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Selbstmanagement-Therapien?

Ich antworte auf den Beitrag von Martin Winkler vom 23.01.2015: ADHS Kompetenzen von Jugendlichen und jungen Erwachsenen.

Es geht in Martins Blogbeitrag um eine Aufzählung von relevanten, anzustrebenden Alltagskompetenzen für erwachsene ADHS-Betroffene (gestützt auf Ausführungen der renommierten amerikanischen ADHS-Spezialistin Patricia O. Quinn).

Wer frühere Blog-Beiträge von mir kennt (z.B. hier, aber auch hier, hier oder hier), kann sich möglicherweise vorstellen, dass es mir beim Lesen dieser für ADHS-Betroffene erstrebenswerten Kompetenzen nicht wirklich wohl war.

Vorweg will ich klarstellen, dass auch ich die Workshops von Tokol e.V. sehr begrüsse. Es geht in diesen Kursen um Kochen lernen und andere sehr praktische Alltagskompetenzen, welche gemeinsam eingeübt werden. Auch kann ich zahlreiche der von Martin aufgezählten, anzustrebenden Kompetenzen vollumfänglich gutheissen!

Meine Kritik gilt vielmehr dem Menschenbild, welches den meisten therapeutischen ADHS-Selbstmanagement-Ansätzen (und auch den meisten ADHS-Coaching-Konzepten) zugrunde liegt. Und ich will zeigen, wieso dieses Modell nicht funktioniert. Ich stütze mich dabei in erster Linie auf eigene und jahrelange Erfahrungen in der Psychotherapie von Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit einer ADHS.

Im Folgenden verwende ich den Begriff „ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ zusammenfassend für jene psychotherapeutischen, psychoedukativen und pädagogischen Konzepte, welche versuchen, auf die ADHS-Patienten dahingehend einzuwirken, dass diese dank erhöhter Selbstbeherrschung gesellschaftlich besser anpassungs- und funktionsfähig werden. Dazu zähle ich auch das ADHS-Coaching.

„ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ beruhen im Kern auf Anforderungen und Zielen, welche neoliberale, also aktuelle „gesellschaftliche“ Anforderungen widerspiegeln. Ja, Selbstmanagement ist ein konstitutiver Bestandteil der modernen neoliberalen Gesellschaft. In unserer neoliberalen Gesellschaft werden immer weitere Lebensbereiche ökonomisiert. Das geht bis ins Private. Wie kann man sich das vorstellen?

Als gesund gelten heute jene Menschen, dies sich gut managen und „im Griff“ haben, welche sich auf dem Arbeits- und Beziehungsmarkt gut verkaufen können, welche fit sind, sich beim Essen zügeln, welche effizient mit den eigenen Ressourcen umgehen, sich klare Ziele setzen, diese gut planen und zielstrebig umsetzen. Gesund ist auch, wer ein gutes Zeitgefühl hat, wer seine Gefühle gut beherrschen (und unterdrücken) und sich an die gegebenen Ausbildungs-, Arbeits- und Wohnverhältnisse anpassen kann. Und gesund sind vor allem diejenigen, welche „gut“ mit Geld umgehen können und möglichst früh und „kompetent“ als Kunden auf dem Markt auftreten (Kreditkarten gibt es übrigens schon für Kinder ab sieben Jahren – früh übt sich …). Kein Wunder auch, dass man heute Kinder bereits zu Schulbeginn nötigt, mit Wochenplänen zu arbeiten.

Diese neoliberal gefärbten Anforderungen an den Umgang mit sich selbst finden 1:1 Eingang in die „ADHS-Selbstmanagement-Therapien“ (prominent angeführt von R. Barkley, siehe hier). Es geht somit um therapeutisch anzustrebende Kompetenzen, welche sich nicht primär daran orientierten, was den Betroffenen individuell gut tun könnte. Ausgangspunkt dieser „Therapieansätze“ bilden statt dessen gesellschaftlich definierte Formen, welche ein möglichst optimal neoliberal gestricktes, in unsere Leistungsgesellschaft passendes Subjekt definieren. Dieses wird dem ADHS-Betroffenen als sein Ziel verkauft. Diese „Rechnung“ geht vordergründig deshalb besonders gut auf, weil bei der ADHS die Folgen der Störung der Exekutivfunktionen eben genau jene Kompetenzen betreffen, welche ein gesundes, durchökonomisiertes  Subjekt eigentlich aufweisen müsste. Ja, ADHS-Defizite und das heutige Ideal-Subjekt stehen sich diametral gegenüber. Dies erklärt nebenbei gesagt auch teilweise, wieso in den letzten Jahren Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS mehr auffallen als noch vor 20 oder 30 Jahren.

Historisches Rückgrat der Selbstmanagement-Ideologie bildet die „Protestantische Ethik„, in welcher schon vor Beginn der Entwicklung der kapitalistischen Gesellschaft die Anforderungen definiert wurden, was gesellschaftlich nützlich (und somit „gesund“) ist und was weniger. Das daraus resultierende Menschenbild und die dazugehörigen Werte passten ideologisch bestens zur sich entwickelnden Industrialisierung und zum „kapitalistischen Geist“. Es ging schon damals um Fleiss, Tüchtigkeit, Pünktlichkeit und Selbstbeherrschung (Askese).

Die in allen mir bekannten ADHS-Selbstmanagement-Therapien verpackten neoliberalen Ansprüche an den Menschen – schön umformuliert in einen therapeutischem Diskurs –  setzen das fort, worunter viele ADHS-Betroffene schon seit Kindheit leiden. Dabei sind ADHS-Betroffene – bedingt vor allem durch ihre syndromtypische Impulskontrollschwäche – im Vergleich zu Neuronormalen ganz grundlegend viel schlechter in der Lage, sich an diese gesellschaftliche Anforderungen und Normen anzupassen. Nicht unbedingt, weil sie es nicht wollen, sondern vor allem, weil sie es nicht können. Das gilt auch für eine erwartete Anpassung, welche die ADHS-Selbstmanagement-Therapien von ihnen erwarten. ADHS-Selbstmanagement-Therapien bleiben daher vielen ADHS-Betroffenen bis tief in ihre Seele hinein fremd und äusserlich.

Folge ist, dass viele im Kern harmoniebedürftige und kooperative ADHS-Betroffene auf die im Rahmen von ADHS-SelbstmanagementTherapien erfolgten Interventionen mit Irritationen, zunehmenden Schuldgefühlen und Widerständen reagieren. Viele merken, dass etwas für sie nicht stimmt, können es sich aber oftmals nicht leisten, aus der Therapie auszusteigen und als Therapieabbrecher zu fungieren. Viel zu oft schon haben sie erlebt, wegen ihrer Art und ihren Problemen ins Offside und damit kalt gestellt zu werden. Einmal mehr versuchen sie in der Therapie dann, sich mit diesem Dilemma irgendwie zu arrangieren und versuchen, sich mehr schlecht als recht durch die für sie fremden Therapien zu schlängeln. Lernen mussten viele ADHS-Betroffene das Sich-Durchschlängeln ja jahrelang.

ADHS-Selbstmanagement-Therapien und die von ihnen verkörperten Zielsetzungen entsprechen einfach nicht der Welt vieler ADHS-Betroffener. Viele erleben sie als therapeutisch übertünchte Fortsetzung aller seit Kindheit erfahrenen Anforderungen der Eltern, der Grosseltern, der Lehrpersonen, der Vorgesetzten usw., doch nicht wieder so dumm zu tun und doch endlich, endlich einmal zu funktionieren.

Bei Gefängnisinsassen ohne ADHS mag es vielleicht Sinn machen, dass diese sich im Rahmen ihrer Resozialisation Selbstmanagement-Therapien unterziehen. Selbstmanagement-Therapien bei ADHS-Betroffen hingegen sind meistens ungeeignet, da sie die Selbstentfremdung und Irritation der Betroffenen verstärken können. Ja, ich halte die Anwendung von ADHS-Selbstmanagement-Therapien bisweilen sogar für einen therapeutischen Kunstfehler. Folgen sind oftmals zunehmende innere Konflikte und als „Lösungsversuche“ zum Beispiel die Bildung depressiver Symptome oder eine Zunahme von Suchtmitteln.

Unter der „Tyrannei des Solls“, welche ADHS-Betroffene seit Kindheit auf verschiedenen Ebenen erlebten, sind viele mir bekannte ADHS-Betroffene zerbrochen. Wenn dann eine ADHS-Selbstmanagement-Therapie – womöglich nach einem in deutscher Exaktheit aufgebautem Therapiemanual – erfolgt und dabei das Ziel verfolgt wird, dass die Patienten die gesellschaftlichen Anforderungen endlich verinnerlichen, dies aber, weil ichfremd und syndrombedingt nicht funktionieren kann, ja – was bleibt dann? Versagens- und Schuldgefühle, Gefühle des Unverstandenseins und der Ohnmacht (und mit Glück auch Wut). In mir bekannten Berichten heisst es dann zum Beispiel: „Die therapeutischen Möglichkeiten wurden erfolglos ausgeschöpft.“ Oder: „Der Patient konnte sich auf die Therapie nicht einlassen.“ Oder: „Der Patient erwies sich als therapieresistent“.

Auch ADHS-Betroffene ohne Hyperaktivität und mit nur nach innen gerichteter Impulsivität haben kein Vertrauen in sich. Um im Unterricht einigermassen konzentriert zu bleiben, mussten sich viele zusammenreisen, zusammenreissen und nochmals zusammenreisen. Und nun sollen sie sich einer Therapie unterziehen, welche – und darauf laufen alle mir bekannten ADHS-Selbstmanagement-Therapien und ADHS-Coaching hinaus – genau dieses wieder von ihnen verlangt.

Das „Endlich Funktionieren-müssen“, aber auch das „Zusammenreissen“ und „Das Sich-Mühe-geben“ sind aufgrund jahrelanger syndrombedingter Misserfolgserfahrungen und Kränkungen emotional sehr negativ belegt. Es hat sich bei vielen ADHS-Betroffenen in der Seele eingegraben und funktioniert wie ein bedingter Reflex. Kein Wunder also, dass viele ADHS-Patienten den ihnen offerierten ADHS-Selbstmanagement-Therapien mehr als nur ambivalent gegenüberstehen.

Wenn keine ADHS-Selbstmanagement-Therapien – was dann?

Erfolgreiche ADHS-Therapien beruhen meiner Erfahrung nach im Kern auf Interventionen, welche die Betroffenen unterstützen, das Vertrauen in die eigene Spontaneität wiederzugewinnen.

Seit Kindheit erleben Menschen mit einer ADHS ihre Spontaneität – da syndrombedingt vermischt mit der ADHS-Impulsivität – als bedrohlich oder zumindest als ambivalent, da sie syndrombedingt dauernd über’s Ziel hinausgeschossen sind, was dann von den Eltern und Lehrpersonen sanktioniert oder im Klartext bestraft wurde. Ich werde wohl nie vergessen, wie Reto,  einer meiner Mitschüler, bei welchem wahrscheinlich eine ADHS vorlag,  in der 3. oder 4. Grundschulklasse von unserem Lehrer vor versammelter Klasse unkontrolliert verprügelt wurde. Anlass war einmal mehr, dass der Junge im Unterricht (zu) spontan sagte, was er gerade dachte oder dauernd kicherte (ich weiss es nicht mehr ganz genau).

Mit Vertrauen in die eigene Spontaneität aufbauen meine ich natürlich nicht, dass ADHS-Betroffene therapeutisch zu Egozentriker geformt werden sollen. Es geht vielmehr um Handlungsfähigkeit, welche sich halt nicht nur durch Anpassungsfähigkeit und „Funktionieren“ auszeichnet, sondern auch durch die Kompetenz, „Nein“ zu sagen und Widerstand zu leisten, durch Flexibilität und Kreativität, durch das  machen, was man wirklich will, oder einfach auch durch die Fähigkeit, eine Weile einmal gar nichts zu machen. Eine therapeutisch geförderte Handlungsfähigkeit heisst auch bei ADHS-Betroffenen, dass diese durch die Behandlung befähigt werden sollen, ihre eigenen Wege zu gehen. Und diese müssen nicht zwingend in Richtung neoliberales Idealsubjekt weisen.

Die besten Behandlungserfolge in der Therapie von erwachsenen ADHS-Patienten hatte ich dann, wenn die Betroffenen in der Behandlung es beispielsweise lernten, ohne Schuldgefühle verspätet zur Konsultation zu erscheinen. Oder wenn sie es im Verlauf der Therapie auszuhalten lernten, nichts zu tun. Oder wenn sie es schafften,  zu trödeln und trotzdem ohne Selbsthass bei sich zu bleiben und ihre Selbstachtung wahren konnten. Es kamen dabei unter anderem auch verhaltenstherapeutische Interventionen (auch in vivo Expositionenkognitives Umstrukturieren) zum Einsatz. Diese kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden erwiesen sich  – im Kombination mit einer gut eingestellten medikamentösen Basistherapie – als hochwirksam.

„Ich darf ausrasten!“, „Ich darf verschlafen!“, „Ich darf dazwischenreden!“ oder „Ich darf Nägel kauen!“: Diese und noch viel mehr „positive“ Affirmationen bilden meines Erachtens wichtige Mosaiksteine einer erfolgreichen ADHS-Therapie. Dieser Ansatz – ich nenne ihn fortan Spontaneitätstherapie bei ADHS – bewährte sich auch bei emotionalen Überreaktionen, unter welchen viele ADHS-Betroffene infolge ihrer Impulsivität leiden. Eine medikamentöse und wirksame ADHS-Basistherapie vorausgesetzt, kann das Bejahen und das Trainieren von starken Affekten dazu führen, dass automatisierte Schuldgefühle, welche diese Affekte immer begleiteten, langsam abgebaut werden. ADHS-Patienten lernen also, sauer zu sein und zu schimpfen, ohne dass sie sich und ihre starken Gefühle sofort wieder abwürgen. Folge ist, dass diese starken und nicht „abgewürgten“ Affekte sich Anderen gegenüber grossmehrheitlich als nicht mehr so verletzend (oder als gar nicht mehr verletzend) erwiesen. Die Gefahr also, dass die Spontaneitätstherapie dazu führt, dass alles nur noch schlimmer wird, ist weder praktisch noch theoretisch gegeben. Das gilt beispielswiese auch für die Pünktlichkeit:  Wenn ADHS-Patienten, welche medikamentös gut eingestellt sind, üben, sich ohne Schuldgefühle zu verspäten, kommt es im Alltag viel weniger oft vor, als früher.

Um nicht missverstanden zu werden: Auch ich finde es für die von einer ADHS Betroffenen sehr sinnvoll, wenn sie lernen, den Wäscheberg nicht allzu hoch werden zu lassen, ihr Zimmer bewohnbar halten und nach Möglichkeit mit ihrem Geld vernünftig umzugehen. Und „Protestantische Ethik“ und kapitalistischer Geist hin oder her: Tüchtigkeit, Zuverlässigkeit, ein gesundes Zeitgefühl und Effizienz sind auch für mich erstrebenswerte Verhaltensweisen. Ohne mehr oder weniger intakte Exekutivfunktionen kann man die Welt nicht verändern. Wie sagte M. Gorbatschow es so treffend: „Wer zu spät kommt, den bestraft das Leben.“
Auch Erledigen von Hausaufgaben und das Vorbereiten auf Prüfungen stellen wichtige Kompetenzen dar. Ohne diese kann heute niemand seinen Weg im Leben gehen.

Nur heisst das alles aber nicht, dass diese Fernziele in einer Therapie 1:1 operativ angesteuert werden sollen. Zumal dieser Ansatz bei ADHS-Patienten oftmals eh nicht wirkt.  Wiederholt schon stellte ich fest, dass sich bei Ansprechen auf eine ADHS-Therapie auch die Exekutivfunktionen verbesserten. Und war „automatisch“. Und ohne Zeitmanagement-Übungen.  Man muss sich auch immer vor Augen halten, dass nicht für alle, aber doch für viele ADHS-Betroffene das Problem nicht darin besteht, dass sie etwas nicht können (oder nicht wollen) oder nicht wüssten, wie sie etwas anpacken sollen. Das eigentliche Problem liegt vielmehr darin, dass sie in stimulationsarmen Situationen einen ADHS-typischen „Initial-Stupor“ zeigen, also blockiert sind, den Start-Knopf zu drücken.

Übrigens: Bis heute (Stand Januar 2015) liegen meines Wissens keine evidenzbasierten Studien vor, welche die Wirksamkeit psychoedukativer ADHS-Therapie-Konzepte belegen (zu welchen auch die ADHS-Selbstmanagement-Therapien zählen). Mich wundert es nicht. Dafür gibt es immer mehr selbsternannte ADHS-Coaches, welche auf Anmeldung von neuen ADHS-Patienten warten.

Eingebettet in eine wohlwollende und „ganzheitlich“ ausgerichtete multimodale ADHS-Therapie und gestützt auf eine tragende Beziehung zu einer erfahrenen Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, können psychoedukative ADHS-Fördermassnahmen oder ein qualifiziertes Coaching durchaus Sinn machen. Diese Massnahmen können genau so wie ein „ADHS-Coaching“ aber in keinem Fall eine Psychotherapie, basierend auf der therapeutischen Beziehung und dem Einsatz überprüfter Psychotherapiemethoden, ersetzen.

Was sich in der Therapie bei ADHS sonst noch alles bewährte, haben wir hier zusammengetragen.

Der TOKOLive Jugendfreizeit 2015 wünsche ich viel Erfolg!

 


Zu Teil II

ADHS-Therapien nützen nichts

Eine vor ein paar Tagen im „Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry“ veröffentlichte Sechs-Jahres-Studie (beginnend im Vorschulalter) ergab unter anderem, dass 90% der ADHS-Kinder mit und ohne Therapien auch nach sechs Jahren noch an ernsten ADHS-Problemen litten. Das gelte auch für jene 2/3, welche medikamentös behandelt wurden. Bei Kindern, welche zusätzlich zur ADHS eine oppositionelle Verhaltensstörung aufwiesen, war das Risiko, nach sechs Jahren immer noch an ADHS-Problemen zu leiden, um 30% höher.

Studienleiter Dr. Mark Riddle zieht die Schlussfolgerung, dass es sich bei ADHS um eine chronische Störung handelt. Er fordert, dass langfristig bessere verhaltenstherapeutische und medikamentöse Behandlungen entwickelt werden müssen. Der Grund, warum auch behandelte ADHS-Kinder immer noch an ADHS-Symptomen leiden, war nicht Thema der Studie. Auch wurde nicht geprüft, wie qualifiziert die Therapien erfolgt sind.

Auch wenn ich die Studie und deren Methodik nicht im Detail kenne und daher auch nicht beurteilen kann, wundern mich diese Resultate nicht wirklich. Mögliche Ursachen für die fortbestehenden ADHS-Probleme könnten unter anderem sein:

  • Nicht alle Kinder, die gegen ADHS behandelt wurden, hatten eine ADHS.
  • Therapierelevante komorbide Störungen wurden übersehen.
  • Therapierelevante psychosoziale Belastungsfaktoren wurden nicht berücksichtigt.
  • Die Therapien wurden nicht konsequent genug durchgeführt (dies ergab auch die letzten Auswertung der MTA-Studie).
  • Fehlende Theapieverlaufskontrollen und Absetzversuche.

Dass viele ADHS-Kindern von den Therapien wenig profitieren, ist bedenklich und traurig. Froh bin ich hingegen, dass dies endlich mal auf den Tisch kommt. Immer häufiger denken Fachpersonen und Eltern, dass mit der Pille gegen Zappligkeit und Ablenkbarkeit und „etwas“ Psychotherapie nunmehr alles automatisch gut läuft.

Ich stelle fest, dass immer weniger Eltern bereit sind, all die Mühen, die mit einer Verhaltenstherapie und einer Erziehungsberatung verbunden sind, auf sich zu nehmen. Heute muss alles schnell gehen und es darf nichts kosten. Auch weisen m.E. zahlreiche ärztliche Kollegen zu wenig nachhaltig darauf hin, dass es zur Behandlung einer ADHS nicht nur einer Pille, sondern nahezu immer einer multimodalen Therapie bedarf. Und wenn doch, dann scheitern immer noch zu viele Familien an der bedenklich schlechten Versorgungssituation. ADHS-erfahrene Psychotherapeutinnen und -therapeuten zu finden, kann sich mehr als nur mühsam gestalten.

Es gibt noch viel zu tun.

Dealarmierung: Was bei ADHS wirklich wichtig ist

Johannes Drischel hat auf seiner Webseite bzw. Blog einen Beitrag zum Sinn und Unsinn der multimodalen Therapie bei ADHS geschrieben. Schwerpunkt ist das Thema Alarmierung und die damit verbundenen Probleme eines eingeengten Horizonts. Besonders von den Therapeuten, aber eben auch dem Umfeld des ADHS-Kindes bzw. Erwachsenen.

Sich wieder „richtig“ machen im Sinne von „Alarm-Aus“ ist ein schwieriges Unterfangen. Aber möglich.

Auf jeden Fall lesenswert.

Konstruktive ADHS-Kritik (Teil 4: Versorgungsengpass)

In vielen Medien wird zur Zeit lauthals postuliert, es gäbe ein Zuviel an ADHS-Diagnosen und Therapien. Davon merke ich nichts. Im Gegenteil:

Ein ernsthaftes Problem in der Versorgung von ADHS-Patientinnen und -Patienten ist die Tatsache, dass viele Erstversorger – meistens also die Kinderärzte – nicht bei allen Kindern für eine psychologische Begleitbehandlung und/oder psychosoziale Betreuung sorgen können. Das liegt hauptsächlich daran, dass es viel zu wenige Psychotherapieplätze für Kinder mit einer ADHS gibt.

Therapieleitlinien hören sich toll an, nützen aber niemandem, wenn die erforderliche Infrastruktur nicht vorhanden ist. Nötig sind ausreichend viele ADHS-Kompetenz-Zentren, welche eine ganzheitliche Behandlung und Betreuung von Kindern mit einer ADHS sicherstellen.

Es fehlt nicht am Wissen darum, was im Rahmen einer multimodalen Therapie der ADHS erforderlich wäre, sondern am (politischen) Willen, das Notwendige umzusetzen.

Übersicht über alle Beiträge zum Thema „Konstruktive ADHS-Kritik“