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Spinnt CoMa?

CoMa:

Am 25.3.14 übertrug der Deutschlandfunk in der Reihe “Sprechstunde” eine Folge zum Thema “Aggression – Vom Umgang mit dem sogenannten ‘Bösen’”. Da mich das interessierte, nahm ich mir extra Zeit, die Sendung anzuhören. Durch die Sendung führte Christian Floto; als Expertin im Studio war Frau Dr. Claudia Sies, Psychoanalytikerin und Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin aus Neuss eingeladen.

An zwei Stellen brachte Frau Dr. Sies die Sprache auf Ritalin. Nennt mich naiv, aber ich war doch wieder sehr überrascht über ihre Expertenmeinung.

Ein Hörer hatte die Frage gestellt, wie Aggressionen eigentlich entstehen. Frau Dr. Sies antwortete darauf, dass heftige Aggressionen vor allem dann auftreten, wenn man von den Eltern nicht gelernt habe, wie man mit schwierigen, hässlichen Situationen umgehen könne. (Ist das eine Antwort auf die Frage?) Sie fuhr dann fort, dass es ihrer Ansicht nach eben das große Problem “mit Ritalin, mit diesen Pillen”, sei, dass es die Aggressivität einschläfere und die Kinder folglich auch nicht lernen könnten, ihre Aggressionen erfolgreich zu integrieren. Ihrer Ansicht seien es “heutzutage die allermeisten Fälle”, in denen Ritalin fälschlicherweise verordnet werde, obwohl das aggressive Verhalten der Kinder ganz anders angegangen werden müsse …

Hier weiterlesen im sehr lesenswerten BlogCoMa spinnt“ unserer Kollegin Cordula Mannherz.

Pharmakologische Grundlagen zu Elvanse Lisdexamphetamin

Gerade beim Stöbern im Netz entdeckt : Update-Informationen zu Elvanse(R) =Lisdexamphetamin aus Sicht der Pharmakologen vom Psychologie-Kompendium. Der „Benkert“ war bzw. ist quasi die Bibel der Psychiater in Medikamentenhinsicht.

Da damals die Stimulantientherapie bei ADHS im Erwachsenenalter noch nicht in seinen Büchern drin war, bin ich übrigens mal nach Mainz an die Uni gegangen.

Wen jetzt die Meinungen zum Sinn bzw Problemen von Elvanse aus Sicht der Experten interessiert …. Hier

Priapismus als extrem seltene Nebenwirkung von ADHS-Medikamenten ?

Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA teilt mit, dass in (wohl extrem) seltenen Fällen ADHS-Medikamente (hier speziell Stimulanzien, wohl aber auch Atomoxetin) zu einer schmerzhaften, dauerhaften bzw. nicht gewünschten Erektion führen könnte. Dieses Phänomen nennt man Priapismus.

Nun gut. Ich habe ehrlich gesagt selber noch nie von einem derartigen Zwischenfall gehört oder ihn gar von meinen Patienten berichtet bekommen. Aber gut zu wissen, dass es eine mögliche Nebenwirkung sein könnte… Daher gebe ich die Infos einfach mal weiter.

Einführung von Elvanse als ADHS-Medikament zum 1.6.2013 in Deutschland

Es ist soweit. Zum 1.6.2013 wird das neue Amphetamin-Retardpräparat Elvanse (R) in Deutschland eingerführt.

Parodoxerweise zunächst zwar als verschreibungspflichtiges Medikament, aber (noch) nicht als BTM-pflichtiges Präparat. Obwohl es schon quasi auf der Liste der zukünftigen Betäubungsmittel steht (Anlage III des Betäubungsmittelgesetztes) wird es wohl einige Wochen zunächst auf Rezept erhältlich sein. Zwischenzeitlich ist Elvanse auch unter die
Bestimmungen des BTM gestellt…

Für Kinder- und Jugendliche mit ADHS eine interessante neue Option in der Pharmakotherapie bei ADHS. Für Erwachsene eine teurere Angelegenheit. Die Tagestherapiekosten liegen je nach benötigter Menge zwischen 4,91 und 6,05.

Nun ist es ja auch nicht für Erwachsene zugelassen.

Für Kinder und Jugendliche gilt als Startdosis 30 mg /Tag (entsprechend ca. 9 mg D-Amphetamin), diese Dosis soll dann nach 1 Woche ggf. um 20 mg auf die 2. Kapselvariante 50 mg erhöht werden (entsprechend ca. 15 mg D-Amphetamin). Die Tageshöchstdosis beträgt 70 mg (entsprechend 20,8 mg)

Natürlich einmal täglich morgens (mit oder ohne Frühstück). Die Kapsel kann entweder sofort geschluckt oder auch als geöffnete Kapsel in Wasser aufgelöst und sofort getrunken werden.

Logisch : Die Medikation muss Teil eines multimodalen Therapieansatzes sein. Bei Kindern gilt derzeit, dass zuvor eine Behandlung mit Methylphenidat eben als nicht ausreichend galt.

Im Gegensatz zum bereits verfügbaren Attentin(R) von Medice gilt aber offenbar nicht, dass zuvor auch Strattera als unzureichend wirkend durchprobiert werden muss.

Warten wir mal ab, was die ersten Erfahrungen aus dem deutschsprachigen Raum bringen.

Metadoxin als neues ADHS-Medikament?

Bei neuen Medikamenten, die zur Behandlung von ADHS diskutiert werden, ist Vorsicht angesagt. Meistens stammen die Informationen ja mehr oder weniger vom Hersteller selber. Zudem sind immer auch Vermarktungsaspekte im Spiel.

Ein neues Therapieprinzip ist aber immer interessant. Dabei wurde jetzt ein Wirkstoff eingesetzt, der wohl sonst eher in der Alkoholentgiftung ins Spiel kommt. Metadoxine ER sagte mir zugegeben erstmals überhaupt nichts. Es soll aber quasi als Nebeneffekt die Dopamin-Konzentration im Striatum erhöhen. Und dies eben nicht als Psychostimulans.

In einer Studie bei Erwachsenen in Isreal zeigte sich nun, dass placebokontrolliert bei relativ guter Verträglichkeit ein Wirkeffekt besteht. Allerdings eben zunächst „nur“ über sechsWochen.
Die Wirkung schien früher als bei dem Nicht-Stimulans Atomoxetin (Strattera) einzusetzen.

Die englischsprachige Publikation der Autoren findet man hier.

Elvanse in England zugelassen und bald auch in Deutschland?

Am 18.12.2012 wurde stellvertrend für 7 weitere europäische Länder eine Zulassung des Psychostimulans Elvanse (in Amerika auch als Vyvanse bekannt) ausgesprochen. Theoretisch und praktisch sollte danach innerhalb weniger Monate auch in Deutschland dieses lang wirkende Amphetaminpräparat zumindest für Kinder- und Jugendliche erhältlich sein.

Was eine wesentliche Erweiterung auf dem deutschen ADHS-Medikamentenmarkt bedeuten könnte, da bisher „nur“ Attentin(R) als Mittel der dritten Wahl (bei Versagen von Methylphenidat und Strattera) als Fertigpräparat erhältlich war. Natürlich war es aber möglich, Amphetaminsaft oder Kapseln als Rezeptur beim Apotheker anfertigen zu lassen.

Es wird aus meiner Sicht spannend, ob nun Rabattverträge oder Regelungen mit den Kassen oder sonstige Bestimmungen es verhindern, dass wirklich Elvanse für Kinder und Jugendliche zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkassen eingesetzt werden kann. Zumal das Präparat wahrscheinlich ziemlich teuer sein wird.

Für Erwachsene mit einer ADHS wird sich die Versorgungssituation zumindest dann nicht verändern, wenn man nicht Privatpatient oder extrem wohlhabend ist (oder eine einsichtige / grosszügige Kasse hat).

Stimulanzien auch bei leichter ADHS?

Wiederholt schon wurde die Frage an mich herangetragen, ob eine medikamentöse Therapie auch schon bei leichter ADHS-Problematik gerechtfertigt sei.

Spontan würden wir wohl alle sagen: „Nein, sicher nicht!“

Nur: Diese Frage ist im konkreten Einzelfall viel schwieriger zu beantworten, als es den Anschein macht. Nehmen wir folgendes Beispiel:

Laura (12) besucht die 5. Klasse. Sie selbst, ihre Eltern und die Lehrperson berichten übereinstimmend von Leistungsschwankungen, Konzentrationsschwächen, Vergesslichkeit und einem langsamen Arbeitstempo. Folgen waren erwartungswidrige schulische Minderleistungen und sich daraus ergebende Selbstwertprobleme.
Die Resultate im DISYPS-II (ADHS-Screening) ergaben sowohl in der Eltern- als auch der Lehrerversion klinisch auffällige Werte, wobei der Cut-off für das Vorliegen einer ADHS gemäss den diagnostischen Kriterien der DSM-IV nicht überschritten wurde (es liegt in kategorialer Sicht also keine ADHS vor). Im CBCL-Fragebogen (Screening für verschiedene psychische Störungen des Kindesalters) lagen alle Werte im Normbereich.
Die klinische Untersuchung ergab ein weitgehend unauffälliges Bild. Laura wirkte psychisch gesund. Ausser den Sorgen, welche sich das Mädchen wegen ungenügender Schulleistungen machte (und gewissen, damit im Zusammenhang stehenden Schamgefühlen) sowie chronischen Einschlafschwierigkeiten war das Kind beschwerdefrei.
Die neuropsychologische Untersuchung ergab bei Anforderungen an verschiedene Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen Leistungen, welche mehrheitlich im (unteren) Normbereich lagen. Keine Hinweise auch auf Teilleistungsstörungen. Der IQ lag im oberen Normbereich, obwohl der Index Arbeitsgedächtnis relativ schwach ausfiel.
Soziales: Laura lebt in sozial und familiär geordneten und zwischenmenschlich wohlwollenden Verhältnissen.
Beim Bruder (14) liegt eine ADHS vom unaufmerksamen Typus vor. Die bei ihm vor drei Jahren eingeleitete Therapie mit niedrig dosierten Stimulanzien führte schnell zu einer bis heute anhaltenden Stabilisierung. Beim Vater liegt ebenfalls eine ADHS-Disposition an. Er ist Forstwart, daher oft draussen unterwegs und hat viel Abwechslung.

Gemäss DSM-IV und ICD-10 lag bei Laura keine ADHS vor. Auf Testebene konnten keine relevanten Störungen bei Anforderungen Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen objektviert werden. Ein relevanter psychischer Leidensdruck lag nicht vor.

Was tun?

Der behandelnde Kinderarzt entschied sich für eine Therapie mit Stimulanzien. Laura sprach auf die Therapie – wie früher schon ihr Bruder – sehr gut an.

Hat der Arzt richtig gehandelt? Immerhin handelte es sich ’nur‘ um eine leicht ausgeprägte ADHS-Problematik.

Ich finde ja. Bei einem Kind mit einem Sehfehler warten wir mit einer Brille ja auch nicht, bis die schulischen Leistungen einbrechen oder bis sich der erste Fahrradunfall ereignet.

Bei Würdigung aller individuellen Umstände kann also ein Therapieversuch mit Stimulanzien auch bei Vorliegen einer leichten ADHS durchaus einmal das Mittel der Wahl sein.

Das Beispiel von Laura zeigt, dass in jedem Fall individuell geprüft werden muss, welche Bedeutung die Symptomatik für die Entwicklung des Kindes hat. Leichte ADHS-Symptome rechtfertigen beim Kind A eine medikamentöse Therapie, während bei Kind B ausgeprägtere ADHS-Problem nicht immer den Einsatz von Medikamenten erfordern.

Das Beispiel zeigt auch, dass die diagnostischen Kriterien der ICD-10 und des DSM-IV nicht losgelöst vom betreffenden Individuum beurteilt werden können. Wozu es führen kann, wenn Diagnosen untersucht und behandelt werden, statt Menschen, habe ich übrigens auch in diesem Blogbeitrag ausgeführt.