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DSM-5: Fluch oder Segen? Eine Replik von Meinrad Ryffel

Im Folgenden publizieren wir hier als Gastbeitrag eine Replik meines geschätzten Kollegen Meinrad Ryffel zu meinem Beitrag: „ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?„. Eine Stellungnahme meinerseits folgt.

DSM-5 ist m. E. weder ein Fluch noch ein Segen, sondern eine sinnvolle, leider nur unvollständige Aktualisierung der seit 1994 geltenden diagnostischen Kriterien nach DSM IV. Diese Kriterien sind primär von der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (APA) für die klinisch tätigen Kollegen in Praxis und Kliniken entwickelt worden, dies in Ergänzung zu den ICD-Kriterien der WHO. Dass diese später auch in der Forschung und für versicherungstechnische Fragen beigezogen wurde, ist verständlich und vernünftig. Dies war aber nicht der primäre Gedanke.

Gerade in unserem speziellen Fachgebiet der ADHS sind die DSM-Kriterien für den klinischen Alltag in Europa von grosser Bedeutung, da diese im Gegensatz zu ICD 10 die Realität (Hyperaktivität ist nicht obligatorisch!) wesentlich besser abbilden. Nicht nur für psychische Erkrankungen, sondern auch für viele weitere Erkrankungen (wo ist z.B. die Grenze beim Bluthochdruck, Diabetes oder Gross- resp. Kleinwuchs?) sind die diagnostisch zu verwendenden Kriterien dimensional und nicht kategorial zu sehen.

Um Diagnosen zu stellen braucht es aber notwendigerweise entsprechende Leitlinien, wobei gerade bei der ADHS die bestehenden diagnostischen Kriterien einen grossen Interpretationsraum offen lassen, so dass eine reine „entweder – oder – Diagnose“ häufig nicht der Praxis entspricht. Dass die zusätzlichen Diagnosekriterien für eine klinische bedeutsame Beeinträchtigung von vielen äusseren Faktoren abhängig sind, ist uns allen klar. Es ist die „diagnostische, resp. ärztliche Kunst“ im grossen Graubereich zwischen sicher „normal“ und sicher „pathologisch“ die richtige Entscheidung zu treffen und dazu sollen uns die DSM-Kriterien einen Dienst erweisen, vor allem auch deshalb, damit wir weltweit einigermassen vom Gleichen sprechen können.

Bereits 1999 (!) wurde übrigens mit den Vorarbeiten zur Revision der DSM IV begonnen und zwar unter Leitung und Finanzierung der APA und dem National Institute for Mental Health (und nicht von Pharmafirmen!). Rosmary Tannock aus Toronto hat diesen langwierigen, sorgfältig durchgeführten und durch unzählige internationale Konferenzen, Arbeitsgruppen etc. bestimmten Prozess in einer Übersichtsarbeit (Rethinking ADHD and LD in DSM 5: Proposed Changes in Diagnostic Criteria, J Learn Disabil Nov 9, 2012) übersichtlich dargestellt. Es ist nun wirklich nicht so, wie die Zeilen von Piero Rossi suggerieren, dass einige Experten mit Hilfe und Unterstützung der Pharmafirmen die neuen Kriterien entwickelt haben, um durch eine Ausweitung der Diagnosekriterien den Absatz der Medikamente zu erhöhen! Gerade um zu verhindern, dass mögliche Interessenkonflikte entstehen könnten, waren in den abschliessenden Arbeitsgruppen alle bekannten ADHS-Experten (wie z.B. Barkley, Brown und viele andere) ausgeschlossen, ob dies nun effektiv sinnvoll war, ist meiner Meinung nach mehr als zu hinterfragen.

Dies führt zur Frage der Rolle der von Piero Rossi wiederholt angesprochenen Pharmafirmen. Allgemein ist es in der Medizin so, dass Hersteller von Medikamenten mit den verschreibenden Ärzten zusammenarbeiten müssen. Es ist nicht möglich, fern von der klinischen Praxis im Labor Arzneimittel zu entwickeln und diese dann einfach einzusetzen. Es ist absolut notwendig, dass der Input für neue Medikamente und die anschliessende klinische Erprobung durch möglichst erfahrene Kliniker durchgeführt werden, eine andere Möglichkeit gibt es nicht! Dass Pharmafirmen – wie auch alle anderen Berufsleute inklusive Psychologen – dabei verdienen wollen, liegt in der Sache der Natur. Dass zwischen Pharmafirmen und verschreibenden Ärzten Interessenskonflikte entstehen können, ist bekannt, liegt ebenso in der menschlichen Natur, darf aber nicht verallgemeinert und in dieser Weise so hochgespielt werden! Gerade bei ADHS habe ich es selbst erlebt, wie sich der erste Methylphenidathersteller während Jahrzehnten überhaupt nicht bemüht hat, seine Medikamente zu vermarkten oder galenisch zu verbessern. Erst durch den Druck der in der Praxis und Klinik tätigen Fachleute haben dann andere Firmen die heute sicher auch von Piero Rossi nicht bestrittene Verbesserung im Angebot bewirken können. 

Zurück zu den Änderungen in DSM-5:

  1. Mit Herrn Rossi gehe ich einig, dass die neue Einteilung in „Neurodevelopemental Disorders“ vernünftig ist.
  2. Die Reduktion auf fünf Symptome bei Erwachsenen ist durch die klinische Realität mehr als zu begrüssen, viele Experten hätten ja gerne für Erwachsene z.T. ganz andere Symptome und Kriterien einführen wollen (vgl. z.B. die „Best Symptoms“ von Barkley auf Grund seiner ausgedehnten klinischen Studien). Diese Reduktion hat in Bezug auf die Differentialdiagnose m.E. keine Bedeutung. Wenn damit mehr erwachsene Betroffene diagnostiziert werden, ist das kein Nachteil, vor allem zu einer Zeit, wo die grosse Mehrheit der betroffenen Erwachsenen ja weiterhin nicht diagnostiziert wird.
  3. Die von Piero Rossi kritisierte Ergänzung in seinem zitierten Beispiel kann ich nicht verstehen, dies erinnert mich an Gymnasiallehrer, die mir erklären eine ADHS im Gymnasium gebe es nicht. Wenn ich die vielen erwachsenen ADHS-Patienten meiner Frau (Dr. med. Doris Ryffel) ansehe (unter ihnen u.a. viele Lehrer, Ärzte, Psychiater und auch Psychologen!), deren Lebensweg trotz akademischem Erfolg in vieler Hinsicht überaus beschwerlich war, entspricht die Argumentation von Herrn Rossi einfach nicht dem klinischen Alltag (vgl. dazu auch die vielen Arbeiten z.B. von Brown bzgl „High-IQ and ADHD“). Wenn von Piero Rossi solche Diagnosen jedoch angezweifelt werden, verkennt er dabei die durch Diagnose und Therapie deutlich erzielte Lebensverbesserung der betroffenen und „falsch“ diagnostizierten Patienten …
  4. Viele andere Fachleute sind hier der gegenteiligen Ansicht, es gibt auch solche die ASS und ADHS als Extreme der gleichen Störung betrachten… Es wäre deshalb so wichtig, wenn sich Piero Rossi vermehrt in den entsprechenden Fachkreisen, d.h. an Tagungen und Konferenzen bemerkbar machen und mitdiskutieren würde.
  5. Das Alterskriterium von bisher sieben Jahren war gemäss R. Tannock studienmässig nie belegt und eine grosse Literaturstudie hat dafür keine überzeugenden Hinweise ergeben, jedoch viele klinische Erfahrungen sprechen für eine Anhebung (und erneut nicht die Erweiterung des Absatzmarktes für Medikamente!), was ja auch die „gängige Praxis“ von Piero Rossi so zu belegen scheint.
  6. Hier sind wir uns wieder einig. Dass in der Forschung häufig mit der herrschenden „Fragebogenmedizin“ wenig seriös gearbeitet wird, ist auch mein Eindruck. Besonders bemühend ist, dass klinische Erfahrungen, die ich z.B. über Jahrzehnte sammeln konnte, die sog. Forscher an den Unis überhaupt nicht interessieren. Ich habe es deshalb aufgegeben, meinen Plan einer Kasuistik meiner über 30 jährigen Praxiserfahrungen zu erstellen, auszuführen. Es ist ja nicht „wissenschaftlich“… und lediglich retrospektiv… Zur Zusammenfassung (auch hier leider wieder der überspitzte und kontraproduktive Groll gegenüber den Pharmafirmen) ist nichts mehr beizufügen.

Dr. med. Meinrad Ryffel
Kinder-und Jugendarzt FMH
3047 Bremgarten
www.hansguckindieluft.ch                                                                                                                

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$ 4,995.00

In meinem kürzlich veröffentlichten Beitrag „ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?“ habe ich postuliert, dass die Änderungen der ADHS-Kriterien zu einer „grösseren Prävalenz“ und damit zu einer Ausweitung der Absatzmärkte für ADHS-Medikamente führen werde.

Dass dieser Überlegung mehr als nur ein Gedanke zugrunde liegt, zeigen Marktanalysen: Zum Beispiel vom amerikanischen Marktforscher GBI Research, der zu verschiedenen Produkten ausführliche Marktanalysen erstellt und vertreibt. Zweck dieser Berichte ist es, unter anderem Pharmaunternehmen sowie deren Investoren und Aktionären Informationen und Entscheidungsgrundlagen für Marketingpläne und die operative Umsetzung bereitzustellen.

Dem letzten ADHS-Bericht der GBI Research zufolge werde der Umsatz von AHDS-Medikamenten weltweit von 7 Milliarden Dollar (2013) bis im Jahr 2020 voraussichtlich auf 10 Milliarden Dollar anwachsen. Bereits in ihrem ADHS-Bericht von 2013 bezog sich die Analyse von GBI Research explizit auf die marktfördernden Neuerungen im DSM-5.

Die Berichte von GBI Research können übrigens hier bestellt werden. Allerdings nicht kostenlos. Der jüngste ADHS-Bericht vom Sommer 2014 kostet $ 4,995.00.

Teuer?

Von wegen! Das ist doch ein Pappenstielchen im Vergleich zu den satten Gewinnen, welche den Aktionären von Pharmafirmen, welche ADHS-Medikamente herstellen und vertreiben, dank dem DSM-5 winken.

Nun, so könnte man sich jetzt fragen, ist das alles nicht zu einseitig? Bleibt denn für ADHS-Betroffene von der neusten Revision des DSM wirklich nichts Positives übrig?

Ich vermute, dass dem tatsächlich so sein wird. Bei den Detailverbesserungen (hier erwähnt) handelt es sich um Anpassungen an längst herrschende Gepflogenheiten im klinischen Alltag. Gerne lasse ich mich aber eines Besseren belehren.

 

Neue Diagnosen – neue Medikamente?

FAZ: Eine explosive Mischung, 06.07.2012

„Für zwanzig Prozent der Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS) gibt es in Amerika bald eine neue Diagnose: DMDD. Die Betroffenen sind reizbar und unglücklich zugleich …“

Die Gleichung ist (leider) einfach: Neue Diagnosen -> neue Medikamente.

Ab dem Kleinkindalter eine bipolare Störung diagnostizieren? Für die Pharmaindustrie (und wohl auch für Harvard-Professor Joseph Biederman, welcher – sofern die Informationen zutreffen – durch seine Forschungen reich geworden sein soll) sicher ein Segen.

Und für die Kinder?

Unsinn? (Konstruktive ADHS-Kritik – Teil 7)

Danke Martin für deinen Hinweis zum Interview mit Thomas E. Brown.

Thomas E. Brown sagt in diesem Interview auf die Frage, ob die ADHS auch im Erwachsenenalter erstmals auftreten könne, frei übersetzt Folgendes:

„Ich habe Ärzte, Anwälte und andere sehr erfolgreiche, gut ausgebildete Frauen gesehen, die während der meisten Zeit ihres Lebens keine ADD-Anzeichen hatten, und dann, als sie Mitte 40 oder Anfang der 50 waren, in die Perimenopause kamen, plötzlich Schwierigkeiten zeigten beim Überblick behalten, beim Organisieren von Dingen, beim sich an Dinge erinnern und in der Lebensmitte dann eine ganze Reihe von Zeichen einer ADD zeigten. Östrogen ist einer der chemischen Modulatoren für die Freisetzung von Dopamin im Gehirn und es ist nun mal der wichtigste Neurotransmitter, der für die Funktionen von ADD beeinträchtigt ist. Wenn in der Menopause der Östrogenspiegel bei einigen Frauen rückgängig ist, können exekutive Funktionen, die bisher sehr gut funktionieren, nachlassen.“

Und:

„Die klassische Vorstellung ist, dass die ADD in der Kindheit beginnt […] ist Unsinn. […]. Eine Menge von Leuten entwickeln erst Probleme, bis ein Kind in der Mittelschule oder Gymnasium ist und mehrere Lehrer hat. Bei manchen Menschen zeigen sich Symptome erst, wenn sie beginnen, selbst für Lebensunterhalt zu sorgen.“

Thomas E. Brown hat schon in früheren Publikationen darauf hingewiesen, dass Frauen in der Abänderung ADHS-Symptome entwickeln können. Leider wurde das m.W. nicht weiter erforscht.

Im Gegensatz zu heute grenzte Thomas E. Brown früher diese kognitiven Funktionsschwächen deutlich von der ADHS ab. Jetzt hören sich Browns Äusserungen so an, als könnte man fast zu jedem beliebigen Zeitpunkt eine ADHS entwickeln.

Es scheint fast, als gehört nunmehr auch Thomas E. Brown zu jenen bekannten ADHS-Experten, welche das ADHS-Konzept immer mehr ausweiten. Seine Formulierungen tragen dazu bei, Störungen von Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen mit der ADHS gleichzusetzen. Und dies, obwohl zwischenzeitlich klar ist, das fast alle psychischen Störungsbilder ein neuropsychologisches Äquivalent aufweisen. Auch Depressionen oder etwa posttraumatische Belastungsstörungen (auch leichte!) können mit Störungen von Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen einhergehen.

Anyway: Die Pharmaindustrie freut sich sicher über Brown’s Interview.

Auch wenn es für Thomas E. Brown „Unsinn“ ist. Ich bleibe dabei:

Die ADHS ist eine sich erstmals immer in der Kindheit manifestierende Störung. Und sie muss sich wie ein ‚roter Faden‘ in einem behindernd starken Ausmass durchs ganze Leben einer oder eines Betroffenen ziehen und diese/diesen massgeblich daran hindern, ihren/seinen Weg zu gehen und ihr/sein Leben zu führen.