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Methylphenidat in der Schwangerschaft

Ich hatte jetzt vor einigen Wochen eine Patientin mit ADHS, die in der Frühschwangerschaft Metyhlphenidat bekommen hat.  Ich hatte dabei ein irgendwie „ungutes“ Gefühl, weil ich grundsätzlich gegen jede Art von Medikation in der Schwangerschaft bin.

Nun erkläre ich den Patientinnen der Klinik aber eben auch, dass in aller Regel eine Frühschwangerschaft an und für sich unproblematisch in Hinblick auf eine medikamentöse Therapie mit Methylphenidat ist. Dies bestätigt auch eine neue Studie, die den Einfluss von MPH im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) untersuchte und keinen negativen Einfluss (z.B. Fehlgeburten, Missbildungen) zeigen konnte. Siehe hier .

Häufig ist es dann ja so, dass die ADHS-Symptomatik in der Schwangerschaft eher besser wird (auch ohne MPH bzw. Medikation).

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Einführung von Elvanse als ADHS-Medikament zum 1.6.2013 in Deutschland

Es ist soweit. Zum 1.6.2013 wird das neue Amphetamin-Retardpräparat Elvanse (R) in Deutschland eingerführt.

Parodoxerweise zunächst zwar als verschreibungspflichtiges Medikament, aber (noch) nicht als BTM-pflichtiges Präparat. Obwohl es schon quasi auf der Liste der zukünftigen Betäubungsmittel steht (Anlage III des Betäubungsmittelgesetztes) wird es wohl einige Wochen zunächst auf Rezept erhältlich sein. Zwischenzeitlich ist Elvanse auch unter die
Bestimmungen des BTM gestellt…

Für Kinder- und Jugendliche mit ADHS eine interessante neue Option in der Pharmakotherapie bei ADHS. Für Erwachsene eine teurere Angelegenheit. Die Tagestherapiekosten liegen je nach benötigter Menge zwischen 4,91 und 6,05.

Nun ist es ja auch nicht für Erwachsene zugelassen.

Für Kinder und Jugendliche gilt als Startdosis 30 mg /Tag (entsprechend ca. 9 mg D-Amphetamin), diese Dosis soll dann nach 1 Woche ggf. um 20 mg auf die 2. Kapselvariante 50 mg erhöht werden (entsprechend ca. 15 mg D-Amphetamin). Die Tageshöchstdosis beträgt 70 mg (entsprechend 20,8 mg)

Natürlich einmal täglich morgens (mit oder ohne Frühstück). Die Kapsel kann entweder sofort geschluckt oder auch als geöffnete Kapsel in Wasser aufgelöst und sofort getrunken werden.

Logisch : Die Medikation muss Teil eines multimodalen Therapieansatzes sein. Bei Kindern gilt derzeit, dass zuvor eine Behandlung mit Methylphenidat eben als nicht ausreichend galt.

Im Gegensatz zum bereits verfügbaren Attentin(R) von Medice gilt aber offenbar nicht, dass zuvor auch Strattera als unzureichend wirkend durchprobiert werden muss.

Warten wir mal ab, was die ersten Erfahrungen aus dem deutschsprachigen Raum bringen.

Statt Verhaltenstherapie probieren viele zunächst Pillen aus …

ADHS: US-Ärzte verschreiben Kindern zu schnell Psychopharmaka
Die Zahl der ADHS-Diagnosen steigt rasant – und mit ihr die Verordnungen von Psychopharmaka. Eine Befragung von spezialisierten US-Ärzten hat jetzt ergeben, dass sich bei der Therapiewahl längst nicht alle an die Leitlinien halten. Anstelle der Verhaltenstherapie probieren viele zunächst Pillen aus. Weiterlesen. Und siehe auch hier.

Ich kann mir schon vorstellen, dass einige Ärztinnen und Ärzte zu schnell zum Rezeptblock greifen. In Einzelfällen habe auch ich schon davon Kenntnis genommen. Ohne das schönreden zu wollen, muss man auch Folgendes bedenken:

  1. Bei Vorliegen einer ADHS – und das zeigen mit hoher Evidenz sowohl klinische Erfahrungen wie auch zahlreiche Studien – erweist sich die Verhaltenstherapie ohne medikamentöse Behandlung als wirkungslos.
  2. Häufig, aber nicht immer, sind neben der medikamentösen Therapie psychotherapeutische Massnahmen angezeigt. Es kann – eine sorgfältige Diagnostik vorausgesetzt – im Einzelfall also durchaus im Sinne des Patienten liegen und seinem Wohl zuträglich sein, wenn seine ADHS-Therapie sich primär auf Medikamente abstützt.
  3. Man kann viel Gescheites über die Notwendigkeit von Verhaltenstherapie bei ADHS schreiben. Fact ist, dass es heute unmöglich ist, selbst auch einen kleinen Teil der ADHS-betroffenen Kinder verhaltenstherapeutisch zu behandeln. Gründe sind: Es gibt nur sehr wenige Verhaltenstherapeutinnen und -therapeuten, welche mit der Therapie der ADHS vertraut sind. Ausserdem muss die Verhaltenstherapie in vielen Ländern privat bezahlt werden. Zugang zu dieser Behandlungsform haben – wenn überhaupt – meistens also nur finanziell gut gestellte Familien.
  4. Das meines Erachtens ernstere Problem in der ADHS-Versorgung ist die Tatsache, dass einer qualifizierten Diagnostik immer noch zu wenig Bedeutung zukommt. Nur eine seriöse klinisch- und neuropsychologische Abklärung ergibt zuverlässige Indikationen für diejenigen therapeutischen Interventionen, welche beim betreffenden Patienten nachweislich erforderlich sind. Leider gilt auch bezüglich Diagnostik das zur Verhaltenstherapie Genannte: Es gibt viel zu wenig Psychologinnen und Psychiater, welche mit der qualifizierten ADHS­-Diagnostik (also auch der Differenzialdiagnostik*) vertraut sind.

Solange in der öffentlichen Gesundheitsversorgung nicht dafür gesorgt wird, dass Diagnostik und Verhaltenstherapie real als beanspruch- und zahlbare Dienstleistungen zur Verfügung stehen (und das ohne monatelange Wartezeiten!), wird sich bezüglich voreiliger Rezeptierung von Stimulanzien wohl wenig ändern.

Manchmal dünken mich die immer wieder aufflackernden Pressemeldungen über eine zu schnelle Medikamentenabgabe als Nebenkriegsschauplatz. Sie eignen sich bestens, um vom eigentlichen Problem der ungenügenden diagnostischen und psychotherapeutischen ADHS-Versorgung abzulenken.

Um nicht missverstanden zu werden: Ich will den Ritalin-Boom nicht verharmlosen! Mir geht es vielmehr darum, diese Fragestellung nicht nur auf ideologischer, sondern auch auf ganz pragmatischer Ebene zu beleuchten.

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* Differenzialdiagnostik: Alternnative Erklärung für die Krankheitzeichen („Was könnte sonst noch eine Ursache sein?“)

Ritalin auch an Wochenenden?

Ausgehend von der Grundhaltung, Kindern so wenig Medikamente wie möglich zu verschreiben, verordnen einige Ärztinnen und Ärzte die Einnahme der Stimulanzien nur während der Schulzeiten. Trotz guter Absicht erwies sich dieses Therapieschema in den meisten Fällen als kontraproduktiv. Warum?

Stimulanzien nur während der Schulzeiten zu verabreichen bedeutet normalerweise, ADHS-Kinder an den Wochenenden wieder ihren Symptomen auszuliefern. Gerade die Wochenenden und Ferienzeiten bieten den Kindern ein ideales Lernfeld, um soziale Kompetenzen zu erlernen. Lernen können sie aber nur dann, wenn sie aufmerksam genug sind, um auch die leisen Töne der zwischenmenschlichen Interaktionen wahrnehmen zu können.

Ausserdem bieten Wochenenden und Ferienzeiten Kindern viele Gelegenheiten, Seelennahrung aufzutanken. Dies setzt voraus, dass die Kinder sich diesen Erlebnissen – etwa während eines Museumsbesuches mit dem Grossvater – hingeben, sie abspeichern und sich später daran erinnern können. ADHS-Kinder müssen also auch daheim und während eines Ausflugs aufmerksam und ausreichend geduldig sein, um ihre Persönlichkeit ganzheitlich entwickeln zu können. Viele Ärztinnen und Ärzte empfehlen daher, dass die Stimulanzien auch an Wochenenden und in den Ferien verabreicht werden sollen.

Grundsätzlich: Ein Entscheid darüber, ob eine medikamentöse Therapie an Wochenenden verabreicht oder nicht verabreicht werden soll, erfolgt sehr individuell (keine „Regel“ ohne Ausnahme) und obliegt immer der für das Rezept und die Therapie verantwortlichen ärztlichen Fachperson.

Zum Thema „Ritalin-Ferien“ siehe hier.

ADHS-Hochdosis-Therapie an der Universitätsklinik Zürich (Teil II)

Irritierend an dieser Kasuistik ist in der Tat so einiges.

Unter anderem der Umstand, dass nebenbei erwähnt wird, dass der betreffende Patient nicht nur an einer ADHS, sondern zusätzlich noch an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung und an einer Zwangsstörung leiden soll. So, als wäre das hinsichtlich der Beurteilung der Gesamtproblematik nebensächlich. Versäumt wurden – wie Martin hier aufzeigte – nicht nur das Inbetrachtziehen bzw. die Diskussion einer möglicherweise fortbestehenden Suchtstörung, sondern offensichtlich auch weiterführende differenzialdiagnostische Erwägungen.

Zu den erwähnten Komorbiditäten Folgendes:

Zwangsstörungen und ADHS treten nur sehr selten gemeinsam auf. Ich habe in den letzten Jahren mehrere Hundert erwachsene Patienten mit Verdacht auf eine ADHS untersuchen können und dabei kein einziges Mal das gemeinsame Vorliegen von ADHS und einer echten Zwangsstörung (gemäss den diagnostischen Kriterien der DSM-IV bzw. der ICD-10) feststellen können (was natürlich nicht heissen muss, dass die ADHS nie gemeinsam mit einer echten Zwangsstörung auftreten kann).

Was ich gelegentlich sehe, sind erwachsene ADHS-Betroffene, welche im Sinne einer „Gegenbewegung“ versuchen, ihrem inneren Chaos und der inneren Unruhe phasenweise durch Gegensteuern entgegenzuwirken. Sie leben dann für eine Weile übermässig stark selbstkontrolliert, um dann bald wieder ‚rückfällig‘ zu werden. Oder es handelte sich um Patienten, bei welchen in der Kindheit eine ADHS vorlag und welche nun – oft mit Hilfe eines ‚aufgeräumten‘ Lebensgefährten – ein überstrukturiertes Leben führen (in diesen Fällen lag dann aber keine ADHS mehr vor*).

Sollte bei Vorliegen einer ADHS zusätzlich eine Zwangsstörung vorliegen (was wie oben gesagt selten vorkommt), müsste darauf in einer Kasuistik aufgrund des besonderen Umstandes (seltene Komorbidität) eingegangen werden. Und dies erst recht dann, wenn es sich um eine spezielle Fallgeschichte mit aussergewöhnlichen Aussagen handelt.

Es ist in diesem beschriebenen Fall nämlich alles andere als selbstverständlich, dass den Konzentrationsschwächen des Patienten und den andern, an eine ADHS erinnernden Beschwerden, tatsächlich eine ADHS zugrunde liegt. Ich denke dabei nicht nur an die Suchtproblematik, sondern auch an die Zwangssymptome, welcher der Patient bereits als Jugendlicher gezeigt haben soll.

Nicht nur der ADHS, sondern auch Zwangserkrankungen (und übrigens auch allen anderen psychischen Störungen) liegen immer auch ein neuropsychologisches Äquivalent zugrunde. So wurde in zahlreichen Studien gezeigt, dass Zwangserkrankungen unter anderem auch mit Störungen verschiedener Exekutivfunktionen einhergehen können. Konkret: Zwangspatienten können in neuropsychologischen Tests, welche die Exekutivfunktionen prüfen, ähnliche Resultate zeigen, wie ADHS-Betroffene.

Der in dieser Kasuistik vorgestellte Patient soll zusätzlich noch an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung leiden. Näheres dazu wird in dieser Publikation leider nicht ausgeführt. Was ich ein paar mal schon im Rahmen von Second-opinion-Untersuchungen feststellen konnte, war, dass auch die sogenannt zwanghafte Persönlichkeitsstörung mit Symptomen einhergehen kann, welche an eine ADHS erinnern. Ich habe dies vor neun Jahren am Beispiel von Frau Z. dargelegt, welche fälschlicherweise eine ADHS-Diagnose und -Therapie erhielt.

Schliesslich komme ich nicht umhin, festzuhalten, dass diese Kasuistik für mein Empfinden doch erstaunlich apsychologisch und apsychiatrisch ausfällt. Die Angaben zur persönlichen Situation, der Berufs-, Familien- und Sozialanamnesen sind spärlich. Allein schon angesichts der Besonderheit des Falles (extrem hohe MPH-Dosierung nach vorgängigem massivem MPH-Missbrauch) hätte ich mir eine sorgfältigere Darstellung der Anamnese gewünscht.

Dass beim Thema ADHS differenzialdiagnostischen Überlegungen oftmals wenig Aufmerksamkeit zukommt, ist ja nicht neu. In diesem Fall jedoch dünkt mich das sehr problematisch.

Hier geht es zum besprochenen Fachartikel.
Hier geht es zu Martins Besprechung dieser Kasuistik.

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* Die Diagnose einer ADHS darf gemäss DSM-IV nur dann gestellt werden, wenn aktuell immer noch behindernd starke ADHS-Symptome vorliegen.

ADHS-Hochdosis-Therapie an der Universitätsklinik Zürich

Im Internet bin ich auf die Onlineversion einer sogenannten Kasuistik* der ADHS-Ambulanz der Universitätsklinik für Psychiatrie Zürich gestossen:

High dose methylphenidate treatment in adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a case report

Journal of Medical Case Reports 2012, 6:125 doi:10.1186/1752-1947-6-125

Autoren sind: Michael Liebrenz, Danielle Hof, Anna Buadze, Rudolf Stohler, Dominique Eich-Hölzli (Leiterin der Spezialsprechstunde ADHS an der Psychiatrischen Universitätsklinink Zürich).

Es geht um die Behandlung eines 38-jährigen Erwachsenen mit ADHS mit 378 mg Concerta (in Worten: dreihundertachtundsiebzig Milligramm).

Zuerst eine Frage an unsere Leser/-innen: Würden Sie einundzwanzig Kapseln Concerta zu je 18 mg morgens schlucken oder auch „nur“ fünf Kapseln zu je 72 mg und einer weiteren 18er Kapsel? Wohl kaum. Genau das aber wird in dieser Fallbeschreibung als Therapie beschrieben.

Zur Kasuistik
Beschrieben wird ein junger Familienvater, bei dem bereits in der Kindheit eine ADHS u.a. mit (normal hohen) Dosierungen von Ritalin SR (einem früher gängigen Retardpräparat) therapiert wurde. Der Vater war Unternehmer und die Familie sei häufig umgezogen (USA – CH  – USA …). Als er dreizehn war, sei der Patient auf ein Antidepressivum umgestellt worden (Gründe werden in der Falldarstellung nicht genannt). Trotz medikamentöser Therapien habe der Patient grosse Lernprobleme gehabt und sei in Sonderschulen unterrichtet worden. Mit achtzehn schliesslich habe er Zwangsprobleme entwickelt und man habe ein neues Antidepressivum erhalten. Im Alter von neunzehn Jahren – so gemäss Fallbericht – wurde er wieder auf Ritalin SR umgestellt. Anlass seien Lernprobleme am College gewesen. Im Artikel heisst es zudem, dass der Patient die Hochschule nicht habe abschliessen können. Warum er lange keine Stimulanzien erhalten habe, sei unklar.

Vor sechs Jahren habe ein Schweizer Psychiater ihm wieder Ritalin verschrieben. Während vierzehn Monaten nach Wiederaufnahme der Therapie mit Ritalin sei es zu einem Stimulantienmissbrauch gekommen. So habe der Patient bei verschiedensten Ärzten immer höhere Dosierungen besorgt (bis sechs Gramm pro Tag) und diese auf verschiedene Weisen eingenommen.

Vor vier Jahren sei der Patient im ambulanten Dienst der Uniklinik Zürich neu beurteilt worden. Man habe die Diagnose einer ADHS, einer Zwangsstörung und einer kombinierten Persönlichkeitsstörung gestellt und als therapeutische Massnahme die Dosierung auf 200mg reduziert. Dies habe aber zu einer Zunahme der ADHS-Symptome geführt. Daraufhin sei die Dosierung wieder gesteigert worden. Zusätzlich erfolgte (zumindest wohl zeitweilig) ein Konsum von Cannabis, was von den Autoren in diesem Artikel als „recreational use“ (= Erholungskonsum) bezeichnet wird. Die Zwangsstörung wurde mit einem Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer therapiert. An der ADHS-Ambulanz der Universitätsklinik Zürich wurde die Dosierung auf 270 mg gesteigert. Als Massstab für den Behandlungserfolg wurde der klinische Eindruck in der Gruppenpsychotherapie und sein Verhalten daheim als Vater eines Neugeborenen beigezogen und anhand der Punktezahl des Global Assessment bewertet.

Bei einer Dosierung von 378 mg Concerta (Metyhlphenidat-OROS) hätten sich die ADHS-Symptome – wie die Autoren schreiben – endlich drastisch verbessert, ohne dass sich Nebenwirkungen gezeigt hätten. Diese Erfahrung müsse im Interesse von anderen ADHS-Patienten, welche möglicherweise erst auf sehr hohe Dosierungen ansprechen, in Fachkreisen Berücksichtigung finden. Die Autoren schreiben, dass gemäss Studienlagen und klinischen Erfahrungen mit Einzelfällen keine Informationen vorliegen, welche gegen hohe Dosierungen von Metyhlphenidat sprechen.

Ich habe einige grundlegende Probleme mit der Kasuistik bzw. dem Vorgehen der Universitätsambulanz, die ich nachfolgend vorbringen möchte:

Ist die weitere Verordnung von Methylphenidat bei einem Patienten mit Stimulantienmissbrauch und Cannabis-Konsum tatsächlich gerechtfertigt?
Auch an der Universitätsambulanz in Zürich ging man davon aus, dass der Patient einen Stimulantienmissbrauch beging. Man muss hier von einer Toleranzentwicklung und eben auch Suchtproblematik ausgehen, wofür auch das Hintergehen von verschiedenen Ärzten gehört. Dennoch wird mit keinem Wort diskutiert, dass man einem derartigen Patienten eben kein weiteres Psychostimulans verschreiben sollte bzw. zumindest zunächst einmal andere Alternativen, wie beispielsweise Atomoxetin (Strattera), Buproprion (Elontril) oder andere Medikamente, wie auch nicht-medikamentöse Therapieoptionen der ADHS berücksichtigen sollte.

Befremdlich finde ich, dass in dieser Publikation noch nicht einmal problematisiert wird, wie ein derartiger Stimulantienmissbrauch mit der Beteiligung von immerhin dreissig Ärzten möglich war (und wie er zukünftig unterbunden werden könnte). Bei allem Vertrauen in die Patienten: Wie soll man sichergehen, dass ein Missbrauch bzw. eigenmächtiger Gebrauch der Stimulanzien nicht fortgesetzt wird? Erstaunlich und unglücklich zugleich, dass eine, nach Feststellung der Autoren, erstmalige Therapie mit einer derart hohen Stimulantiendosierung ausgerechnet bei einem derartigen Klienten beschrieben werden muss.

Können individuelle Wirkunterschiede die hohe Dosierung bei diesem Patienten rechtfertigen?
Sicherlich gibt es grosse individuelle Unterschiede in der notwendigen Dosierung bzw. auch Wirkdauer bei Psychostimulantien. Hier verwundert aber doch, dass der geschilderte Patient der Kindheit mit einer doch eher üblichen Stimulantiendosierung (20-30mg Ritalin SR) ausreichend therapiert war. Üblicherweise geht man davon aus, dass die erforderliche Dosierung nach der Pubertät eher sinkt. Hier ist aber eine quasi 15-20 fache Dosissteigerung im Erwachsenenalter zu beobachten. Möglicherweise gehen die Autoren davon aus, dass man eine Dosisanpassung in Abhängigkeit vom Körpergewicht vornehmen müsse. Dies deuten sie jedenfalls an, widerspricht aber der gängigen Praxis der meisten ADHS-Experten, die eben gerade keinen Zusammenhang von Körpergewicht und notwendiger Dosierung beschreiben.

Inparticular, the use of methylphenidate (MPH), has proved an efficacious pharmacological treatment for adult ADHD when administered in weight-adjusted doses equivalent to those used in a pediatric population [8].

Die Autoren begründen dies unter anderem damit, dass sie bei der Bestimmung des Medikamentenspiegels von Methylphenidat Werte in einem therapeutischen, zumindest aber nicht toxischen Bereich fanden. Nun wird aber weder angegeben, wann sie den Spiegel bestimmten, noch ist klar ersichtlich, ob und wenn ja und wie diese Messungen einen diagnostischen oder therapeutischen Wert haben bzw. haben sollen. Gängig ist dies Dosierungspraxis – im Gegensatz zur Behandlung mit Antidepressiva  – auf jeden Fall nicht. Es stellt sich für mich die Frage, wie man aus dem Methylphenidat-Spiegel auf die Blockade der Dopamin-Transporter bzw. einen etwaigen anderen Effekt im Zeitverlauf Rückschlüsse ziehen kann? Es wird im Artikel nicht deutlich, ob die Ärzte sich auf die Besonderheiten der vergleichsweise kurzen Wirkzeit von Stimulanzien beziehen oder aber tatsächlich allein auf den Medikamentenspiegel.

Ich habe mich gefragt, ob hier nicht ein Toleranzeffekt besteht, wenn man zumindest mal davon ausgeht, dass tatsächliche eine Wirkung an den Dopamin-Transportern erzielt wurde. Dann müsste man davon ausgehen, dass durch den Stimulantienmissbrauch eine sogenannte Up-Regulation (d.h. Erhöhung der Anzahl oder Aktivität der Dopamin-Transporter erfolgte) bzw. eben ein Toleranzeffekt eingetreten ist. Dies diskutieren die Autoren aber nicht.

Nach meinem Verständnis würde man eben gerade nicht zu einer erneuten MPH-Behandlung greifen, wenn so ungewöhnlich hohe Dosierungen und/oder eine unüblich kurze Wirkdauer auffallen würden. Ein weiterer Einflussfaktor könnte beispielsweise Rauchen sein, vielleicht aber auch andere Einflussfaktoren (z.B. Ferritin-Mangel). Aber das wird im Artikel nicht problematisiert. Statt dessen findet sich eine andere Erklärung, nämlich eine bisher noch nicht beschriebene Genvariante, die den Abbau von Methylphenidat beschleunigen sollte:

„Although there is evidence that specific CES1 gene variants may exist, which could lead to clinically significant alterations in pharmacokinetics and drug response of carboxylesterase 1 substrates, only two CES1 variants have been identified to our knowledge, both of which result in reduced enzyme activity [17,18]. Furthermore, the presence of one or two of these variants would not explain our findings, since their presence would result in higher plasma levels of MPH, not lower ones. While we cannot rule out the possibility this patient possesses a CES1 gene variant with an increased enzyme activity, no genetic testing is currently available to confirmor disconfirm this assumption.“

Merkwürdig genug, oder: Eine bisher noch nie beschriebene Genvariante, die man auch (noch) nicht nachweisen kann. Merkwürdig deshalb, weil sie offenbar erst nach der Pubertät bzw. im Erwachsenenalter den Abbau von MPH so nachhaltig bei dem Patienten beschleunigt haben soll.

Wie beurteilt man eigentlich die Wirkung bei der Titrationsmethode ?
Zugegeben, der Begriff Titrationsmethode klingt doch seriös. So nach Chemieunterricht, bei der man eine bestimmte Menge des Wirkstoffes wissenschaftlich genau ermittelt. Aber, dies gilt eben nur im Labor. Bei der Ermittlung der wirksamen Medikamentendosis spielen zahlreiche weitere Faktoren wie Lebensumstände, Schlaf, Essverhalten, weitere psychische Belastungen hinein. Und letztlich wird man kaum erwarten können, dass es eine Medikationsdosis gibt, die nun bei einer so komplexen Problematik alle Probleme beseitigt.

Titration bedeutet aber auch, dass man sachgemäss und nach der zu erwartenden Pharmakokinetik vorgeht. Unsachgemässe Verordnung in zu hohen und damit in den Wirkprofilen überlappenden Wirkkurven sollte man vermeiden. Dies gilt für mich speziell beim Überlappen von Stimulantiengaben bei Retardpräparaten deutlich unter der zu erwartenden Wirkzeit bzw. aber auch bei sehr hohen Wirkdosierungen.

Wenn überhaupt, hätte ich bei einer erneuten Stimulantienbehandlung zunächst eine Auslassphase gemacht und dann „slow and low“ begonnen. Sicher nicht mit 200 mg am Tag. Sondern vielleicht mit 2,5 oder 5 mg Einzeldosis 2 mal am Tag. Da liegen also Welten dazwischen …

Brauchen wir eine Hochdosistherapie ?
Die Autoren schreiben sinngemäss: Wer heilt, hat Recht und der Patient fand es gut. Also muss es richtig sein.

Aber reicht das wirklich?

In der Pharmakotherapie der ADHS bei Kindern haben wir ja schon vor Jahrzehnten eine Diskussion um Hochdosisbehandlung gehabt. Es ging soweit, dass dabei ein „Ausheilen“ der ADHS-Konstitution durch die Gabe von mehr als 100 mg MPH-Einzeldosis postuliert wurde. Und das bei 100%-iger Erfolgsgarantie.

Nun ja, etliche dieser damals „geheilten“ ADHS-Kids habe ich später als Erwachsene gesehen. Vielleicht haben sie diese Hochdosistherapie nicht korrekt eingehalten? Vielleicht aber macht es schlicht keinen Sinn, die Dosis zu erhöhen, wenn die verfügbaren Dopamin-Transporter gesättigt sind. Viel hilft halt nicht immer viel. Es mag sein, dass man also bei Kindern manchmal hohe Dosierungen braucht. Was ich persönlich aber eher für Raritäten halte und dann immer auf die Suche nach besseren Erklärungen und Hilfen gehen würde, als nun noch mehr MPH zu verschreiben. Immer!

Könnten nicht andere Erklärungen / Komorbiditäten eine Rolle spielen?
Abgesehen von Depressionen oder  Zwangssstörungen wird wenig über etwaige Komorbitäten und differentialdiagnostische Erwägungen geschrieben. Ausführlicher wird hingegen darauf eingegangen, dass die Familie häufiger während der Kindheit des Patienten zwischen den USA und Europa umziehen musste.

Schauen wir es uns im Sinne der Autoren etwas biologisch-orientierter an, so stellt sich die Frage, ob die ständigen Wechsel der Kontinente und Zeitzonen möglicherweise Schlafstörungen verursachen könnten. Wir wissen ja nur zu gut, dass ADHS-Kinder Schlafstörungen haben und eben ein sogenanntes REM-Schlaf-Defizit. Häufige Zeitzonenwechsel mit Jetlag fördern das sicher nicht gerade.

During childhood and adolescence, his family frequently
relocated from Switzerland to the USA, and vice versa.

Warum ist das eine relevante Information? Neben dem absoluten bzw. relativen Mangel an REM-Schlaf kann vor allem so fragmentierter REM-Schlaf zu Problemen der Informationsverarbeitung im Gehirn bis hin zu Dissoziationen führen. Zugegeben, dass ist spekulativ. Aber versteht man unter Dissoziation nicht nur Trauma mit Flashbacks, so ergibt sich ein aus meiner Sicht weit plausiblerer Erklärungsansatz, der durch die ständige Beeinträchtigung in der Folge der lebenslangen Beeinträchtigungen imponiert.

Obwohl viele mir bekannte ADHSler eben allein schon durch die ständige Anpassung an eine andere Geschwindigkeit beim Wahrnehmen, Lernen, Laufen, Schlafen, Essen bzw. eben den besonderen Abweichungen der Regulationsdynamik sich ständig „falsch“ bzw. „anders“ gefühlt haben. Schon völlig unabhängig von möglichen psychischen Traumatisierungen durch Unfälle, Mobbing bzw. Ausgrenzung oder aber ständige (auch körperliche?) Massregelungen durch Erziehungsberechtigte, Lehrer etc.

Gut, man muss nicht wissen oder glauben, dass ein fragmentierter Schlaf zu einer fragmentierten Wahrnehmung bzw. Informationsverarbeitung und damit auch zu dissoziativen Phänomenen führen kann. Das ist aber genau die These des amerikanischen Psychologen Lynn. Eine These, die ich aus eigener klinischer Erfahrung seit 1998 auch gut nachvollziehbar finde, zumal eben Schlafprobleme bei ADHSlern so häufig sind. Nach meiner Erfahrung weisen zahlreiche Erwachsene mit ADHS-Konstitution eine entsprechende Problematik auf. Typisch (nicht nur bei ADHS) ist dann aber eben auch, dass Medikamente „anders“ bzw. nicht in üblichen Dosierungen wirken. Methylphenidat (gerade in der Retardform) wirkt dann eben nicht mehr als ADHS-Medikament, sondern einerseits allein als „Weck-Amin“ bzw. eben auch anti-dissoziativ. Zeitweilig zumindest. Was dann aber natürlich zu Toleranzeffekten mit der Notwendigkeit der Dosissteigerung in derart absurde Dosisbereiche führen kann. Und meistens eben zu einer noch höheren Selbstmedikation durch den Patienten.

Auch die Zwangs- und die Persönlichkeitsstörung, an welcher der Patient leiden soll, bleibt in dieser Kasuisik irgendwie äusserlich. Psychodynamische Aspekte werden gar nicht erwähnt.

Zusammenfassung und persönliche Wertung
Zusammenfassend halte ich fest, dass die Kasuistik nicht nur viele Fragen aufwirft und offen lässt. Beim Lesen kam mir der Gedanke, dass die Autoren die Kasuistik möglicherweise als Beispiel gebracht haben, wie man es gerade nicht machen sollte.

Als Arzt bin ich zu tiefst erschrocken, mit welch hoher MPH-Dosierung in der ADHS-Ambulanz der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich ein offensichtlich MPH-Süchtiger „behandelt“ wird und wie unkritisch die Missbrauchsproblematik in diesem Fallbericht reflektiert wurde. Sicherlich ist es richtig, dass man auch über ungewöhnliche Dosierungen und Therapiewege berichten sollte. Ich selbst bin so über die Behandlung einer Borderline-Patientin mit Captagon überhaupt auf das Thema ADHS gekommen, bzw. behandele auch heute beispielsweise im Essstörungsbereich bei Komorbiditäten mit ADHS in einem Neuland.

Allerdings würde ich dann immer vorsichtig werden, wenn die verwendeten Dosierungen extrem abweichend von den zu erwarteten Medikamentenwirkungen liegen. Hier habe ich selbst erlebt, dass nach scheinbar anfänglich guten Wirkungen eben die Patientinnen einen Mehrbedarf einforderten, der eindeutig in den Bereich Toleranzentwicklung ging. Wir sollten als Ärzte aber eben nicht zu einer ärztlich erzeugten Medikamentenmissbrauchs- und abhängigkeitsentwicklung beitragen. Nicht die Medikamente sind hier das Suchtproblem, sondern die unsachgemässe Verordnung bzw. die fehlende Begleitung (oder Nicht-Begleitung) des Patienten.

Enttäuscht bin ich zudem, dass ich von ähnlichen Fällen gehört habe, bei denen beispielsweise mehrfach am Tag Concerta verabreicht wurde und eine Wirkdauer von unter sechs Stunden angenommen wurde. Stehe ich wirklich allein mit meiner Beobachtung, dass zunehmend Ärzte mehrfach pro Tag (ich spreche hier nicht von zwei mal Medikinet adult) Retardpräparate in immer höheren Dosierungen bzw. kürzeren Einzelintervallen geben? Acht mal Medikinet adult alle zwei Stunden ist da nur ein Beispiel von unsinnigen Verordnungen, die dann häufig ja auch noch durch die dem Klienten überlassene „Eigentitration“ entstehen … Sie sind aber inzwischen leider keinesfalls mehr Einzelfälle, sondern stellen bei den Patientinnen und Patienten, die in unsere Schwerpunktklinik wegen ADHS aufgenommen werden, fast schon die Regel dar.

Ich bin irritiert darüber, dass eine Email an die ADHS-Vereinigung SFG-ADHS entgegen meiner Annahme eher zu Verhöhnung (z.B. von einem Oberarzt der ADHS-Ambulanz Aarau), statt zu einer Auseinandersetzung über das Pro und Contra eines solchen Vorgehens führte, und ein weiterer Kollege sich ganz vehement für derart hohe Dosierungen einsetzte und bisher auch nicht problematisiert wird, warum 30 Ärzte an dem Medikamentenmissbrauch mitwirkten.

Scheinbar habe ich also in ein Wespennest gestochen …

Natürlich habe ich sowohl an den Erstautor des Artikels wie auch an Frau Prof. Eich gemailt bzw. ihr den Entwurf des Blogbeitrags zur Kenntnis gegeben. Am 11.6. antwortete sie mir, dass sie eine Stellungnahme zu einigen berechtigten Fragen vorbereiten würde. Das werde ich nach Eintreffen der angekündigten Stellungnahme dann gerne hier auch weiter aufgreifen und diskutieren.
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* Kasuistik = anonyme Vorstellung eines Patienten in einer Fachzeitschrift

Risiken der medikamentösen ADHS-Therapie?

Immer wieder werde ich von Eltern meiner jungen ADHS-Patienten nach den Risiken einer medikamentösen Therapie befragt. Ich verweise die Eltern dabei jeweils an den behandelnden Arzt, da ich als Psychologe nicht qualifiziert bin, zu Fragen dieser Art kompetent Stellung zu beziehen.

Selbstverständlich stelle aber auch ich mir immer wieder die Frage nach möglichen unerwünschten Neben- und Langzeiteffekten einer Therapie mit Stimulanzien.

Festhalten kann ich, dass ich selbst in den letzten fünfzehn Jahren weder direkt noch indirekt (also via Informationen von befreundeten medizinischen und psychologischen Fachkollegen) feststellte, bzw. vernahm, dass die medikamentöse ADHS-Therapie zu Schädigungen des Kindes führte (und zwar weder psychisch noch somatisch).

Ein Blick auf die gegenwärtige Studienlage zeigt zweierlei:

  1. Die meisten Studien stützen sich auf eine kurzfristige Behandlungsevaluation. Langzeiteffekte sind weniger gut dokumentiert. Bei den drei grossen Studien, welche sich über mehrere Jahre erstreckten (MTA-, Raine- und Rochester-Studie), sind die Resultate widersprüchlich ausgefallen, und sind – wie wahrscheinlich zu Recht bemängelt wird – mit z.T. erheblichen methodischen Schwächen verbunden.
  2. Langzeitstudien gehen mit grossen methodischen Herausforderungen einher (Abgrenzung vom Krankheitsverlauf an sich sowie von anderen Einflussfaktoren etc.). Auch stellen sich doch etwelche ethische Probleme: Eine randomisiert kontrollierte Studie über mehrere Jahre würde ja bedeuten, dass ein Teil der ADHS-Patienten mit Placebo behandelt werden müsste, was angesichts der bestens belegten Wirksamkeit von Stimulanzien bei ADHS nicht realisierbar ist.

Schwerpunktmässig gibt es heute bei der Therapie mit Stimulanzien in folgenden zwei Bereichen Bedenken i.S. unerwünschter Arzneimittelwirkung:

  1. Eine Therapie mit Stimulanzien kann das Grössenwachstum negativ beeinflussen (muss es aber nicht). Welche Relevanz dies hat hinsichtlich der Entwicklung anderer Funktionen, ist m.E. bis heute unklar. Allfällige geringe Einbussen in der Körperhöhenentwicklung werden von ADHS-Experten als nicht gravierend eingeschätzt. Fraglich dabei ist, worauf sich diese Autoren in ihrer Beurteilung abstützen. Zumal m.W. keine Studien vorliegen, welche diesbezüglich eine empirisch abgestützte Aussage erlauben würden.
  2. Der zweite Punkt betrifft kardiovaskuläre Risiken. Wie Martin u.a. hier schon darlegte, gibt es wenig Evidenz für ernste kardiologische Risiken. Für mich ist die Aussagekraft der mir bekannten Publikationen mit etwelchen Fragezeichnen behaftet. Wenn von „ernsten Risiken/Schäden“ gesprochen wird, frage ich mich, welches denn die „kleineren“ Schäden/Risiken sind. Aussagen hierüber sind mir nicht bekannt (was natürlich nicht heisst, dass dieses Thema, bzw. diese Fragen sehr wohl bereits geklärt wurden). Auch bezüglich möglicher Herzprobleme stellt sich mir die Frage, wie Experten ohne Langzeitstudien zu so klaren Aussagen kommen können.

Die Autoren dieses Berichtes schreiben in Bezugnahme auf mögliche kardiologische Risiken Folgendes:

„Wir können (…) nicht ausschliessen, dass die für Patienten, Eltern und uns Ärzten erfreulichen Erfolge bezüglich der Verringerung der Hyperaktivität und der Verbesserung der Aufmerksamkeitsleistung teuer erkauft sind (….). Da wir mit dieser Unsicherheit leben müssen, sollten wir sie auch offen benennen.“

Ich teile diese Einschätzung.

Nur: Festzuhalten ist in diesem Zusammenhang genauso, dass gemäss heutigem Wissenstand bei Vorliegen einer ADHS und fachgerechter Indikationsstellung der Verzicht auf eine Therapie mit Stimulanzien mit erheblichen vitalen Risiken behaftet ist (bei Kindern unter anderem wegen dem nachweislich stark erhöhten Risiko, wegen Konzentrationsproblemen und Impulsivität in Verkehrsunfälle verwickelt zu werden). Diese Risiken übersteigen meines Wissens (und wiederum gemäss heutigem Wissenstand) theoretisch mögliche Langzeitrisiken, welche mit der Einnahme von Stimulanzien verbunden sein könnten.

Die wahren Risiken der ADHS-Pharmakotherapie liegen sehr wahrscheinlich weniger in der Anwendung dieser Medikamente an sich, sondern vielmehr

  • in der nicht immer korrekten Indikationsstellung (Diagnostik ist nach wie vor einer der grossen Schwachpunkte),
  • in der unsorgfältigen Einstellung der Dosierung,
  • in der oftmals fehlenden therapeutischen Begleitung (und dem dadurch beförderten Trend zur Selbstdispensation /Eigenmedikation)
  • in Hochdosisbehandlungen
  • und schliesslich im oft fehlenden Monitoring.

Soweit meine Meinung zum Thema Risiken der medikamentösen ADHS-Therapie.