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Selbstüberwachung und Exekutivfunktionen bei ADHS (Teil 1)

Bereits einige Beiträge auf unserem Blog haben sich mit der Rolle der höheren Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) , Entwicklungsverzögerungen oder Denk- und Wahrnehmungsstil bei ADHS beschäftigt.  Mich persönlich wundert es, dass dieses Denken sich noch nicht so richtig in die „Mainstream“ ADHS-Behandlung in Deutschland einnisten kann. Speziell auch vor der Fragestellung, ob dann gängige Diagnostik- und Therapiemethoden wirklich so zielführend sind. Hier herrscht noch eher ein recht klassisches Bild von ADHS als eine Störung der motorischen Unruhe, Impulskontrolle und Ablenkbarkeit vor.

Ein Grund mehr, dieses Thema immer und immer wieder mal aufzuwärmen und aus einem weiteren neuen Blickwinkel zu beleuchten.

Ich persönlich finde es dabei sehr wichtig bzw. lehrreich, über den Tellerrand der ADHS-Diagnose zu schauen. Nicht umsonst sprechen wir im Blog ja von einem ADHS-Spektrum.

Auf Facebook bin ich am 30.11.2014 über einen mehr als ausgezeichneten Beitrag (Autismusbeiträge) zum Thema exekutive Funktionsfähigkeiten  gestolpert.

Er beschreibt sehr schön, dass es eben neuropsychologische Gründe gibt, warum Kinder (und nicht nur Kinder) mit derartigen Entwicklungs- und Wahrnehmungsbesonderheiten (mir persönlich gefällt ja der englische Begriff „neurodevelopmental“ ) nun Probleme im Alltag haben.

Das TUN während der Ausführung überwachen können.
Oder eben auch nicht.

Neurotypische Menschen neigen dazu, sich bei ihren Handlungen zu überwachen bzw. auch über Selbstverbalisation ihr eigenes Handeln zu kommentieren. Man „läuft“ also quasi innerlich einen Weg zum Ziel ab und überprüft durch eigene Kommentare gegenüber sich selbst, ob man noch auf dem richtigen Pfad ist oder sich schon heillos verlaufen hat. Wobei man dann wiederum die Fähigkeit haben muss, dies zu erkennen. Also eine innere Orientierung braucht.

Das kann sicherlich auch übertrieben bzw. zu viel passieren. Beispielsweise zu kritisch, zu negativ, verzerrt. In unserem Zusammenhang von Spektrum-Störungen bei ADHS oder Autismus und ähnlichen Störungsbildern ist aber eher ein „zu wenig“ oder unvollständig  zu beobachten.

Für diese Kinder (und Erwachsenen) fehlt die innere Überwachung bzw. ständige Gegenkontrolle, der Ausführung von Handlungen.  Während und nach der eigentlichen Handlung.

Wenn ich mich morgens anziehe, „übersehe“ ich in der Regel, dass entweder das Hemd nicht richtig eingesteckt ist oder irgendein Schild aus meinem Pulli heraushängt. Das ist schlampig.

Blöderweise muss man aber nun nach dem Aufstehen aus einem Stuhl oder Sessel „schon wieder“ überprüfen, ob das Hemd noch da ist, wo es vielleicht morgens von mir (hoffentlich) hingesteckt wurde.

Ich habe eine sehr nette Sekretärin oder Kolleginnen, die mich dann darauf aufmerksam machen (müssen). Peinlich, weil es mir an und für sich schon wichtig ist, wie ich rumlaufe.

Das Problem für ein ADHS-Kind ist nicht, dass es nicht wüsste, wie man ein Hemd in die Hose steckt. Sondern es geht um die innere Überwachung, ob diese Tätigkeit auch vollständig ausgeführt und immer noch hinreichend ist.

Im Facebook-Beitrag heisst es sehr treffend :

Sie neigen dazu, es zu „tun“, ohne zu überwachen, wie gut sie es tun. Folglich tun sie Dinge oft zu schnell, nicht komplett genug, sie vergessen Schritte oder tun es schlampig. Sie lernen konkret, wie man etwas tut, lernen aber nicht zu überwachen, wie sie es tun, und ihr Tun nach dem Abschluss zu prüfen.

Für Kinder aus dem Autismusspektrum fehlt häufig ein inneres Bild, wie denn das Endergebnis aussehen könnte / sollte bzw. wie dies auf andere Menschen wirken könnte. Vielleicht sieht dieses innere Bild aber auch einfach ganz anders als bei neurotypischen Menschen aus, da Menschen aus dem Autismus-Spektrum häufig andere Details als wichtig empfinden mögen. Es geht also nicht um eine Bewertung von richtig oder falsch. Es ist ein „anders“.
Bei ADHS-Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mag zwar dieses Bild vorhanden sein, es kommt aber zu Unterbrechungen bzw. Ablenkungen, die dann die Ausführung verunmöglichen. Das Gegensteuern durch ständige Gegenkontrolle misslingt. Zudem wird bei ADHSlern häufig nicht beachtet, dass dieses innere Bild zwar mental schon vorhanden, in der praktischen Ausführung aber in der Zeit gar nicht zu schaffen ist bzw. noch gar nicht angefangen wurde. Geschweige denn, die notwendigen Handlungsschritte zielführend und vollständig abgearbeitet wurden. Hier spielen dann weitere höhere Handlungsfunktionen und das Arbeitsgedächtnis eine Rolle, warum eine gute Absicht nicht in die Tat umgesetzt wird. Oder ein völlig anderes Ergebnis als geplant dabei herauskommt.

Viele Kinder mit Autismus- oder ADHs-Spektrumstörungen haben zusätzlich noch weitere Wahrnehmungsbesonderheiten. Beispielsweise eine sensorische Integrationsstörung im Sinne von besonderer Reizoffenheit bzw. anderer (meist empfindlicherer) Wahrnehmung und Interpretation von Sinnesreizen. Das kann dazu führen, dass sie „aussteigen“ , wenn Reize zu viel oder „ekelig“ sind.

Bei unserem Sohn mit einer Dyspraxie wiederum fehlt die Koordination dieser einzelnen Schritte. Wobei selbst mir der genaue Unterschied dann zur früheren Konzeption einer „Minimalen Cerebralen Dysfunktion“ unklar ist. Denn auch hier misslingt eben die Koordination, Planung, motorische und sensorische Ausführung und Gegenkontrolle.

Egal, welche Bezeichnungen wir jetzt wählen, das Problem ist nicht das Wissen, sondern die Überwachung während der Ausführung.

IST und SOLL – Abgleich und das Arbeitsgedächtnis und Fehlerkorrektur

Für die Fähigkeit des inneren Monitorings bzw. der Selbstüberwachung ist es erforderlich, dass ich ein Zielbild vor Augen bzw. in meinem Arbeitsspeicher abrufbar habe.
Gerade Kinder und Jugendliche aus dem ADHS- und Autismusspektrum können mit mündlichen Anweisungen dann wenig anfangen, wenn ihnen das innere (mentale) Bild vom Zielzustand entweder gar nicht vor Augen ist oder aber schon wieder verloren gegangen ist.

Ich muss also nicht nur die neuropsychologische Fähigkeit für diese höheren Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) haben, ich muss auch immer wieder sowohl ein Zwischenergebnis wie auch das angestrebte Endergebnis (Zielzustand) in meinem Arbeitsgedächtnis neu anpassen.  Dann dieses Zwischenergebnis löschen und das nächste Zwischenergebnis einspeichern. Dabei keine Fehler machen.

Wer (wie ich) bei mündlichen Kettenrechenaufgaben in der Schule seine Probleme hatte, kann sich vorstellen, dass das kein Selbstläufer für unsere „Spektrum-Kids“ ist. Häufig muss man sich dann dieses Zwischenergebnis immer und immer wieder „laut“ (bzw. innerlich) neu aufsagen, weil es eben gerade nicht abgespeichert bzw. abrufbar ist. Wenn dann eine Unterbrechung bzw. eine Fehlinformationen den eigenen Ablauf unterbricht, entsteht ein Irritationszustand bzw das Kind „steigt aus“.

Viele Aufgaben in Mathebüchern sind so formuliert, dass sie Irritationen und Unterbrecher setzen. Es geht dann um Missverständnisse, die aber wiederum auf der Ebene höherer Handlungsfunktionen zu prüfen sind. Es misslingt dann dieses „Multitasking“, da jetzt das Zwischenergebnis und die Aufgabenstellung schon wieder vergessen sind.

Dummerweise werden dann die Aufgabenstellungen immer wieder abgewandelt, was zu zusätzlichen Irritationen führt. Statt eines Lerneffektes über Generalisierung erzeugt dieses nicht-pädagogische Prinzip vielleicht ein Füllen der Lehrbücher, sonst aber nur ständige Probleme.  Dahinter steht die völlig unbewiesene Annahme, dass die Kinder sich schon durch Methodenvielfalt das heraussuchen, was ihr Gehirn braucht und versteht.

Piero Rossi hat hier  die Bedeutung des divergenten und konvergenten Denkens bzw. der höheren Handlungsfunktionen sehr schön dargestellt.  Es geht quasi um die Frage, wie kann das Gehirn seinen inneren Suchradar von Lösungsmöglichkeiten einerseits flexibel erweitern, andererseits dann auf einen Lösungsweg navigieren.  Was wiederum die Selbstüberwachung als Grundvoraussetzung hat.

Vielen neurotypischen Gehirnen ist es tatsächlich „egal“, was für einen Blödsinn sich die Lehrbuchautoren oder Lehrer ausdenken. Sie lernen auch ohne Zutun der Schule. Für die mindestens 20 Prozent nicht-neurotypischen Schüler gilt das definitiv nicht. Und hier sprechen wir eben nicht nur von Sonderschülern, sondern auch oder gerade von hochbegabten, hochsensiblen Schülern, die ebenfalls entsprechende neuropsychologische Norm-Abweichungen aufweisen.

Blöderweise gelingt nicht nur das Abspeichern und der Zugriff nicht, das Löschen bzw. Korrigieren von Fehlern setzt eben auch höhere Handlungsfunktionen bzw. Flexibilisierung voraus. Hier haben ADHS-Kinder scheinbar ein Elefantengedächtnis für Fehler, Unstimmigkeiten, Kritik bzw. allen möglichen Dingen, von denen man sich wünscht, sie würden sie vergessen bzw. überlernen können. Vielmehr werden „kreativ“ neue Fehler erfunden bzw. die innere Fehlerüberprüfung versagt gerade bei kinderleichten Selbstverständlichkeiten.

Ein Beispiel für misslingende Fehlerkorrektur wäre beispielsweise auch die Korrektur eines Diktates, bei der „neue“ zusätzliche Fehler hinein korrigiert werden. Das war auch eine Spezialität von mir und fasziniert gerade den Deutschlehrer meines Sohns erneut. Angeblich käme so was sonst „nie“ vor… (Vermutlich, weil bei den anderen Schülern, diese besondere Fähigkeit dann von den Eltern wegkorrigiert wurde, was wir aber laut Lehrer ja nicht machen sollten)

Bitte wieder einsteigen, es geht weiter …

Dann brauche ich die Fähigkeit, wieder „einzusteigen“.Das wiederum würde eine stabile Frustrationstoleranz und eine extrem hohe Selbstwirksamkeitserwartung erfordern…. Was eben gerade diese Kids nicht mitbringen.

Intelligentere ADHS-bzw. Spektrumschüler beginnen dann wieder neu und lösen die Aufgabe. Aber es kostet eben ungleich mehr Zeit, so vorgehen zu müssen.
Zeit, die dann besonders in den späteren Schulklassen fehlt.

Es kommt zum Schulversagen nicht, weil das Rechnen nicht verstanden ist, sondern weil die Neuropsychologie da ein Problem darstellt. Hier wäre aus meiner Sicht dann auch in der Dyskalkulie-Therapie zu schauen, ob es wirklich ein Problem des Mengen- oder Zahlenverständnisses ist, oder aber eben ein Problem auf neuropsychologischer Ebene bzw. des unzureichenden Arbeitsspeichers.

Noch schwerer ist es aber dann, wenn ich gar nicht weiss, WOFÜR ich auf das Endergebnis kommen soll. Was ich also damit dann letztlich anfangen kann.

Diese Kinder brauchen Experten mit sonderpädagogischem Sachverstand. Leider erscheint es mir derzeit aber auch im Bereich der Legasthenie- oder Dyskalkulie-Forschung / Schulung eher ein sehr buntes Durcheinander von Meinungen und Lehransichten. Da verliert man schnell den Überblick, was denn nun wirklich wirkt. Und ich vermute : Der lokale Anbieter in meiner Kleinstadt wirbt dann zwar am Schulbedarfsregal im Supermarkt effektiv, muss aber nicht zwangsläufig eine gute Lerntherapie oder Nachhilfe für Kinder mit entsprechenden neuropsychologischen Problemen anbieten.

Kann die Verhaltenstherapie hier helfen?
Ehrlich gesagt, habe ich aber da immer so meine Zweifel, ob über Verhaltenstherapie hier eine Veränderung gelingt. Ob es überhaupt gelingen kann und dann ein Transfer in den Alltag bzw. eine Übertragung auf andere Situationen und Anforderungen unter realen (emotional stressigen bzw. ungünstigen) Anforderungen zur Generalisierung führt. Wobei ich die Verhaltenstherapie immer noch als die beste der verfügbaren Therapieangebote sehe.

In der Verhaltenstherapie (bzw. auch Ergotherapie) wird daher u.a. über Selbstverbalisation versucht, den Kindern die Fähigkeit zur Selbstüberprüfung / Selbstüberwachung der Ausführung beizubringen. Gerade für Verhaltenstherapie brauche ich ja gerade diese Fähigkeit zur Selbstüberprüfung, die ich im Laufe der Therapie entwickeln soll / will / muss.

Anders ausgedrückt : Für ein gut funktionierende Verhaltenstherapie / Ergotherapie bräuchte ich die Fähigkeit zu Beginn, die ich am Ende der Therapie durch die Therapie entwickeln soll. 

Sonst klappt es nicht (so gut). Ich nutzte dann quasi das „Ersatz-Hirn“ meiner Ergotherapeutin bzw. meiner Verhaltenstherapeutin, die dann dieses Monitoring macht. Die Korrekturen anbringt. Mit der Grundidee, dass man dann früher (oder eher später) diese Fähigkeit wieder in sein eigenes Nervensystem übernimmt und integriert.

Dahinter steht die grundsätzliche Frage, ob ich eine neuropsychologische Funktion der Exekutivfunktionen „trainieren kann“. Oder ob ich nicht vielmehr dem Kind eine Ausweich- und Kompensationsstrategie beibringe, die dicht daneben aber auch vorbei ist. Und die sich dann später insofern rächt, weil sie eben nicht flexibel und übertragbar ist und die Kraftanstrengung zur ständigen Kompensation dann später nicht mehr zu leisten ist.

Gerade im Autismusbereich gibt es eine aus meiner Sicht durchaus nachvollziehbare Diskussion / Kritik an behavioralen Selbstkontroll-Techniken für diese Kinder. Weil es eben völlig am inneren Verständnis von den vorliegenden neuropsychologischen Besonderheiten vorbei gedacht ist, wenn man als theoretisch  denkender Konzeptentwickler nun verhaltenstherapeutische Techniken auf ein Gehirn loslässt, das dafür möglicherweise gar nicht geeignet ist.

Nicht ohne guten Grund setzen die meisten Verhaltenstherapeuten darauf, dass die Kinder unter Methylphenidat bzw. Stimulanzientherapie die Therapie beginnen. Weil dadurch schon eine deutliche Verbesserung der Selbstüberwachung zu verzeichnen ist.

Aber ich schweife mal wieder ab.

 

Im Teil 2 dann Gedanken zur „Therapie“ bei Problemen der Selbstüberwachung

Mathematik-Note und Methylphenidat

Es gibt bekanntlich selbsternannte „Experten“, die stellen die Existenz von Dyskalkulie bzw. überhaupt Teilleistungsstörungen in Frage. Das sind meistens mediensüchtige Schwafler, die wenig an der Realität von Kindern mit Lern- und Teilleistungsstörungen interessiert sind. Und eher über Zeitschriften- und Fernsehauftritte ihren Dummfug an den geneigten Leser bringen möchten. Natürlich nur an die, die selber keine Kinder mit entsprechenden Lernproblemen haben.

Eine neue Studie ist aber dann doch provokativ. Wir hatten hier im Blog schon häufig das Thema Matheschwäche und ADHS. Wenn man sich mit ADHS-Kindern näher beschäftigt, so wird deutlich, dass gerade Rechnen und abstraktes Denken ganz besondere Anforderungen an die Exekutivfunktionen, an die gezielte Wahrnehmung, an das Verständnis der Aufgabe und schliesslich dann auch an das Gedächtnis stellt.

Gerade im Fach Mathematik scheiden sich dann die Spreu vom Weizen. Nicht wegen einer Dyskalkulie bzw. mathematischen Unvermögen, sondern wegen der ADHS-Kernsymptomatik der zu oberflächlichen Aufmerksamkeit und der damit verbundenen fehlenden Möglichkeit, das Wissen wirklich so anzuwenden, wie es dem Begabungsprofil des Kindes entspricht.

Plötzlich sind dann nicht nur Flüchtigkeitsfehler zu verzeichnen, nein ganze Aufgabenstellungen werden nicht mehr verstanden. Und das, obwohl sie noch kurz zuvor „gekonnt“ wurden. Gerade Kleinigkeiten in der Formulierung und / oder inkonsistente Aufgabenstellungen auf Arbeitsblättern führen dann zu schlechten Noten.

Eine aktuelle Studie untersuchte nun, ob man mit Methylphenidat die Mathenote verbessern kann. Na ja, etwas verkürzt dargestellt. Aber im Kern ist es das Resultat der Studie. Siehe hier.

Natürlich hilft nun Methylphenidat nur dann, wenn das Wissen auch vorhanden ist. Aber MPH hilft das vorhandene Wissen eben anzuwenden bzw. überhaupt erstmal zu erwerben.

Andersherum gedacht: Wenn ein Kind ein begabungsinadäquates Profil in Fächern wie Rechnen bzw. später Mathe hat (aber eben nicht unbedingt „hyperaktiv“ ist), sollte man an ADHS (vom unaufmerksamen Subtyp) denken. Bevor sich dann andere Folgeprobleme ergeben.

Matheprobleme bei Kleinkindern

Passend zum letzten Beitrag zur Leseschwäche jetzt eine ähnliche Studie (aber ohne Bildgebung) bei Kleinkindern, die Hinweise auf eine spätere Rechenschwäche (Dyskalkulie) geben. Dabei kann man bereits im Kindergartenalter erkennen, welche Kinder später mit Rechenproblemen zu kämpfen haben.

Hier geht es besonders um das Erfassen von Mengen bzw. Häufigkeit von Tätigkeiten. Mehr im interessanten englischsprachigen Artikel hier.

Legasthenie-Blog und Webangebot für Lese- und Rechenprobleme

Legasthenie und Dyskalkulie sind häufig Begleiter von ADHS-Betroffenen bzw. verkomplizieren nicht selten den (Schul-)Alltag.

Interessant finde ich daher den folgenden Legasthenie-Blog, ebenso wie eine Webseite, die eher in spielerischer Form Angebote zur Lese- und Schreibförderung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Lese-Rechtschreibschwäche bzw. entsprechenden Problemen beim Rechnen (z.B. Dyskalkulie) anbieten will.

Legakids scheint professionell gemacht zu sein. Wie gut oder sinnig es ist, kann ich noch nicht beurteilen. Aber ich finde das Projekt an sich interessant und ich denke, auch Kids werden da grossen Spass dran haben und werden so zum Lesen angeregt.

ADHS überfordernde Selbstaufgabe

Ich musste mich immer mehr anstrengen als meine Mitschülerinnen. Ich habe mich immer mehr angestrengt, ich habe meine Leistung gebracht. Immerhin habe ich Hauptschulabschluss. Aber es hat soviel Kraft, soviel mehr Energie gekostet als ich hatte. Und irgendwann hatte ich dann die Erkenntnis, dass es mein Leben lang so weitergehen würde, wenn ich so weitermache. Mich immer mehr und mehr anstrenge, nur um doch mein eigentliches Leistungspotential, mein eigentliches Leben, nicht umsetzen zu können. Ich hätte es nicht mehr weiter geschafft, diese Kraft gegen die Kontrolllosigkeit aufzubringen. Die Stimmungsschwankungen. Die offensichtliche Unfähigkeit, ja Dummheit, mein eigentliches Wissen und Lernen umzusetzen. Es kann doch nur meine Schuld sein, wenn ich da versage. Wenn ich mich und meine Gefühle, mich und meinen Kopf nicht unter Kontrolle habe. Dann kam die Essstörung und gab mir die Kontrolle zurück.

So lautete sinngemäss die Aussage von Marie, die ich vor wenigen Tagen aufnahm. Es mag ein Zufall sein, aber sie kam zufällig in meine Basisgruppe. Und hat sowohl ein in der frühen Kindheit diagnostiziertes ADHS (vom unaufmerksamen Subtyp), wie auch eine räumlich-konstruktive Wahrnehmungsstörung mit einer Rechenstörung (Dyskalkulie). Erst wenige Tage zuvor hatte ich mich bei Piero schlaugefragt, weil ich eine andere Patientin habe und ich erstmals von ihm auf den Zusammenhang von konstruktiven Wahrnehmungsstörungen und der Entwicklung von „sozialen Räumen“ (so nenne ich es mal) gestossen wurde. Damit ist sowas wie Abstand und Nähe, Einfühlungsvermögen und Abgrenzungsfähigkeit, eben emotionale Regulation in Beziehungen gemeint. Und jetzt eine weitere Patientin, bei der mir der Zusammenhang von Wahrnehmung und emotionaler Regulationsfähigkeit so deutlich aufgefallen ist.

Marie wurde von ihren Eltern von der frühkindlichen Entwicklung an gefördert. Sie war sicher anders als andere Kinder, aber sie wurde so geliebt und angenommen wie sie ist. Sie erhielt Förderung, sie erhielt Nachhilfe. Obwohl ich persönlich grob ihr intellektuelles Leistungsvermögen mindestens auf Realschulniveau, wahrscheinlich aber Gymnasium einschätzen würde, ging sie auf die Hauptschule. Und kam dort eben eigentlich auch nie zurecht.

Sie erhielt daraufhin eine kinderpsychologische Diagnostik und eben auch die ADHS-Diagnose bzw. Diagnose der Wahrnehmungsstörungen im räumlichen Bereich. Ob eine formale Diagnose einer Rechenstörung erfolgte (Dyskalkulie) weiss ich noch nicht. Für ein Jahr wurde sie im Alter von 10 oder 11 Jahren medikamentös mit gutem Effekt mit Ritalin behandelt. Was natürlich nicht die Rechenstörung beseitigte. Aber immerhin habe sie sowas wie Entspannung kennengelernt, nicht mehr so wie gegen eine Barriere ankämpfen müssen.

Gerade weil sie dann besser war, hielten die Ärzte dann eine weitere Methylphenidatgabe für entbehrlich. Womit die Eltern (natürlich) auch sehr einverstanden waren.

Doch damit begann der Abfall. Des Gewichtes meine ich.
Mit der Pubertät begannen zusätzliche Gefühlsschwankungen, zusätzliche Konflikte mit den Eltern, zusätzliche Anforderungen an Selbstständigkeit. Die sie aber nicht bewältigen konnte.

In ihrem Fall entwickelte sich eine schwere Anorexie sowie zahlreiche Zwänge. Begleitet von Depressionen bzw. selbstverletzendem Verhalten. Und eine Odyssee durch Therapie bzw. Kliniken.

Und sie nahm immer weiter ab, wurde in den Kliniken wegen Erfolglosigkeit entlassen, weil sie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie bzw. psychosomatischen Kliniken weiter abnahm. Fürchterlich.

In den Arztbriefen werden ihre Eltern als schwierig eingeschätzt. Weil sie sich für ihre Tochter einsetzen. Klar, das Gespräch mit ihnen war anstrengend. Zugegeben. Weil sie so viele negative Erfahrungen mit Therapeuten und Ärzten haben. Kann man kaum verübeln und doch erzeugt es eine angespannte Atmosphäre, eine Art „Rechtfertigungszwang“ bei mir. Bis ich mich abgrenze und das Gespräch beende und auf ein nächstes Mal vertage.

Unerkannte Wahrnehmungs- und Teilleistungsstörungen können nachhaltig ein Kind verhunzen. Und sie bestimmen natürlich auch die Wahrnehmung von Eltern bzw. die Wahrnehmung der Eltern auf ihr Kind. Aus meiner Sicht sollte man als Therapeut vorsichtig sein, vorschnell familiäre Konflikte als Ursache für psychische Probleme anzunehmen. Natürlich spielen diese auch eine Rolle und werden in der Therapie natürlich auch eine grosse Rolle spielen.

Wenn es gut läuft, werden Marie und ich eine lange Therapiezeit vor uns haben. Schlicht, weil ihr Gewicht zwischenzeitlich in einem lebensgefährlich niedrigen Bereich angekommen ist. Ein Bereich, in dem man sonst keine Psychotherapie macht. Ich denke, man muss anfangen. Jetzt. Und sich auf die Wahrnehmung von Marie und ihren Eltern einlassen. Vielleicht ist sie ja die Wahr-heit. Bestimmt.