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ADHS Schlaf und emotionale Dysregulation

Zugegeben. Es ist keine weltbewegende Erkenntnis, dass Schlafprobleme zu nörgelnden und schlecht gelaunten Kindern führen. Zumindest wenn man selber Vater oder Mutter ist oder schon mal mit übermüdeten Kindern zu tun hatte, weiss man, dass die Symptomatik kaum von jener einer ADHS zu unterscheiden ist.

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Dementsprechend wird immer wieder dann behauptet, dass Schlafstörungen bzw. Schlafmangel die eigentliche Ursache dafür ist, warum sich Kindern schlecht konzentrieren können.

Eine australische Studie untersuchte nun diesen Zusammenhang im Vergleich von neurotypischen Kindern ohne ADHS mit diagnostizierten ADHSlern und schaute speziell auf die Auswirkungen auf die emotionale Dysregulation, Selbstregulation und Probleme der Aufmerksamkeitssteuerung.

Wie man erwarten würde, zeigte sich in der retrospektiven Untersuchung, dass es einen  auch über die einzelnen Untersuchungszeitpunkte zu verschiedenen Jahren stabilen Zusammenhang zwischen den Schlafproblemen und den Problemen der Emotions- und Aufmerksamkeitsregulation gab.

Und wie zu erwarten hatte die Gruppe der ADHS-Kids früher und schwerwiegendere Probleme mit dem Schlaf. Dies wirkte sich weniger auf die Aufmerksamkeitssteuerung / Aufmerksamkeitsproblematik, sondern eben mehr auf die emotioanle Regulationsfähigkeit und Selbstregulation aus.

Daher sollte man frühzeitig Schlafprobleme bei Kindern berücksichtigen und auch als einen Teil der Entwicklungsstörung ADHS verstehen und behandeln.

Quelle:
Williams KE et al
Sleep and Self-Regulation from Birth to 7 Years : A retrsopective study of children with and without Attention-Deficit Hyperactivity Disorder at 8 to 9 years
J Dev Behav Pediatr. 2016 Mar 14.

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ADS und Vigilanzstörungen

In unserer Kinder-Rehaklinik sollte ich ein junges Mädchen bzw. ihre Familie beurteilen. Es ging u.a. um die Frage, ob möglicherweise psychische Probleme der Mutter bzw. familiäre Faktoren zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik bei der kleinen Patientin beitragen könnten. Das ging soweit, dass auch an ein Münchhausen-by-Proxy  gedacht wurde

Vom Aspekt her sah ich ein 9 jähriges Mädchen, das gegen 16 Uhr sehr müde bzw. „schlaff“ wirkte. Das ist nun bei den derzeitigen Wetterverhältnissen nicht so ganz unüblich. Sie rutschte aber ständig auf dem Stuhl rum, rieb sich die Augen bzw. wollte unbedingt mit dem Kugelschreiber der Mama „spielen“. Auf ein „Nein“ reagierte sie heftig mit einem inneren Gefühlsabsturz.

Hellhörig wurde ich aber, da nun quasi seit der Geburt Störungen der Vigilanz bzw. der Grundspannung, des Schlaf-Wach-Rhythmus bzw. der Selbst- und Fremdwahrnehmung bestanden. Sie sei eigentlich schon vom ersten Tag ihres Lebens „anders“ und eben häufig krank. Dementsprechend dick war ihre Krankenakte bzw. entsprechend viele (meist ergebnislos) Arztkonsultationen gab es.

Bei mir gingen die inneren „Signale“ für ADS vom unaufmerksamen Subtyp an. Zumal mir die Mutter von Ordnungszwängen berichtete, die jetzt zunehmend ein Problem darstellen würden. Auch hier gibt es überzufällig häufig einen Zusammenhang von ADS und Zwängen.

Dabei hat das Mädchen (natürlich) keine deutliche motorische Unruhe, auch die Schulleistungen in der 2. Klasse seien „gut“. Sie sei nur sehr still und schüchtern, ihre Handschrift sei sehr schlecht und ab 14 Uhr sei mit ihr dann überhaupt nichts mehr anzufangen. Auch das Schlafen sei ein riesiges Problem, u.a. sei ein fraktionierter (= unterbrochener) Schlaf bekannt, wenn sie denn überhaupt zur Ruhe komme.

Bisher beschäftigen sich aber zumindest nach meiner Kenntnis nur wenige Experten genauer mit dem Zusammenhang von Vigilanzstörungen und psychiatrischen Störungen.

Bereits im Säuglingsalter fiel das Mädchen mit Obstipationsbeschwerden auf. Natürlich kann Verstopfung (bzw. Enkopresis) ganz viele Ursachen haben. Der Zusammenhang mit ADS ist aber relativ unbekannt. In einem vergleichsweise aktuellen Beitrag zum Thema ADHS und Obstipation wurde immerhin eine Häufigkeit von über 4 Prozent angegeben (gegenüber einer Häufigkeit von 1,5 Prozent bei Kindern einer Normalpopulation). Ich hatte in einem früheren Blockbeitrag mal auf die amerikanische Studie verwiesen (hier).

Die frühkindliche Entwicklung war durchaus auch weiterhin auffällig im Sinne eines „Schreibabys). Ansonsten muss sie als Kind aber eben eher auffällig „schlaff“ bzw. auch eher still gewesen sein.

Entwicklungsstörungen bzw. Regulationsstörungen bei Kleinkindern können, müssen aber nicht auf eine späteres ADS / ADHS hinweisen. Hier hatte ich mal die Besonderheiten der Regulationsdynamik mit einem schlaffen Luftballon verglichen.

Im Falle dieses Kindes wurde aber in der Folge in alle möglichen (bzw. unmöglichen) organischen Richtungen gedacht. U.a. wurde wegen einem leichten Schlaf-Apnoe-Syndrom eine umfangreiche schlafmedizinische Diagnostik bzw. auch Maskentherapie ohne Erfolg versucht. Das Kind wurde wegen einer (angeblich) zu grossen Zunge operiert.

Die Tonusregulationsstörung bzw. Müdigkeit und sehr schnelle Erschöpfung verblieb (erwartungsgemäss).

Ich habe mich dann über das ADD-Forum Berlin u.a. mit Kollegen ausgetauscht, wobei insbesondere der Berliner Kinder- und Jugendpsychiater Dr. Droll sich schon sehr lange mit der Thematik Vigilanzstörungen beschäftigt.

Er sieht die ständige Müdigkeit und Erschöpfung als Ausdruck eines anhaltend abgesenkten Aktivierungs- und Vigilanzniveaus. Auch das leichte obstruktive Schlaf-Apnoesyndrom kann auf einen anhaltend abgesenkten Muskeltonus  (bzw. schlaffe Mundmotorik) bzw. einer zu stark abgesenkten Hirnaktivierung hinweisen

Hierdurch resultiert eben häufig auch ein unterbrochener Schlaf durch die Weckreize der wiederkehrenden Hypoxie-Zustände (relativer Sauerstoffmangel). Natürlich wird dadurch einerseits die Konzentrationsfähigkeit, aber natürlich auch die Wachheit verschlimmert und letztlich ein Dauerzustand von Müdigkeit und Erschöpfung erklärt.

Diese Kinder fallen in der Schule eher dadurch auf, dass sie nicht auffallen (wollen). Sie sind schüchtern, eher zu langsam bzw. versuchen über Überanstregung die Störungen der Aufmerksamkeit bzw. der Vigilanzregulation auszugleichen.
Die Hirnaktivierung über das Anstrengungs- und Alarmsystem führt aber zu einer Tendenz von Ängstlichkeit bzw. später eben auch sozialer Ängstlichkeit bzw. Rückzugsverhalten. Das innere Selbstkontrollsystem ist quasi ständig „überaktiv“.

Leider kann dann die Störung der Vigilanzregulation gerade nach dem Mittagessen zu Problemen führen. So auch bei diesem Mädchen. Neben dem biologischen Mittagstief war jetzt die Tonusabsenkung so stark, dass sie quasi ab dem frühen Nachmittag völlig aus der Bahn geworfen war.

Nicht nur die Hausaufgaben gelingen jetzt nicht mehr wirklich. Sie wird zur Tyrannin der Familie (und ihrer Schwester). Jetzt imponieren dann schon eher typische Symptome eines oppositionellem Trotzverhaltens bzw. es muss so laufen, wie die Kleine es erwartet. Sonst sind Gefühlsabstürze die Folge.

Natürlich hat dies auch Auswirkungen auf das Familienleben, aber auch das Selbstwertgefühl bzw. Selbstbild des Mädchens, die man dann (familen-)therapeutisch mitbegleiten bzw. -behandeln muss. Aber man sollte eben erst einmal genauer schauen, ob nicht eine neurobiologische Grundlage für die Störungen besteht.

Leider ist es heute noch häufig so, dass Kinder- und Jugendpsychiater nicht im Traum bei einer solchen Problematik an ADHS denken würden. Zumal es ja immer noch Kliniken gibt, die ADHS für eine neumodische Erfindung halten bzw. ihre Hauptaufgabe darin sehen, ADHS-Diagnosen in Frage zu stellen.
Wenn sich also die Familie in einer KJP-Praxis oder einer allgemeinen Uni-Ambulanz vorstellt, kann es gut und gerne sein, dass sie ganz und gar nicht ernst genommen werden.

Schliesslich scort ein solches Kind bei den ADHS-Fragebögen natürlich überhaupt nicht hoch. Es hat (noch) keine Schulleistungsprobleme, es klagt nicht über Unruhe und Konzentrationsstörungen. Es stört nicht. Und in den Fremdbeobachtungen der Lehrer muss es nicht unbedingt auffällig sein.

Also müssen dann die Eltern bzw. die Familie gestört sein.

Daher suchte ich dann speziell eine Anlaufstelle in der erweiterten Region, die über das Schubladendenken der „Hyperaktivität“ hinaus, sich mit der Thematik auseinander setzen kann und eine umfangreiche Diagnostik unter Einbeziehung von Vigilanzregulation, neuropsychologischen Begleit- und Folgeproblemen bzw. weiteren Teilleistungs- und Wahrnehmungsstörungen (und -stärken) machen könnte.

Sowas zu finden ist aber verdammt schwer…

Schlafmangel bei Kindern und Jugendlichen macht jung

…. Na ja. Eigentlich eher dümmer bzw. kindlicher.

Eine Studie will belegt haben, dass bereits eine Stunde weniger Schlaf bei Schulkindern dazu führt, dass die Leistungen der Schüler quasi 2 Schuljahrgangsstufen „jünger“ entsprechen. Wenn also mein „Grosser“ jetzt auf die neue Schule mit dem Schulbus fahren muss, der sinnfreier Weise um 6.30 abfährt (damit um kurz vor 8h der Unterricht beginnt) trifft es ihn und seine Mitfahrerinnen und Mitfahrer im Bus – und natürlich etliche andere Kinder.

Statt das Leistungsvermögen eines 5. Klässlers wird er also nach dieser Studie sich kognitiv wie ein 3. Klässler benehmen. Schöne Aussichten.
Wenn man jetzt also noch die Entwicklungsverzögerungen der Selbstbeherrschung bei ADHSlern dazu nimmt, dann werden diese Schüler mit entsprechender Disposition also doppelt auffällig.

Schlafmangel hat natürlich jetzt nicht nur was mit dem Busfahren zu tun. Aber eben auch.

Häufigere weitere Schlaf-Killer sind eher Computer, Fernsehen oder auch Smartphones. Die gehören definitiv nicht in Kinderzimmer, da man gerade als ADHSler eben dann doch immer mal wieder schaut, ob nicht doch noch …

Aber auch so treten ja Ein- und Durchschlafstörungen bei ADHS-Konstitution vermehrt auf.

Wäre schön, wenn wir unserem Sohnemann verständlich machen könnten, dass jetzt der Tag eben auch eine Stunde früher „rum“ sein muss. Damit er seinen Schlaf bekommt und sich in der Schule so steuern kann, wie es erwartet wird.

Noch schöner wäre, wenn die Schule bzw. der Schultransport sich mal nach den biologischen Bedürfnissen der Schüler und nicht nach dem Busplan orientieren würden. Aber das ist ja wohl eher Utopie.

Melatonin: Studienlage von NICE bei ADHS ausgewertet

Eine Stellungnahme der englischen Institution NICE zur off-label-Therapie mit dem Schlafhormon Melatonin bei Kindern mit ADHS findet man hier.

Ich bin ja ein Befürworter der Synchronisation des Schlaf-Wach-Rythmus mit Melatonin (aber eben auch mit genügend Spielaktivitäten in der Sonne). Gerade in der jetzt so trüben Jahreszeit bemerkt man bei etlichen ADHSlern eine Zunahme von Schlafproblemen bzw. sie werden einfach nicht mehr richtig „wach“.

Hier kann Melatonin eine Unterstützung sein, so dass dann auch die Stimulantientherapie besser wirkt.

Gesichert ist es nicht. Aber immerhin mit relativ breiter Erfahrung von Eltern und Ärzten im ADHS-Bereich gesichert.

Schlafprobleme

Das Pharmaunternehmen Lilly, Hersteller eines verbreiteten ADHS-Medikamentes, bedient Interessierte mit einem ADHS-Newsletter. Aktuelles Thema sind Schlafstörungen. Die vermittelten Infos sind nicht besser und nicht schlechter als in ADHS-Erziehungsratgeber-Büchern.

Die, aus meiner Erfahrung mit Hunderten von Kindern mit einer ADHS, wichtigste Therapie gegen die häufigen (Ein-) Schlafprobleme, blieb im Newsletter (wie auch in den bekannten ADHS-Ratgebern) unerwähnt. Sie lautet:

Glücklich sein.

Ich stelle immer wieder Folgendes fest: Wenn es gelingt, Kinder mit einer ADHS therapeutisch zu stabilisieren und ihren Alltag so zu gestalten, dass sie trotz ihrer Handicaps mehrheitlich – so wie halt andere Kinder auch – zufrieden mit sich sein können, dann verschwanden vorbestehende (Ein-) Schlafprobleme.

Mir ist spontan kein Kind mit einer ADHS bekannt, welches keine Angst mehr hat vor der Schule, diese mehr oder weniger gerne besucht und dort mehr oder weniger stimmige Leistungen erbringt sowie ‚gesunde‘ Freizeitaktivitäten pflegt (Musik, Sport, Tanzen usw.), bei welchem die Schlafprobleme anhielten.

Valdoxan® (Agomelatin) bei ADHS ?

Auf Vorträgen erzähle ich gerne mehr oder weniger ernstgemeint, dass ich Melatonin für das wirksamste Medikament bei ADHS (besonders bei Jugendlichen und Erwachsenen) halte. Damit ist gemeint, dass Schlafstörungen bzw. ein verschobener Tag-Nacht-Rhythmus eben sehr häufig bei ADHSlern vorliegt. Wenn man (bzw. Kind) aber beim Wecken vor der Schule noch in einer Tiefschlafphase ist, wird auch das beste Psychostimulans allenfalls als „Weckamin“ und nicht als ADHS-Medikament wirken können.

Nun ist ja die Idee naheliegend, das Antidepressivum Agomelatin (Valdoxan®) für ADHS bei Erwachsenen auszuprobieren. Hier wird ein antidepressiver Effekt zusammen mit der Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus genutzt.

H. Niederhofer aus Sachsen hat das auch gedacht und eine Studie gemacht.

Fazit: Die Idee ist naheliegend, die Wirkung auch besser als Placebo. Aber eben längst nicht so gut, wie die Medikamente der ersten und zweiten und dritten Wahl. Erst wenn Methylphenidat / Amphetamin oder Atomoxetin nicht greifen, wäre hier eine Option zu sehen.

Wobei ich eben auch häufiger überlege, Methylphenidat und eben Valdoxan zu kombinieren … Allerdings setze ich persönlich lieber Melatonin (z.B. als Circadin) ein bzw. empfehle, sich tagsüber mindestens 30 Min. an der frischen Luft (in der Sonne) aufzuhalten.

In diesem Sinne werden wir heute zum Familienausflug am Sonntag hoffentlich die Frühlingssonne geniessen 🙂

Immer früher und immer mehr … (Teil II)

Manuel, 13 Jahre alt, bei mir seit rund einem Jahr wegen einer ADHS in Behandlung, wird von seiner Mutter notfallmässig wegen plötzlich aufgetretenen schweren Schlafstörungen in meiner Sprechstunde angemeldet.

Was ist passiert?

Manuel erzählte, seit vergangenem Montag nicht einschlafen zu können. Er denke unentwegt an seine Zukunft und mache sich Sorgen, einen passenden Beruf zu finden. Er sorge sich dann, am kommenden Tag müde zu sein und im Unterricht noch mehr zu verpassen.

Im Verlauf des Gespräches stellte sich heraus, dass Manuel am vergangenen Freitag mit der ganzen Schulklasse die „Berufsmesse“ besuchte. Am Montag habe die Klasse einen Aufsatz schreiben müssen. Thema: „Mein Traumberuf“. Manuel erzählte mir mit stockenden Worten, dass er nichts habe schreiben können und das Blatt leer abgegeben habe. Der Lehrer habe gleich „ausgerufen“.

Manuel berichtete, echt nicht zu wissen, was er werden solle. Er habe sich angestrengt, aber es sei ihm nichts eingefallen. Er sei immer mehr in Stress gekommen und sei dann komplett blockiert gewesen. Er hätte lügen und irgendwas schreiben müssen, sagte Manuel, das habe er nicht gewollt.

Manuel ist nicht der einzige meiner jungen Patienten, welche sich viel zu früh viel zu viel Gedanken wegen der Berufswahl machen muss. Beginnen tut’s so ab dem 12. Lebensjahr.

Ich finde es einfach verrückt, dass Schüler/-innen in diesem Alter schon mit Berufsfragen konfrontiert werden.