzelner Institute durch die Pharmaindustrie setzte grosse unternehmerische Ressourcen frei. Dies vor allem auch, weil Forschung und Lehre bis heute immer noch zu 75 % vom Staat finanziert werden.

Auch hinsichtlich der Diagnostik und der Therapie von ADHS verzeichnen wir gewaltige Fortschritte. Wegbereitend war die Revision des DSM-5 im Jahr 2019, welche zu einer beeindruckenden Umsatzentwicklung von ADHS-Medikamenten führte.

Die diagnostischen Kriterien im DSM-6 entsprachen zwar weitgehend den Vorgängerversionen von 1994 und 2015. Geändert wurde im DSM-6 vor allem das diagnostische Kriterium „B“: Hiess es im DSM-IV von 1994 noch, die Erstmanifestation der ADHS-Symptome müsse “ … vor dem siebten Lebensjahr“ liegen, wurde dies 2015 (DSM-5) angepasst auf „… vor dem zwölften Lebensjahr“. 2019 schliesslich wurde im DSM-6 das Alter, vor welchem sich die ADHS-Symptome zeigen müssen erneut abgeändert. Und zwar auf das 18. Lebensjahr. Damit trug DSM-6 (endlich) dem Umstand Rechnung, was Feldforschungen und Konsensuskonferenzen schon lange anzeigten, dass nämlich das frühe Erstmanifestationsalter einfach nicht mehr den klinischen Gegebenheiten entsprach. Zu vielen ADHS-Betroffenen seien bisher wirksame Therapien vorenthalten worden, wurde reklamiert.

Mit den bereits 2010 (oder sogar früher?) erstmals beschriebenen und zwischenzeitlich hochdifferenziert erforschten ADHS-Biomarkern ist es mittlerweile mit einer Zuverlässigkeit von 99,4 % möglich geworden, bei einem Individuum festzustellen, ob eine ADHS vorliegt und um welchen Subtyp genau es sich handelt (wir kennen heute bekanntlich acht Subtypen).

ADHS-Biomarker sind messbare und für die ADHS charakteristische biologische Merkmale wie Gene, Hormone oder elektrophysiologische Werte (EEG). Damit wurde es auch möglich, zuverlässig festzustellen, welche Menschen eine genetische Disposition für eine ADHS in sich tragen. Vorbei also die alten Zeiten, als Ärztinnen und Psychologen sich noch auf wacklige aktuelle Befunde und die unsichere Anamnese abstützten mussten. Früher blieben die Patientinnen und Patienten der persönlichen Beurteilung der Fachperson ausgeliefert. Dank Biomarkern und der damit ermöglichten Diagnose des je persönlichen vorliegenden Subtyp der ADHS wurde es auch möglich, individuell massgeschneiderte medikamentöse Therapien einzusetzen. Im Gegensatz zu früher haben wir heute subjektiv unverfälschte biologische Fakten, welche uns computergestützt Diagnosen und Therapiepläne liefern. Ein grosser Fortschritt, denn die Schwachstelle Mensch konnte damit definitiv umgangen werden.

Bereits 2022 wurde aufgrund der schon lange bekannten und nachweislich hohen Erblichkeit der ADHS damit begonnen, sämtliche Geschwister von ADHS-betroffenen Kindern ab dem dritten Lebensjahr vorsorglich mit Stimulanzien behandeln. Diese präventive Behandlung mit Stimulanzien erfolgt seit einem Jahr auch dann, wenn nicht beim Kind selbst, sondern lediglich bei einem Elternteil oder bei einem Verwandten ersten Grades eine klinisch manifeste ADHS oder eine mittels Biomarkern festgestellte genetische ADHS-Disposition vorliegt.

Die präventive medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien gilt offiziell zwar immer noch als freiwillig, wurde de facto aber zur Pflicht. Und zwar weil alle bezahlbaren Krankenkassen bei klinischer Manifestation einer ADHS sonst ihre Leistungen verweigern würden. Zu teuer sind die Folgen einer nicht oder zu spät erkannten und behandelten ADHS, argumentieren die Krankenkassen.

Weil präventive Behandlung mit psychoaktiven Medikamenten bei Kindern nicht nur bei einer ADHS-Disposition, sondern seit einem Jahr auch bei positiven Biomarkern für Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen sowie bei anderen psychischen Erkrankungen zur Anwendung kommen, entwickelte die Pharmaindustrie  – gestützt auf Biomarker  – individualisierte Kombinationspräparate. Der „personalisierten Medizin“ sei an dieser Stelle für ihr grosses Engagement herzlich gedankt.

Neu ist seit ein paar Jahren, dass diese Medikamente gleichzeitig auch Wirkstoffe gegen unerwünschte Arzneimittelwirkungen enthalten. Das hat auch die ADHS-Therapie massgeblich vereinfacht. Zudem wird in klinischen Studien bereits seit einem halben Jahr erprobt, wie sich bei Kindern implantierte ADHS-Medikamentenpumpen bewähren. Die Dosierung kann vom erwachsenen Patienten sowie von Eltern betroffener Kinder via Smartphone-App in einem gewissen Spielraum selbst gesteuert werden. Später soll im Unterricht auch eine Steuerung durch die Lehrpersonen möglich werden.

Erstaunlich wenig umstritten sind die jüngsten Bestrebungen der Krankenkassen, eine mögliche ADHS-Disposition bereits im Rahmen der Pränataldiagnostik zu erfassen. Dies liegt wahrscheinlich am grossen Engagement der seit 2019 in allen medizinischen Zentren durchgeführten humangenetischen Beratungen (obligatorisch für Schwangere). Vielen Eltern konnten die Skrupel genommen werden, nicht nur ihren Kindern mit manifesten Behinderungen, sondern auch jenen mit  potentiellen künftigen Erkrankungen durch einen Abbruch der Schwangerschaft einen lebenslangen Leidensweg zu ersparen. Widerstand gegen die pränatale ADHS-Diagnostik regt sich zurzeit einzig von einigen fundamentalistischen Uralt-68ern sowie von einzelnen Pharmaunternehmungen, welche um ihre Umsätze bangen.

Auch die psychotherapeutische Behandlung der ADHS hat gewaltige Fortschritte gemacht. Der für die Patientinnen und Patienten doch immer mühsame Besuch in der Sprechstunde des Psychotherapeuten oder der Psychiaterin entfällt heute weitgehend. Zum Einsatz kommen vielmehr automatisierte Therapieprogramme, welche die Eltern mit ihren Kindern in virtuellen „in vivo“ Therapieübungen durchführen. Kontrolliert werden sie dabei via Daten, welche in Echtzeit an die Therapeutinnen und Therapeuten übermittelt werden.

Schöne Fortschritte machte auch die apparative ADHS-Therapie. So wurde mittlerweile der therapeutische Einsatz von App-gesteuerten und teils automatisierten und adaptiven Stromimpulsgeräten zur Abgewöhnung unerwünschten Verhaltens (früher übrigens in ähnlicher Form in der Hundeerziehung eingesetzt) zum festen Bestandteil von ADHS-Therapien bei Kindern. Neu ist die Kombination mit der Freisetzung von nicht süchtig machenden euphorisierenden Medikamenten (via implantierter Medikamentenpumpe). Diese arbeitet immer dann (entweder automatisch und/oder von den Eltern oder der Lehrpersonen aktiviert), wenn das Kind die gewünschten Reaktionen zeigt (Belohnung). Musste das zu behandelnde Kind zu diesem Zweck bis 2022 noch ein 24h-Therapiearmband tragen (versehen mit einem Akku und 20 – 30 Edelstahlkontakten zur Stromimpulsübertragung), übernimmt neu ein kleines, implantiertes Gerät diese Funktionen. Für die behandelten Kinder stellt dies ein grosser Fortschritt dar, da sie sich in den meisten Fällen gar nicht mehr so bewusst sind, dass sie behandelt werden. Sie gewöhnen sich so viel schneller an den Schmerz bei unerwünschtem und das Hochgefühl bei erwünschtem Verhalten. Je früher diese Verhaltenstherapie erfolgte, umso wirksamer war sie.

Selbstverständlich haben wir auch im Jahr 2027 mit der Therapie von Menschen mit einer ADHS noch gewisse Probleme. Trotz Widerstand einzelner, um ihre Umsätze bangenden Pharmaunternehmen, wird die ADHS-Prävalenz dank der ADHS-Pränataldiagnostik und deren Auswirkungen ab der kommenden Generation auf einen kleinen Promille-Bereich zurückgehen. Es wird ein medizinhistorisch bedeutsamer Fortschritt darstellen, wenn es uns dadurch dereinst gelingen wird, die Krankheit ADHS endgültig zu besiegen. Dies rechtfertigt es allemal, von Forschungsbemühungen in Sachen ADHS-Therapie mittelfristig ganz abzusehen. Mit anderen Worten: Das Problem wird sich mittel- bis langfristig von selbst lösen.

Ungelöst ist zurzeit eigentlich nur die Frage, wie die Gesellschaft mit jenen ADHS-Betroffenen umgehen will, welche sich unter Beihilfe verhaltensauffälliger und meistens psychisch kranker Eltern allen therapeutischen Bemühungen in der Kindheit entzogen und welche sich standhaft weigern, sich vor Erreichen des 18. Lebensjahres operativ oder chemisch unterbinden zu lassen. Eine gewisse Erleichterung wird das neue Gesundheitsgesetz bringen, welches 2029 in Kraft tritt. Unter anderem verpflichtet dieses die Eltern nicht nur wie bisher, ihre kranken Kinder behandeln zu lassen, sondern neu und unter Strafandrohung auch dafür, dass diese sich vor dem Eintritt ins Erwachsenenalter unterbinden lassen.

Auch wenn 2027 noch nicht alles zum Besten steht: Die Therapie der ADHS machte Fortschritte,  von denen wir vor zehn Jahren nicht zu träumen wagten.

Hier geht es zu Teil 2.

 

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ADHS: Auf dem Weg zur Lifestyle-Diagnose?

Hier habe ich mich vor einer Weile zu den diagnostischen Kriterien der ADHS im neuen DSM-5 geäussert. Ich habe neben einigen positiven Neuerungen auch auf mögliche Probleme aufmerksam gemacht. So stellte ich unter anderem fest, dass die Kriterien der ADHS gegenüber der Vorgängerversion (DSM-IV) insgesamt gesehen ‚offener‘ definiert wurden.

In diesem Zusammenhang möchte ich Folgendes ergänzen: Bei meinen bisherigen Vergleichen DSM-IV und DSM-5 habe ich übersehen, dass in der neuen Fassung das ganz zentrale diagnostische Kriterium „D“ komplett anders definiert wurde.

Vorab aber noch Informationen zu den anderen diagnostischen Kriterien der ADHS:

  • A: Definiert werden in den Bereichen Unaufmerksamkeit (A1) und Hyperaktivität/Impulsivität (A2) achtzehn Kriterien, von denen für eine ADHS-Diagnose je sechs erfüllt sein müssen.
  • B: Betrifft das Alter bei Erstmanifestation.
  • C: Probleme müssen situationsübergreifend auftreten.
  • E: Probleme dürfen nicht durch eine andere Erkrankung besser erklärbar bzw. verursacht sein.

Zunächst zum Kriterium „D“ im ‚alten‘ DSM-IV. Es lautet wie folgt:

„D: Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein.“

Und so wird das das Kriterium „D“ im neuen DSM-5 formuliert:

„D: Es sind deutliche Hinweise dafür vorhanden, dass sich die Symptome störend auf die Qualität des sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren.“

Während die Symptomatik gemäss DSM-IV zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führen musste, um die Diagnose ADHS stellen zu können, reicht es nunmehr aus, dass sich die Symptomatik störend im Alltag auswirkt.

Auch wenn dieser Unterschied auf den ersten Blick unscheinbar oder unwichtig erscheint, muss festgehalten werden, dass das DSM-5 an diesem Punkt eine 180 Grad-Kehrtwende vollzogen hat.

Um das nachvollziehen zu können, muss man wissen, was Fachpersonen unter „klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen“ genau verstehen. Von „klinisch“ wird in medizinischen und psychiatrischen Fachkreisen dann gesprochen, wenn bei einer Patientin oder bei einem Patienten aktuell Symptome und Beschwerden in Erscheinung treten, die einer vermuteten oder gesicherten Krankheit zugeordnet werden können. Klinisch bedeutsam sind Symptome und Beschwerden dann, wenn sie beim betroffenen Individuum mit Leiden (z.B. Schmerz) verbunden sind, wenn sie zu Freiheitsverlust führen (z.B. wenn Kinder im Unterricht wegen Konzentrationsstörungen anhaltend nicht mithalten können oder etwa bei Stellenverlust wegen chronischer Vergesslichkeit) und wenn sie ein hohes Risiko mit sich bringen, dass sich die Symptome, die damit verbundenen Beeinträchtigungen und die Krankheit an sich verschlimmern könnten. Wenn Ärztinnen oder Psychologen vom „klinischen Bild“ sprechen, meinen sie das gesamte, je aktuelle Beschwerdebild einer Patientin oder eines Patienten.

Zusammengefasst: Wenn von „klinisch bedeutsam“ die Rede ist, betrifft dies ernste Anzeichen / Symptome einer Erkrankung.

Im DSM-5 wird dieser klinische Kontext nicht mehr erwähnt. Zur Erfüllung des Kriteriums „D“ reicht es nunmehr aus,  dass sich die Symptome störend auf die Qualität des (…) Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren. Mit dieser neuen Definition wurde die Schwelle zur Erfüllung des Kriteriums „D“ (und damit für die ADHS generell) auf einen Schlag von der Zone der Erkrankung in jene des Alltags herabgestuft. Es reicht nunmehr aus, dass sich eine definierte Anzahl von Konzentrationsproblemen und/oder eine zu hohe Impulsivität im Alltag störend auswirken und die die soziale oder berufliche Anpassung erschweren. Die Symptome müssen also gemäss DSM-5 nicht mehr den Schweregrad einer Erkrankung aufweisen.

Es mag überspitzt klingen. Und ist es vielleicht auch. Aber wenn man gemäss DSM-5 nicht mehr krank sein muss, um eine Diagnose ADHS zu erhalten, wird aus der ADHS bald einmal tatsächlich eine Lifestyle-Diagnose.

Man mag nun einwenden, dass dies doch eine positive Änderung sei. Nun sei es endlich möglich, dass auch Menschen mit leichten Symptomen eine ADHS-Diagnose und eine passende ADHS-Therapie erhalten würden. Dem ist aber nicht so. Wie hier aufgezeigt, können bereits mit dem DSM-IV alle ADHS-Betroffenen erfasst werden (sofern ihre Beschwerden klinisch relevant sind) . Dass immer noch zu wenige Menschen mit einer ADHS erfasst und behandelt werden, liegt nicht an den diagnostischen Kriterien, sondern alleine an der immer noch ungenügenden Versorgungssituation.

Das DSM-5 führt dazu, das mehr Menschen als bisher die Voraussetzungen für die Diagnose ADHS erfüllen. Heikel ist diese ‚Aufweichung‘ der diagnostischen Schwelle für die ADHS-Diagnose deswegen, weil die Anzahl der falsch-positiven Diagnosen weiter zunehmen wird und weil noch mehr Patientinnen und Patienten irrtümlich mit ADHS-Medikamenten behandelt werden dürften. Es handelt sich um einen weiteren Schritt in die falsche Richtung: Immer mehr Lebensbereiche und Befindlichkeiten wegen zugänglich gemacht für psychiatrische Diagnosen und noch mehr Menschen werden so zu guten Kunden von Apotheken.

Ob „klinisch bedeutsam“ oder „störend“ ist nicht doch so wichtig! Sind das nicht akademische Spitzfindigkeiten? Und ist das alles nicht bloss Wortklauberei?

Man muss sich vor Augen halten, dass dem DSM-5 in der Forschung, bei Versicherungen, im klinischen Alltag und auch bei der Rechtssprechung eine hohe Bedeutung zukommt. Ähnlich einem Gesetzestext hat auch im DSM-5 jedes Wort und jede Formulierung Gewicht. Nichts ist einfach nur so nebenbei daher geschrieben. Zudem: Alle grossen ADHS-Studien stützen sich bei der Definition ihrer Ein- und Ausschlusskriterien auf das DSM-5 (wer gehört zu Untersuchungsgruppe der Patienten, wer zu den Gesunden?). Auch für alle neuen ADHS-Tests bilden die diagnostischen Kriterien des DMS-5 der Goldstandard.

„Und was bedeutet das alles für mich als Mutter einer Kindes mit einer (möglichen) ADHS oder für mich als erwachsener ADHS-Betroffener? Heisst das nun, dass die ADHS in Wirklichkeit gar nicht existiert?“

Keine Sorgen. Die ADHS-Problematik ist evident, seit Jahrzehnten bekannt und gut erforscht. Meine obige Kritik betrifft nicht die ADHS als echtes Problem realer Menschen. Sondern den Sachverhalt, dass mit dem neuen DSM-5 die Schwelle für eine ADHS-Diagnose noch tiefer angesetzt wird. Das ist mit möglichen Problemen verbunden. Und nur darum geht es mir bei meinen Ausführungen.

Wer unsicher ist, ob die eigene oder die ADHS-Diagnose seines Kindes korrekt und/oder vollständig ist (etwa bei fortbestehenden Problemen), soll mit dem behandelnden Arzt oder der zuständigen Psychologin Rücksprache halten. Bei Bedarf kann man sich auch eine Zweitmeinung einholen.

 


 

Siehe zu dieser Thematik auch hier: ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?

 

DSM-5: Fluch oder Segen? Eine Replik von Meinrad Ryffel

Im Folgenden publizieren wir hier als Gastbeitrag eine Replik meines geschätzten Kollegen Meinrad Ryffel zu meinem Beitrag: „ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?„. Eine Stellungnahme meinerseits folgt.

DSM-5 ist m. E. weder ein Fluch noch ein Segen, sondern eine sinnvolle, leider nur unvollständige Aktualisierung der seit 1994 geltenden diagnostischen Kriterien nach DSM IV. Diese Kriterien sind primär von der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (APA) für die klinisch tätigen Kollegen in Praxis und Kliniken entwickelt worden, dies in Ergänzung zu den ICD-Kriterien der WHO. Dass diese später auch in der Forschung und für versicherungstechnische Fragen beigezogen wurde, ist verständlich und vernünftig. Dies war aber nicht der primäre Gedanke.

Gerade in unserem speziellen Fachgebiet der ADHS sind die DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung, da diese im Gegensatz zu ICD 10 die Realität (Hyperaktivität ist nicht obligatorisch!) wesentlich besser abbilden. Nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern auch für viele weitere Erkrankungen (wo ist z.B. die Grenze beim Bluthochdruck, Diabetes oder Gross- resp. Kleinwuchs?) sind die diagnostisch zu verwendenden Kriterien dimensional und nicht kategorial zu sehen.

Um Diagnosen zu stellen braucht es aber notwendigerweise entsprechende Leitlinien, wobei gerade bei der ADHS die bestehenden diagnostischen Kriterien einen grossen Interpretationsraum offen lassen, so dass eine reine „entweder – oder – Diagnose“ häufig nicht der Praxis entspricht. Dass die zusätzlichen Diagnosekriterien für eine klinische bedeutsame Beeinträchtigung von vielen äusseren Faktoren abhängig sind, ist uns allen klar. Es ist die „diagnostische, resp. ärztliche Kunst“ im grossen Graubereich zwischen sicher „normal“ und sicher „pathologisch“ die richtige Entscheidung zu treffen und dazu sollen uns die DSM-Kriterien einen Dienst erweisen, vor allem auch deshalb, damit wir weltweit einigermassen vom Gleichen sprechen können.

Bereits 1999 (!) wurde übrigens mit den Vorarbeiten zur Revision der DSM IV begonnen und zwar unter Leitung und Finanzierung der APA und dem National Institute for Mental Health (und nicht von Pharmafirmen!). Rosmary Tannock aus Toronto hat diesen langwierigen, sorgfältig durchgeführten und durch unzählige internationale Konferenzen, Arbeitsgruppen etc. bestimmten Prozess in einer Übersichtsarbeit (Rethinking ADHD and LD in DSM 5: Proposed Changes in Diagnostic Criteria, J Learn Disabil Nov 9, 2012) übersichtlich dargestellt. Es ist nun wirklich nicht so, wie die Zeilen von Piero Rossi suggerieren, dass einige Experten mit Hilfe und Unterstützung der Pharmafirmen die neuen Kriterien entwickelt haben, um durch eine Ausweitung der Diagnosekriterien den Absatz der Medikamente zu erhöhen! Gerade um zu verhindern, dass mögliche Interessenkonflikte entstehen könnten, waren in den abschliessenden Arbeitsgruppen alle bekannten ADHS-Experten (wie z.B. Barkley, Brown und viele andere) ausgeschlossen, ob dies nun effektiv sinnvoll war, ist meiner Meinung nach mehr als zu hinterfragen.

Dies führt zur Frage der Rolle der von Piero Rossi wiederholt angesprochenen Pharmafirmen. Allgemein ist es in der Medizin so, dass Hersteller von Medikamenten mit den verschreibenden Ärzten zusammenarbeiten müssen. Es ist nicht möglich, fern von der klinischen Praxis im Labor Arzneimittel zu entwickeln und diese dann einfach einzusetzen. Es ist absolut notwendig, dass der Input für neue Medikamente und die anschliessende klinische Erprobung durch möglichst erfahrene Kliniker durchgeführt werden, eine andere Möglichkeit gibt es nicht! Dass Pharmafirmen – wie auch alle anderen Berufsleute inklusive Psychologen – dabei verdienen wollen, liegt in der Sache der Natur. Dass zwischen Pharmafirmen und verschreibenden Ärzten Interessenskonflikte entstehen können, ist bekannt, liegt ebenso in der menschlichen Natur, darf aber nicht verallgemeinert und in dieser Weise so hochgespielt werden! Gerade bei ADHS habe ich es selbst erlebt, wie sich der erste Methylphenidathersteller während Jahrzehnten überhaupt nicht bemüht hat, seine Medikamente zu vermarkten oder galenisch zu verbessern. Erst durch den Druck der in der Praxis und Klinik tätigen Fachleute haben dann andere Firmen die heute sicher auch von Piero Rossi nicht bestrittene Verbesserung im Angebot bewirken können. 

Zurück zu den Änderungen in DSM-5:

  1. Mit Herrn Rossi gehe ich einig, dass die neue Einteilung in „Neurodevelopemental Disorders“ vernünftig ist.
  2. Die Reduktion auf fünf Symptome bei Erwachsenen ist durch die klinische Realität mehr als zu begrüssen, viele Experten hätten ja gerne für Erwachsene z.T. ganz andere Symptome und Kriterien einführen wollen (vgl. z.B. die „Best Symptoms“ von Barkley auf Grund seiner ausgedehnten klinischen Studien). Diese Reduktion hat in Bezug auf die Differentialdiagnose m.E. keine Bedeutung. Wenn damit mehr erwachsene Betroffene diagnostiziert werden, ist das kein Nachteil, vor allem zu einer Zeit, wo die grosse Mehrheit der betroffenen Erwachsenen ja weiterhin nicht diagnostiziert wird.
  3. Die von Piero Rossi kritisierte Ergänzung in seinem zitierten Beispiel kann ich nicht verstehen, dies erinnert mich an Gymnasiallehrer, die mir erklären eine ADHS im Gymnasium gebe es nicht. Wenn ich die vielen erwachsenen ADHS-Patienten meiner Frau (Dr. med. Doris Ryffel) ansehe (unter ihnen u.a. viele Lehrer, Ärzte, Psychiater und auch Psychologen!), deren Lebensweg trotz akademischem Erfolg in vieler Hinsicht überaus beschwerlich war, entspricht die Argumentation von Herrn Rossi einfach nicht dem klinischen Alltag (vgl. dazu auch die vielen Arbeiten z.B. von Brown bzgl „High-IQ and ADHD“). Wenn von Piero Rossi solche Diagnosen jedoch angezweifelt werden, verkennt er dabei die durch Diagnose und Therapie deutlich erzielte Lebensverbesserung der betroffenen und „falsch“ diagnostizierten Patienten …
  4. Viele andere Fachleute sind hier der gegenteiligen Ansicht, es gibt auch solche die ASS und ADHS als Extreme der gleichen Störung betrachten… Es wäre deshalb so wichtig, wenn sich Piero Rossi vermehrt in den entsprechenden Fachkreisen, d.h. an Tagungen und Konferenzen bemerkbar machen und mitdiskutieren würde.
  5. Das Alterskriterium von bisher sieben Jahren war gemäss R. Tannock studienmässig nie belegt und eine grosse Literaturstudie hat dafür keine überzeugenden Hinweise ergeben, jedoch viele klinische Erfahrungen sprechen für eine Anhebung (und erneut nicht die Erweiterung des Absatzmarktes für Medikamente!), was ja auch die „gängige Praxis“ von Piero Rossi so zu belegen scheint.
  6. Hier sind wir uns wieder einig. Dass in der Forschung häufig mit der herrschenden „Fragebogenmedizin“ wenig seriös gearbeitet wird, ist auch mein Eindruck. Besonders bemühend ist, dass klinische Erfahrungen, die ich z.B. über Jahrzehnte sammeln konnte, die sog. Forscher an den Unis überhaupt nicht interessieren. Ich habe es deshalb aufgegeben, meinen Plan einer Kasuistik meiner über 30 jährigen Praxiserfahrungen zu erstellen, auszuführen. Es ist ja nicht „wissenschaftlich“… und lediglich retrospektiv… Zur Zusammenfassung (auch hier leider wieder der überspitzte und kontraproduktive Groll gegenüber den Pharmafirmen) ist nichts mehr beizufügen.

Dr. med. Meinrad Ryffel
Kinder-und Jugendarzt FMH
3047 Bremgarten
www.hansguckindieluft.ch                                                                                                                

ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?

Das DSM-5 ist die fünfte und damit neuste Auflage des von der American Psychiatric Association (APA) herausgegebenen Klassifikationssystems „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“.

Seit 1952 wird der Inhalt des DSM – teils gestützt durch Feldforschungen, vorwiegend basierend aber auf Expertenmeinungen – alle paar Jahre neu festgelegt, um psychiatrische Diagnosen international verbindlicher zu gestalten. Das DSM umfasst auch eine Definition der diagnostischen Kriterien für die ADHS.

Zweck der DSM war und ist es, diagnostische Kriterien für die Festlegung von Ein- und Ausschlusskriterien für die Forschung sowie für Versicherungen zur Verfügung zu haben. Das DSM ermöglicht daher nur kategoriale, also rein theoretische „Entweder-oder-Diagnosen“.
Im klinischen Alltag spielen Diagnosen nach DSM keine grosse Rolle: Da werden Menschen behandelt und keine abstrakten Diagnosen. Und weil psychische Probleme schliesslich alles andere als statisch sind und einen fliessenden Ausprägungsrad aufweisen, also dimensionaler Art sind (und sich nicht mit einer „Entweder-oder-Logik“ erfassen und behandeln lassen).

Auch bezüglich der ADHS enthält die DSM-5 gegenüber der Vorgängerversion von 1994 Änderungen, auf die ich im Folgenden kurz eingehen will. Vorausschicken will ich, dass die Kernzüge der Definition der ADHS-Diagnose jener der Vorgängervision entsprechen: Die ADHS wird auch in der DSM 5 definiert durch eine überdauernde und situationsübergreifend auftretende Symptomatik von Aufmerksamkeitsstörungen und / oder Hyperaktivität / Impulsivität, welche dem Alter, dem Entwicklungsstand und der Intelligenz der oder des Betroffenen nicht angemessen ist und zudem (für eine ADHS-Diagnose zwingend) in verschiedenen Lebensbereichen zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führt.

Neu bzw. geändert wurde in der DSM-5 Folgendes:

  1. Bisher war die ADHS zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens in einer gemeinsamen Kategorie. Neu zählt sie zu den „Neurodevelopmental Disorders“.
    Kommentar: Das ist sicher sehr sinnvoll, denn in dieser Kategorie sind auch beispielweise der Autismus oder die Lese-/Rechtschreibstörung eingeordnet. Die neue Zuordnung kann dazu beitragen, die ADHS moralisch von sozial gestörtem Verhalten zu entkoppeln und damit zu „entkriminalisieren“.
  2. Die Zahl der für eine ADHS-Diagnose notwendigen Symptome werden in der DSM-5 für Betroffene ab 17 Jahren (also auch für Erwachsene) für die Störungsbereiche der Aufmerksamkeitsprobleme und der Hyperaktivität/Impulsivität von sechs auf neu fünf Symptome reduziert.
    Kommentar: Vorteil ist, dass auch ADHS-betroffene Erwachsene, welche nicht mehr alle ADHS-Kernsymptome aufweisen (was nachweislich oftmals der Fall ist), aber trotzdem stark unter ihren verbleibenden ADHS-Problemen leiden, diagnostisch erfasst und behandelt werden können (genau genommen war das allerdings schon mit der Version IV möglich). Nachteil: Die Absenkung der erforderlichen Kernsymptome führt zu einem Anstieg der ADHS-Diagnosen. Dies kann damit einhergehen, dass noch häufiger als bereits heute mögliche Differenzialdiagnosen der ADHS übersehen werden: Einige Patientinnen und Patienten werden also durch die Symptomreduktion noch öfters eine falsche (oder unvollständige) Diagnose erhalten. Ausserdem: Die Pharmaindustrie, welche bei der Entwicklung der DSM von Beginn weg die Finger (und Geld) mit im Spiel hatte, wird sich ob der Reduktion der erforderlichen ADHS-Kriterien sicherlich freuen.
  3. DSM 5 behält die 18 Kernsymptome, ergänzt diese aber teilweise. Beispiel: „Hat bei Aufgaben oder Spielen oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrechtzuerhalten“ wird neu ergänzt mit: „z.B. Schwierigkeiten während Vorlesungen, Tagungen, Unterhaltungen, Lesen längerer Texte fokussiert zu bleiben“.
    Kommentar: Diese Ergänzung ist bezüglich ADHS vollkommen sinnlos. Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS. Ausserdem: Auch diese Ergänzung führt über kurz oder lang zu einem ungerechtfertigten Anstieg der ADHS-Diagnosen und somit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente (Neuroenhancing für unkonzentrierte Akademiker und Fachpersonen in der Fortbildung auf Kosten der Krankenkassen?).
  4. Neu ist in der DSM-5 die Diagnose Autismus-Spektrum-Störung (ASS) kein Grund mehr dafür, dass keine ADHS-Diagnose gestellt werden darf. Die ASS zählt also neu zu den möglichen komorbiden Störungen der ADHS. Bisher schlossen sich diese Diagnosen aus.
    Kommentar: Eigene, langjährige Erfahrungen mit ADHS-Patientinnen und Patienten sowie mit ASS-betroffenen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zeigen mir immer wieder auf, dass es sich bei der ADHS und der ASS um zwei grundverschiedene Störungsbilder handelt. Siehe dazu das Fallbeispiel hier. Meines Erachtens führt auch diese Änderung zu einer ungerechtfertigten Ausweitung der Patientenkollektive, welche mit ADHS-Medikamenten behandelt werden können.
    Festhalten will ich, dass ich sehr wohl Patientinnen und Patienten kennengelernt habe, welche Symptome einer ADHS und gleichzeitig Merkmale einer ASS aufwiesen. In den mir bekannten Fälle war aber weder die Diagnose einer ADHS noch einer ASS gerechtfertigt. Die Möglichkeit, ADHS und ASS gleichzeitig zu diagnostizieren, könnte unter anderem die Erfassung und Erforschung eines neuen, bisher nicht präzis beschriebenen Störungsbildes erschweren.
  5. Neu wird in der DSM  das Alterskriterium für die Erstmanifestation von ADHS-Problemen vom siebten auf das 12. Jahr angehoben (also bis Ende des 12. Lebensjahres).
    Kommentar: In Einzelfällen stelle auch ich fest, dass sich vor allem bei Mädchen eine ADHS nicht schon vor dem siebten Lebensjahr, sondern zum Teil deutlich später manifestieren kann. Das sind aber Ausnahmen, denn in der Regel führt eine ADHS schon deutlich vor dem siebten Lebensjahr zu handfesten syndromtypischen Regulations- und Verhaltensstörungen (gilt auch für Mädchen). Diese Sonderfälle rechtfertigen es meines Erachtens nicht, das Alterskriterium so deutlich anzuheben.
    Einmal mehr drängt sich die Frage auf, wer tatsächlich Nutzen aus dieser Anpassung der diagnostischen Kriterien der ADHS zieht. Klar ist, dass die Anhebung des Alterskriteriums zu einer weiteren Anhebung der ADHS-Prävalenz und damit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente führen wird. Einem möglichen Einwand, dass dank der Ausweitung mehr Betroffene in den Genuss einer ADHS-Therapie kommen werden, halte ich entgegen, dass es schon lange gängige Praxis ist, bei Vorliegen einer ernsten ADHS-Problematik auch dann eine ADHS-Therapie durchzuführen, wenn die Erstmanifestation nach dem siebten Lebensjahr erfolgte.
  6. DSM 5 hebt hervor, dass neu mehrere Informanten bei der Diagnosestellung beigezogen bzw. berücksichtigt werden sollen. Dabei soll unter anderem klarer ersichtlich werden, ob die Problematik situationsübergreifend ist und sich tatsächlich in verschiedenen Lebensbereichen behindernd stark manifestiert.
    Kommentar: Volle Zustimmung. Nur: Wie dieser Anspruch in der Forschungspraxis und im klinischen Kontext konkret umgesetzt werden soll, ist mir noch ein Rätsel. Fact ist, dass sich Diagnosen in vielen Fällen primär auf Screeninginstrumente und einfache ADHS-Checklisten abstützen. Selbst für die Erhebung der frühen Krankengeschichte reicht in der Forschung, aber auch im klinischen Kontext oftmals ein kurzer, vom erwachsenen Betroffenen oder der Betroffenen selbst ausgefüllten Fragebogen (WURS). Von diesem ist bekannt, dass er alles andere als zuverlässig ist. Heute muss alles muss schnell gehen und vor allem billig sein. Gründliche Fremdanamnesen, welche für die Diagnose, die Differenzialdiagnose und die Erfassung von Komorbiditäten elementar sind, werden meines Wissens immer noch viel zu selten erhoben. Immerhin: DSM-5 versucht, diesbezüglich wenigstens moralisch Gegensteuer zu geben.

Zusammenfassend hinterlässt die Aktualisierung der diagnostischen Kriterien des DSM für die ADHS bei mir einen fahlen Nachgeschmack. Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen. Es ist nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen. Das gilt auch bei der Etablierung von diagnostischen Kriterien von psychischen Erkrankungen. Handelt es sich um eine den Betroffenen und deren Therapie dienlichen Präzisierung der Symptomatik oder um eine Aufweichung der diagnostischen Kriterien zum Zweck der Marktausdehnung? Vielleicht beides, könnte man annehmen. Nur: Ich jedenfalls sehe bisher nichts, was das DSM-5 ADHS-Patienten konkret an Verbesserungen bringen könnte. Auch nicht indirekt (also etwa via ADHS-Forschung). Wahrscheinlich werde ich in Zukunft bei „Second Opinion“-Untersuchungen noch öfters als jetzt schon feststellen, dass eine vormals gestellte ADHS-Diagnose nicht gerechtfertigt ist.

Hinzu kommt, dass die Entscheidungen für die Neuerungen der DSM in erster Linie auf Expertenmeinungen beruhen. Gemeint sind Fachpersonen, bei welchen oftmals Interessenskonflikte vorliegen. Zudem spielen wissenschaftliche Untersuchungen bei der Definition der diagnostischen Kriterien nach wie vor eine untergeordnete Rolle. Und schliesslich ist auch bei den empirischen Studien immer im Auge zu behalten ist, wer diese finanziert und möglicherweise beeinflusst hat.

Was heisst das alles ganz persönlich für Betroffene und Angehörige?

Nicht sehr viel. Denn im klinischen Alltag behandelt jede qualifizierte Psychologin und jeder sachkundige Psychiater Menschen und keine Symptome. Und sollte (was ich bisher nie gehört habe) einem Patienten oder einer Patientin eine ADHS-Diagnose und -Therapie allein aufgrund von nicht 100 % erfüllten DSM-Kriterien verwehrt werden, könnte das Gespräch mit dem betreffenden Arzt gesucht und bei Ausbleiben einer für beide befriedigenden Lösung ein Arztwechsel in Betracht gezogen werden.

Ausserdem: Wie „abgehoben“ es mit den diagnostischen DSM-Kriterien in der Praxis steht, erkennt man schon daran, dass jemand nach dem Erscheinen des Updates – quasi von einer Woche auf die andere – plötzlich nun doch an einer ADHS leiden kann, währendem bei der gleichen Person diese Diagnose  – gestützt auf die frühere DSM-5 – vormals verneint wurde. Das ist absurd. Auffallend ist zudem, dass das Umgekehrte durch das Update des DSM kaum möglich ist: Eine früher gestellte ADHS-Diagnose kann durch das Update nicht wirklich in Frage gestellt bzw. aufgehoben werden.

Das DSM-5 macht es meines Erachtens definitiv einfacher, eine ADHS-Diagnose zu erstellen. Ob inhaltlich gerechtfertigt oder nicht. Wenn DSM-Kritiker also von einer Ausweitung  psychiatrischer Diagnosen sprechen, scheint mir das nicht gänzlich grundlos zu sein (zumindest hinsichtlich der ADHS).