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Neuropsychologische Tests für die Diagnostik bei ADHS II

Es muss wahrscheinlich einmal mehr klar gestellt werden, dass keine neuropsychologischen Tests (oder Testreihen) existieren, welche eine zuverlässige ADHS-Diagnose (oder einen Ausschluss derselben) ermöglichen. Das wird es möglicherweise gar nie geben.

Hauptgrund ist der Umstand, dass diese Tests für viele ADHS-Betroffene schlicht zu interessant sind. Alles was neu, irgendwie „speziell“, interessant oder schwierig ist, lässt das ADHS-Hirn aufwachen und für eine (kurze) Weile normal ticken. Das kann und wird nie und nimmer zu zuverlässigen und wiederholbaren Testresultaten führen.

Wer „ADHS-Tests“ verkauft und vorgibt, damit eine ADHS-spezifische Aufmerksamkeitsstörung und eine ADHS-spezifische Impulsivität erfassen zu können, verspricht etwas, was er nicht einlösen kann.

Eine neuropsychologische Untersuchung bei Verdacht auf ADHS verfolgt nicht das Ziel, „objektive“ Beweise für das Vorliegen dieser Störung zu ermitteln. Dazu bietet der Alltag der Betroffenen und ihre Entwicklungsgeschichte wahrlich mehr als genug Belege.

Bei der neuropsychologischen Untersuchung geht es primär um etwas anderes. Nämlich um a) die Differenzialdiagnosen (was sonst könnte die Ursache der Impulsivität und der Konzentrationsprobleme sein?) und b) das Erfassen von therapierelevanten Komorbiditäten.

Das DSM-IV verlangt im Punkt E zwingend die Berücksichtigung von sogenannten Differenzialdiagnosen. Gemeint ist damit das konsequente Beachten von möglichen anderen Ursachen einer Krankheit, welche zu einem der ADHS ähnlichen Beschwerdebild führen könnten. Dazu zählen bei der ADHS nicht nur psychopathologische und neurologische Erkrankungen, sondern selbstverständlich auch Folgen von anderweitig verursachten zerebralen Funktionsstörungen.

Hier – zwar uralt, aber dennoch über weite Passagen noch  gültig – ein Vortragsmanuskript von 2003 mit dem Titel: (K)ein Fall von ADHS (PDF). Und wenn wir schon beim Thema sind, hier noch ein weiterer Artikel von 2008, in welchem Schritt für Schritt besprochen wird, wie eine zeitgemässe ADHS-Diagnostik ablaufen kann: Zur Diagnostik der ADHS (PDF).

Neuropsychologische Tests für (?) die Diagnostik bei ADHS

Zugegeben: Seit vielen Jahren liebäugele ich mit der Anschaffung eines neuropsychologischen „Tests“ für die Diagnostik der ADHS. Hier speziell im Erwachsenenalter.

Ich weiss natürlich, dass man ADHS nicht durch eine neuropsychologische Testung bestimmen und auch nicht ausschliessen kann. Aber es wäre eben ganz schön, wenn man „schwarz auf weiss“ dem Arzt, dem Kostenträger oder wem auch immer belegen könnte, dass mit hinreichender Wahrscheinlichkeit …

Oder aber eben auch nur, dass man mit dem Patienten anhand von schönen Bildchen bzw. harten Zahlen eine Aussage machen kann.

Ich weiss, ich träume. Aber es ist ja bald Weihnachten …

Nun ist auf Kongressen im ADHS-Bereich häufig eine Firma aus Schweden präsent, die einen Qb-Test plus anbietet. Also nicht nur continuous performance, sondern zusätzlich noch eine Art Blickerfassung bzw. Bewegungsmonitoring. Klingt doch gut.

Bis ich heute auf ein Medline-Abstract zur Spezifität und Sensitivität gestossen bin.

A predictive variable for the detection of ADHD called Prediction of ADHD yielded 86% sensitivity and 83% specificity.

Mehr zum Abstract hier.

Nun, bei diesen Sicherheitswerten für die positive Diagnostik bzw. Ausschluss-Sicherheit kann ich mir einen Test wohl ersparen. Denn in den klaren Fällen wird es dadurch natürlich auch nicht eindeutiger. Und bei den „unklaren“ Fällen von Begleit- und Folgestörungen bzw. möglichen differentialdiagnostischen Überlegungen helfen mir diese doch eher bescheidenen Werte nichts.

Dann lieber Arbeit in eine umfassende neuropsychologische Erfassung von begleitenden Wahrnehmungsstörungen, Autismus-Spektrum-Störungen, nonverbale Lernstörungen etc. legen. Was aber eben auch nicht so leicht ist …

Ich weiss schon, warum Neuropsychologen wie Piero soviel Zeit mit ihren Patienten verbringen (müssen) und nicht mal eben in knapp 15-20 Minuten + Schnelltest eine ADHS-Diagnose vergeben oder eben ausschliessen können.

Aber doch irgendwie schade …

Biologische Psychiatrie: Wollen wir das?

Neben Schlemmen, Kekse verdrücken und der Kontaktpflege ermöglicht mir die Weihnachtszeit das Entdecken und Lesen neuer Bücher.

Ich wurde fündig.

Endlich erschien wieder einmal ein spannendes, gut geschriebenes und übersichtlich gestaltetes Fachbuch über die ADHS. Ein Fachbuch, bei welchem die Leser/-innen nicht schon nach wenigen Absätzen das Gefühl beschleicht, selbiges doch kürzlich in einem anderen ADHS-Fachbuch schon einmal gelesen zu haben.

Titel: „ADHS – Neurodiagnostik in der Praxis„. Autoren sind: A. Müller, G. Candrian und J. Kropotov. In diesem Fachbuch werden primär die Möglichkeiten der EEG-basierten Neurodiagnostik bei einem Verdacht auf ADHS erläutert. Die Autoren gehen dabei auf eigene Untersuchungstechniken wie unter anderem die Erhebung der evozierten Potenziale und deren Interpretation ein. Interessant sind unter anderem die sehr übersichtlichen Kapitel zur funktionellen Neuroanatomie der ADHS. Erfrischend auch, dass sich mehrere Kapitel praktischen, klinisch-therapeutischen Fragestellungen widmen. Alles andere also als „graue“ Theorie.

Ausgangspunkt der Autoren bildet „ein grosses Unbehagen in Bezug auf die Subjektivität der Diagnostik“. Solange sich eine Diagnostik auf individuelle Beobachtungen von Menschen aus ihren je unterschiedlichen Perspektiven abstütze, blieben diese zu ungenau. Die Autoren fordern eine „objektivierte, auf der Biologie basierende Diagnostik“. Ihrem Konzept nach ermöglichen neurophysiologische Testwerte, gewonnen aus der Messung von Hirnströmen und deren Veränderungen, welche sie mit einem eigens entwickelten Testprozedere erheben, das Erfassen von Biomarkern, welche spezifisch für eine ADHS und deren Subtypen stehen sollen. Mittels Vergleich dieser Daten von möglichen ADHS-Patienten mit jenen in einer in St. Petersburg domizilierten Datenbank mit gesammelten Werten von Hirnströmen gesunder Menschen, liessen sich 89% der (erwachsenen) ADHS-Patienten korrekt diagnostizieren. Die Autoren betonen dabei die Chancen der „Personalisierten Medizin“, deren Tradition sie sich verpflichtet fühlen. Dieser geht es darum, auf Basis biologischer Kenndaten (Biomarkern) passgenaue und auf das Individuum zugeschnittene Therapien zu ermöglichen.

Die Ausführungen von Müller, Candrian und Kropotov lösen bei mir neben Interesse und Anerkennung auch eine Portion Unbehagen aus. Worum geht es?

  • Die Biomarker-Diagnostik beruht auf hochgradig technologisierter Forschung. Letztendlich stellen Computer und Gentests Diagnosen und nicht mehr Menschen. Wollen wir das?
  • Speziell bei psychiatrischen Diagnosen ist ein biologistischer Ansatz, in welchem psychische Störungen primär auf biologische Gesetzmässigkeiten reduziert werden, meines Erachtens nicht nur falsch, da verkürzt, sondern allein schon aus historischen und politischen Gründen höchst problematisch. Im Faschismus etwa wurden Diskriminierung und Rassentrennung durch biologische Argumente gerechtfertigt. Dass die Autoren diesbezüglich nicht mehr Fingerspitzengefühl gezeigt und sich entsprechend abgegrenzt haben, irritiert.
  • Mit einem Exkurs auf öko- und biosystemische Regulationsmodelle versuchen die Autoren, die propagierte biologische Diagnostik und Therapie in ein ganzheitliches, systemtheoretisches und systemtherapeutisches Rahmenkonzept zu stellen. So lesenswert und interessant die Ausführungen im Einzelnen auch sind, über das Ganze gesehen wirkt dieser Annex auf mich wie eine beruhigende Geste einer Mutter, welche ihrem Kind zu verstehen geben will, dass doch alles gar nicht so schlimm ist, alles als Ganzes doch prima zusammenpasst und bald wieder gut wird. Ein mutiger, für mich allerdings misslungener Versuch der Legitimation einer biologistischen Psychiatrie via Zwangsheirat von Systemtheorie und Neurobiologie.
  • Um bei ADHS eine 90 % ige diagnostische Treffsicherheit zu gewährleisten, bedarf es keiner komplizierten und teuren Analyse von Biomarkern. Eine zuverlässige ADHS-Diagnostik ermöglicht alleine schon eine auf dem Klassifikationssystem der DSM-IV beruhende klinische Beurteilung von Symptombild und Krankengeschichte eines Patienten.
  • Um ADHS-Patienten qualifiziert und individuell behandeln zu können (inklusive einer individuell abgestimmten und gut eingestellten medikamentösen Therapie), bedarf es in allererster Linie gut ausgebildete psychologische und medizinische Fachpersonen, welche Verständnis und Zeit für ihre Patienten aufbringen. Das war immer schon so (und wird es hoffentlich auch bleiben).
  • Bei der „Personalisierten Medizin“ handelt es sich um eine seit einigen Jahren von der Pharmaindustrie lancierte Kampagne. Da auch zur Behandlung der ADHS seit Jahren keine neuen und besseren Medikamente entwickelt werden konnten, sollen dank aufwändigen und teuren Diagnoseverfahren neue Subtypen von Störungsbildern generiert werden, welche einen „individualisierten“ Einsatz von Medikamenten ermöglichen und damit neue Absatzmärkte erschliessen.
  • Die von A. Müller entwickelte Diagnostik ist teuer und wird meines Wissens weder von den Krankenkassen noch von der IV bezahlt. Leisten können sich diese Analysen, bereitgestellt durch die Firma HBImed AG (Vorstandsvorsitzender ist A. Müller), nur finanziell sehr gut gestellte Personen aus der Mittel- und Oberschicht. Wollen wir nun auch bei der ADHS eine privatwirtschaftlich und gewinnorientierte 2-Klassenmedizin?

So sehr im Einzelfall eine an Biomarkern ausgerichtete Therapie durchaus ihre Berechtigung haben mag und in Teilbereichen als bedeutsamer Fortschritt angesehen werden kann, geht die Gesamtstossrichtung der biologischen Psychiatrie und erst recht der sich eines Etikettenschwindels bedienenden „individualisierten oder personalisierten Medizin“ in die falsche Richtung.

Zwar ist die ADHS  eine primär neurobiologisch bedingte Störung und die Behandlung erfordert in den meisten Fällen Medikamente. Für eine Heilung von Menschen mit einer ADHS bedarf es hingegen weit mehr als nur eine Bestimmung von Biomarkern und eine daraus abgeleitete medikamentöse Therapiestrategie. Dringend nötig sind mehr ADHS-spezialisierte psychotherapeutische Ambulanzen und Erziehungsberatungsstellen. Und mehr öffentliche Schulen und Lehrkräfte, welche ADHS-betroffene Kinder ernst nehmen und in Aus- und Weiterbildungen gelernt haben, auch mit diesen Kindern konstruktiv umzugehen. Und mehr …

Trotz meiner Einwände erachte ich das ADHS-Fachbuch von A. Müller und seinen Kollegen als Meilenstein, um ADHS-Betroffene dereinst vielleicht einmal besser verstehen und behandeln zu können. Für Fachpersonen ist es Pflichtlektüre.

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