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Stimulanzien auch bei leichter ADHS?

Wiederholt schon wurde die Frage an mich herangetragen, ob eine medikamentöse Therapie auch schon bei leichter ADHS-Problematik gerechtfertigt sei.

Spontan würden wir wohl alle sagen: „Nein, sicher nicht!“

Nur: Diese Frage ist im konkreten Einzelfall viel schwieriger zu beantworten, als es den Anschein macht. Nehmen wir folgendes Beispiel:

Laura (12) besucht die 5. Klasse. Sie selbst, ihre Eltern und die Lehrperson berichten übereinstimmend von Leistungsschwankungen, Konzentrationsschwächen, Vergesslichkeit und einem langsamen Arbeitstempo. Folgen waren erwartungswidrige schulische Minderleistungen und sich daraus ergebende Selbstwertprobleme.
Die Resultate im DISYPS-II (ADHS-Screening) ergaben sowohl in der Eltern- als auch der Lehrerversion klinisch auffällige Werte, wobei der Cut-off für das Vorliegen einer ADHS gemäss den diagnostischen Kriterien der DSM-IV nicht überschritten wurde (es liegt in kategorialer Sicht also keine ADHS vor). Im CBCL-Fragebogen (Screening für verschiedene psychische Störungen des Kindesalters) lagen alle Werte im Normbereich.
Die klinische Untersuchung ergab ein weitgehend unauffälliges Bild. Laura wirkte psychisch gesund. Ausser den Sorgen, welche sich das Mädchen wegen ungenügender Schulleistungen machte (und gewissen, damit im Zusammenhang stehenden Schamgefühlen) sowie chronischen Einschlafschwierigkeiten war das Kind beschwerdefrei.
Die neuropsychologische Untersuchung ergab bei Anforderungen an verschiedene Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen Leistungen, welche mehrheitlich im (unteren) Normbereich lagen. Keine Hinweise auch auf Teilleistungsstörungen. Der IQ lag im oberen Normbereich, obwohl der Index Arbeitsgedächtnis relativ schwach ausfiel.
Soziales: Laura lebt in sozial und familiär geordneten und zwischenmenschlich wohlwollenden Verhältnissen.
Beim Bruder (14) liegt eine ADHS vom unaufmerksamen Typus vor. Die bei ihm vor drei Jahren eingeleitete Therapie mit niedrig dosierten Stimulanzien führte schnell zu einer bis heute anhaltenden Stabilisierung. Beim Vater liegt ebenfalls eine ADHS-Disposition an. Er ist Forstwart, daher oft draussen unterwegs und hat viel Abwechslung.

Gemäss DSM-IV und ICD-10 lag bei Laura keine ADHS vor. Auf Testebene konnten keine relevanten Störungen bei Anforderungen Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen objektviert werden. Ein relevanter psychischer Leidensdruck lag nicht vor.

Was tun?

Der behandelnde Kinderarzt entschied sich für eine Therapie mit Stimulanzien. Laura sprach auf die Therapie – wie früher schon ihr Bruder – sehr gut an.

Hat der Arzt richtig gehandelt? Immerhin handelte es sich ’nur‘ um eine leicht ausgeprägte ADHS-Problematik.

Ich finde ja. Bei einem Kind mit einem Sehfehler warten wir mit einer Brille ja auch nicht, bis die schulischen Leistungen einbrechen oder bis sich der erste Fahrradunfall ereignet.

Bei Würdigung aller individuellen Umstände kann also ein Therapieversuch mit Stimulanzien auch bei Vorliegen einer leichten ADHS durchaus einmal das Mittel der Wahl sein.

Das Beispiel von Laura zeigt, dass in jedem Fall individuell geprüft werden muss, welche Bedeutung die Symptomatik für die Entwicklung des Kindes hat. Leichte ADHS-Symptome rechtfertigen beim Kind A eine medikamentöse Therapie, während bei Kind B ausgeprägtere ADHS-Problem nicht immer den Einsatz von Medikamenten erfordern.

Das Beispiel zeigt auch, dass die diagnostischen Kriterien der ICD-10 und des DSM-IV nicht losgelöst vom betreffenden Individuum beurteilt werden können. Wozu es führen kann, wenn Diagnosen untersucht und behandelt werden, statt Menschen, habe ich übrigens auch in diesem Blogbeitrag ausgeführt.

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Wer darf ADHS-Medikamente verordnen?

Die derzeitigen Medienberichte und haarsträubenden Kommentare von „Besserwissern“ ohne Sachkenntnis lassen ja vermuten, dass es zu massenhaften Fehlverordnungen von Methylphenidat an „unruhige Jungs“ kommen muss. Aber gibt es dafür Belege? Ist dies überhaupt naheliegend und kann nun eine überarbeitete Mutter mal so eben eine Ritalin-Verordnung erschleichen, damit ihr Kind nun mal eben Ruhe gibt?

Sicher nicht! Zwar kann man nie ausschliessen, dass es Fehlverordnungen gibt. Aber gerade durch die Neufassung der Arzneimittelrichtlinien zur Verordnung von Psychostimulanzien in Deutschland ist dies doch sehr sehr unwahrscheinlich.

Eine medikamentöse Therapie kann nur von einem Arzt verordnet werden.

Psychologen bzw. Ergotherapeuten,  ein ADHS-Coach oder Vertreter anderer Berufsgruppen können also keine Rezepte ausstellen. Natürlich sind sie aber im Rahmen der multimodalen Therapie in die Therapie einbezogen und können häufig in der Einstellungsphase wertvolle Rückmeldungen geben.

Nun sind in Deutschland die Regelungen für die Verordnung von Psychostimulantien (Methylphenidat und Amphetamin) noch durch besondere Richtlinien verkompliziert.

BTM-Rezepte
Wie wahrscheinlich allgemein bekannnt, gehören die meisten ADHS-Medikamente mit Ausnahme von Strattera zu den sog. BTM-pflichtigen Medikamenten. Hier gelten also besondere Bestimmungen, da die Medikamente auf speziellen Rezeptvorlagen für Betäubungsmittel (sog. „BTM-Rezept“) mit genau vorgegebenen Regeln zum Ausfüllen der Formulare bzw. Aufbewahrung von Kopien erfolgen muss. Nicht alle Ärzte wollen sich dies „antun“ bzw. haben bei der zuständigen Zulassungsstelle (mit dem netten Namen „Bundesopiumstelle“) solche Rezepte beantragt. Ärzte, die sich auf die Behandlung von ADHS verstehen bzw. spezialisiert haben, werden aber ganz sicher eine entsprechende Grundausstattung haben. Da viele Schmerzmedikamente (z.B. für Krebspatienten) aber eben auch unter die besonderen BTM-Regeln fallen, sind den meisten Ärzten diese Rezepte bzw. Regeln wohl vertraut…

Spezialisten für Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Weil es ja noch nicht kompliziert genug war, hat man nun in Deutschland noch eine weitere Einschränkung vorgenommen, die vor allem die Abgabe von Psychostimulantien durch Hausärzte (Fachärzte für Allgemeinmedizin bzw. Praktische Ärzte) erschweren soll. Diese „Basisärzte“ haben in vielen Orten aber als Hausärzte eben die ganze Familie betreut und häufig die Medikation entsprechend übernommen, da Fachärzte für Kinderpsychiatrie eben selten zu finden sind bzw. lange Wartezeiten haben. Die Erstverordnung soll aber nicht mehr von diesen Ärzten erfolgen. Vielmehr wird gefordert, dass Spezialisten für Verhaltensstörungen die Verordnung von Psychostimulanzien vornehmen. Das sind Fachärzte.

Als Spezialisten für Verhaltensstörungen gelten:

  • Kinderärzte (Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin)
  • Kinder- und Jugendpsychiater
  • Psychiater, Neurologen und Fachärzte für Nervenheilkunde (also in aller Regel „Erwachsenenpsychiater)
  • ärztliche Psychotherapeuten mit einer speziellen Zusatzqualifikation für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen

Mir selber sind zwar zahlreiche Allgemeinmediziner bekannt, die seit Jahren Schwerpunktpraxen für ADHS etabliert haben. Sie gelten mit gutem Recht als „Spezialisten“. Einige dieser Kollegen haben ihre Praxisschwerpunkt aufgegeben. In der alltäglichen Praxis wird dann die Regelung so ausgelegt, dass sie in Zusammenarbeit mit Psychotherapeuten / Kinderpsychiatern quasi ihre Spezialisierung und ihr besonderes Wissen nachgewiesen haben. So ganz eindeutig ist diese Regelung noch nicht.

Hier muss aus meiner Sicht betont werden, dass häufig diese Schwerpunktpraxen eben weit mehr Erfahrung haben als ein Erwachsenenpsychiater ohne Spezialisierung. Und selbst viele Kinderpsychiater (speziell mit analytischer Grundausrichtung) weigern sich ja sogar grundsätzlich, die Existenz von ADHS anzuerkennen bzw. verfügen eben gerade nicht über eine praktische Erfahrung oder Fortbildungen zur medikamentösen Therapie der ADHS.

Die angebliche Gefahr, dass nun jeder Wald- und Wiesenarzt oder gar Zahnärzte oder Ärzte aus anderen Fachgebieten mehr oder weniger aus Gefälligkeit oder ohne fundierte Begründung Stimulantien verordnen könnten, sehe ich nicht. In zahlreichen Untersuchungen zum Verordnungsverhalten von Ärzten hat sich dies nicht bestätigt. Und die Regelungen des BTM-Gesetzes sind schon diesbezüglich so ausgelegt, dass ein Missbrauch unwahrscheinlich ist.

90 Prozent „Fehldiagnosen“, wie von Frau Prof. Lehmkuhl (angeblich) behauptet, sind nirgendwo in der Wissenschaft belegt. Entweder sie kann diese Behauptungen mit Studien belegen (ich warte …) oder aber sie sollte diese Unterstellungen, die ja letztlich auch den eigenen Berufsstand der Kinderpsychiater bzw. an der kinderärztlichen ADHS-Versorgung beteiligter Pädiater in Misskredit bringen, zurücknehmen. Ansonsten sollte man berufsrechtlich ihre Äußerungen überprüfen, da sie den guten Gepflogenheiten ärztlichen Handelns widersprechen.