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Prof. Niels Birbaumer und ADHS-Bashing

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Ganz ohne Zweifel ist Prof. Niels Birbaumer, Direktor des Tübinger Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensbiologie an der medizinischen Fakultät, einer der wissenschaftlich renommiertesten Neurowissenschaftler in Deutschland, vielleicht sogar weltweit. Er wurde vielfach für seine wissenschaftlichen Leistungen ausgezeichnet, sein Ruf steht eigentlich völlig außer Frage.

Ein Kernarbeitsgebiet von Birbaumer ist die Plastizität des menschlichen Gehirns, d.h. die Fähigkeit des Gehirns sich fortwährend durch Umbau auf Herausforderungen und Veränderungen biologisch anzupassen. Dementsprechend gehört die Verhaltenmedizin bzw. sogenannte behaviorale Therapieansätze in verschiedenen Bereichen zu seinem Arbeitsgebiet.

Aufmerksamkeit im Bereich ADHS hat nun eine Arbeitsgruppe, die sich mit dem Neurofeedback als Therapiemethode bei ADHS für Kinder, Jugendliche und Erwachsene beschäftigt. U.a. durch Zeitungs- und Fernsehbeiträge der Mitarbeiterin Frau PD Dr. Strehl stand daher die Arbeit in Tübingen im Interesse der Öffentlichkeit.

Prof. Birbaumer hat nach eigenen Angaben in seiner bewegten Kindheit selber Probleme mit dem Lernen und wohl auch der Verhaltenskontrolle und –steuerung gehabt. Auch in der Öffentlichkeit steht Birbaumer so dazu, in seiner Jugend eine Jugendbande geleitet zu haben und u.a. auch wegen Autoaufbrüchen in Jugendarrest gewesen zu sein. Nachdem er erst eine Lehre gemacht hat, ist er dann über mehrere Umwege schliesslich in den akademischen Bereich gekommen. Er hat selbst 2 Kinder, wobei da 27 Jahre zwischen den beiden Sprösslingen liegen.

Vorurteile und Mythen zu ADHS von Wissenschaftlern
Umso irritierender ist es, wenn man nun ausgerechnet von einem solchen Psychologen und Wissenschaftler in einem populärwissenschaftlichen Buch über die Funktionen und Leistungen des menschlichen Gehirns eine Aneinanderreihung von Vorurteilen bzw. falschen Behauptungen in Hinblick auf ADHS bzw. die derzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten zu lesen bekommt.

2014 wurde sein Buch „Dein Gehirn weiss mehr, als du denkst“ veröffentlicht. Im Kapitel 9 setzt sich der Autor darin mit den aktuellen Ansichten und speziell mit der medikamentösen Behandlung bei ADHS auseinander.

Birbaumer zweifelt nicht die Existenz bzw. klinische Relevanz von ADHS an, stellt aber aus meiner Sicht teilweise gefährliche und besonders auch abwertende Zusammenhänge bzw. Schlussfolgerungen, die mit der derzeit gültigen wissenschaftlichen Sicht auf die Thematik ADHS nicht vereinbar erscheint.
Leider verwendet er dabei fast alle gängigen Vorurteile bzw. auch die Sprache der Anti-Psychiatrie-Bewegungen und unterstellt Eltern von ADHS-Kindern in der Kernaussage, sie würden ihre Kinder mit Drogen = Ritalin ruhigstellen, obwohl es mit Neurofeedback völlig nebenwirkungsfreie und wirksame Methoden gäbe, die eine Verhaltenssteuerung des Kindes ermöglichen würden.

Birbaumer greift Unsicherheiten von Eltern bzw. Erziehern, Lehrer und Jugendamtsmitarbeiter zunächst zusammen, indem er schreibt :

„Ob man sie (Kinder mit ADS) mit einer ampehtaminartgigen Droge behandeln sollte, die im Sport auf der Dopingliste steht, chemisch mit Speed und Kokain verwandt ist, zu Abhängigkeiten führen kann, das Wachstum und die Bewegungsfähigkeit der Kinder beeinträchtigt und bei der Gabe an Erwachsene unter das Betäubungsmittelgesetz fällt, ist mehr als zweifelhaft.“

Diese Aussage gibt schon einen gewissen Ton und leider auch die Ebene der unsachlichen Erörterung mit diesen „Zweifeln“ vor. Statt sie aber mit wissenschaftlichen Fakten bzw. klinischen Erfahrungen zu entkräften, schürt er diese Vorurteile letztlich enorm und unterstreicht dies durch seine unsachliche Wortwahl.

Für einen Hirnforscher überraschend sieht Birbaumer dabei es als keinesfalls gegeben an, ob nun ADHS eine biologische Ursache hat oder eher durch soziale Einflüsse bzw. Lernerfahrungen entsteht.

Hier erzeugt der Autor durch eine suggestive Schreibweise bzw. Zitate aus Studien den Eindruck, dass ADHS letztlich durch Gewalt der Eltern erklärbar sei bzw. dann in die Nähe der sog. Psychopathie gehöre. So würden nun womöglich Schreibabies von Vater und Mutter besonders häufig geschüttelt werden, was dann spätere Konzentrations- und Lernprobleme durch neurologische Schäden infolge elterlicher Gewalteinwirkung verstärkt werden. Diese seien ja nur die Spitze von elterlichen Frusthandlungen.

Ist ADHS die Grundlage für Psychopathie ?

Die Folgen für das Kind sind für Birbaumer :

„Das Kind wird einsam, und die Grundsteine für eine spätere „Karriere“ als Psychopath, Abhängiger und Krimineller sind gelegt.“

Um eine kurzfristige Lösung zu finden würden nun 200000 Kinder leiden, deren Eltern schliesslich nach permanenten fruchtlosen Auseinandersetzungen einwilligen, „ihr Kind unter Drogen zu setzen“.

Birbaumer zweifelt nicht an, dass Methylphenidat (von ihm jeweils mit Ritalin gleichgesetzt) eine Wirkung hat. Diese Wirkung hält er aber für gefährlich.

„Pharmazeutische Beruhigungsmittel bringen gar nichts, sie können ADS sogar verschlimmern, weil sie nur den Drang des Patienten verstärken, ein erhöhtes Erregungsniveau zu erreichen.“

Er entwickelt dazu eine These zur Wirkung von Ritalin, die nun von eine biologischen Homöostase ausgeht.

„… da es als Verwandter der Amphetamine eine ausgesprochen aufputschende Wirkung hat. Eine mögliche Erklärung (für die Konzentrationsfähigkeit bzw. Betäubung, wie Du dann so meinst) beruht auf dem biologischen Prinzip der Homöostase, wonach jeder Organismus ein Gleichgewicht der Kräfte erreichen will. Was bedeutet, dass sich der bereits erregte Körper und Geist eines ADS-Patienten durch Ritalin noch weiter – möglicherweise sogar bis zur Totalerschöpfung – hochpuschen will, sondern die Notbremse zieht und die Signale zur Beruhigung gibt.“

Leider folgen dann eine Reihe von Vorurteilen bzw. Falschaussagen zu Nebenwirkungen von Methylphenidat, die unterstreichen sollen, wie gefährlich die Medikation doch sei.

Angebliche Gefahren von Methylphenidat

Birbaumer behauptet entgegen der wissenschaftlichen Studienlage und praktischen klinischen Erfahrung

„Ritalin-Kinder bleiben in der Regel kleiner als andere“

„Je länger Menschen die Droge einnehmen, umso mehr zeigen sich in der Regel Nebenwirkungen“

Für den Autor könnte die suchterzeugende Wirkung von Stimulanzien bzw. ein Muster zur ständigen Tabletteneinnahme in eine Abhängigkeitsentwicklung bzw. Psychopathie münden.

Ritalin könne Kreativität, Spntanität und Emotionalität nachhaltig verbauen.

Aber der Neurwissenschaftler bietet die Lösung für alle Probleme selber an :

„Es existieren andere Behandlungsmethoden, die das Kind nicht mit Drogen betäuben, sondern ihm beibringen, wie es sein Gehirn so stimulieren kann, dass es zu den geforderten Konzentrations- und Anpassungsleistungen befähigt wird.“

Damit ist offenbar ausschliesslich Neurofeedback gemeint, dem der Autor dann den Rest des Kapitels widmet.

Er erzeugt den – derzeit wissenschaftlich nicht belegten – Eindruck, dass Neurofeedback eine der bisherigen multimodalen ADHS-Behandlung mit Elterntraining, Medikation und Verhaltenstherapie bzw. ggf. Ergotherapie gleichwertig, ja überlegen sei.

Ich möchte in dieser Besprechung gar nicht auf den Sinn- oder den Zweifel an Neurofeedback eingehen.

Mein persönliches Fazit ist, dass für ADHS-Betroffene bzw. Eltern und Angehörige von ADHS-Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen dieses Buch bzw. die Aussagen von Prof. Birbaumer und Frau PD Strehl aus Tübingen grossen Schaden anrichten.

Sie übernehmen nicht nur sämtliche Vorurteile über ADHS und speziell die medikamentöse Therapieoption, sie werten durch Formulierungen und Anschuldigen auch noch die Betroffenen fortwährend als inkompetent ab.

Es ist anzunehmen, dass sich das Buch gerade unter Erziehern, Lehrern, Sozialarbeitern in Jugendämtern, aber vielleicht eben auch bei Psychologen und Ärzten einer gewissen Beliebtheit erfreuen wird. Zumindest werden wir damit rechnen müssen, dass sich entsprechende Ansprechpartner sowie die Anti-Psychiatrie-Bewegung bzw. Esoteriker jetzt mit einer gewissen Berechtigung auf einen renommierten Neurowissenschaftler und seine niedergeschriebenen Aussagen berufen können.
Daher noch einmal die Eckpunkte des Konsensuspapiers der verschiedenen Berufsgruppen und Selbsthilfe zu ADHS aus dem Jahr 2002:

Bonn, 28. und 29. Oktober 2002

1. Aktuelle Prävalenzschätzungen zur ADHS gehen von 2 bis 6 % betroffenen Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 18 Jahren aus. ADHS ist damit eines der häufigsten chronisch verlaufenden Krankheitsbilder bei Kindern und Jugendlichen. Die bedarfsgerechte Versorgung dieser Patienten – die durch unterschiedliche Berufsgruppen getragen wird – ist derzeit nicht flächendeckend gewährleistet. Es besteht noch oft eine ungenügende Verzahnung kooperativer Diagnostik. Es fehlt häufig an verlaufsbegleitenden Überprüfungen der Diagnostik nach dem Einsetzen therapeutischer Maßnahmen. Die Forschung zur Evaluation der Struktur-, Verlaufs- und Ergebnisqualität in Bezug auf unterschiedliche Therapieverfahren muss intensiviert werden.

2. Bei einem nicht unerheblichen Teil der Betroffenen dauern die Symptome bis ins Erwachsenenalter an. ADHS stellt somit auch für Erwachsene eine behandlungsbedürftige psychische Störung dar. Es fehlen hier verbindliche diagnostische Kriterien und angemessenen Versorgungsstrukturen. Die Behandlung mit Methylphenidat erfolgt derzeit im Erwachsenenalter „off label“, da dieses Medikament für die Behandlung von Erwachsenen bei dieser Indikation nicht zugelassen ist. (Anmerkung Winkler 2014 : Hier hat sich etwas getan, da jetzt Medikinet adult, Ritalin adult und mit gewissen Einschränkungen Concerta verfügbar sind bzw. als Nicht-Stimulans Strattera erhältlich ist).

3. In der Öffentlichkeit besteht noch weitgehende Unkenntnis und Fehlinformation über das Krankheitsbild. Schulen, Tageseinrichtungen und andere Erziehungsinstitutionen sowie an der öffentlichen Gesundheitsfürsorge beteiligte Verwaltungen (Jugendamt, Gesundheitsamt, Sozialamt, Strafvollzug und Polizei) müssen verstärkt über ADHS informiert werden. Die Konsensuskonferenz erhebt die Forderung nach einem Awareness-Programm als gemeinsame Aktion.

4. Für eine korrekte Diagnosestellung ist eine umfassende Diagnostik und Differenzialdiagnostik anhand anerkannter Klassifikationsschemata erforderlich. ADHS ist nach den Kriterien der ICD-10 oder DSM-IV zu diagnostizieren. Grundlage der Diagnosestellung sind Exploration und klinische Untersuchung mit Verhaltensbeobachtung. Die störungsspezifische Anamnese soll Familie und weiteres Umfeld (z. B. Schule) einbeziehen und aggravierende sowie entlastende Umgebungsfaktoren berücksichtigen. Fremdbeurteilungen durch Lehrer und Erzieher sollen einbezogen werden. Die Benutzung von Fragebögen als diagnostische Hilfen ist sinnvoll. Intelligenzdiagnostik und Untersuchung von Teilleistungsschwächen sollen das diagnostische Mosaik ergänzen. Die differenzialdiagnostische Abklärung zu anderen Erkrankungen mit ähnlichen (Teil-) Symptomen und die Erfassung von Komorbiditäten bildet einen notwendigen Baustein zur Diagnosesicherung. Eine solche multimodale Diagnostik bildet die Grundlage der multimodalen Behandlung. Die Diagnostik der ADHS ebenso wie die Therapie orientieren sich an den evidenzbasierten Leitlinien der beteiligten Fachverbände. Derzeit scheitert diese Diagnostik noch in einigen Regionen Deutschlands an der Versorgungsrealität. Um eine Verbesserung der Versorgungsstrukturqualität zu erreichen, muss diesem Umstand von der Politik Rechnung getragen werden.

5. Es besteht Einigkeit, dass eine qualitätsgesicherte Versorgung von ADHS unter Einbeziehung aller beteiligten Berufsgruppen notwendig ist. Die Therapie der ADHS ist als multimodales Behandlungsangebot definiert. Nur ein Teil der Kinder bedarf der medikamentösen Therapie. Nach ausführlicher Diagnostik und erst wenn psychoedukative und psychosoziale Maßnahmen nach angemessener Zeit keine ausreichende Wirkung entfaltet haben, besteht die Indikation zu einer medikamentösen Therapie. Stimulanzien wie Methylphenidat stellen empirisch gesicherte Medikamente zur Behandlung der ADHS dar, wobei der langfristige Einfluss dieser Medikation auf die Entwicklung des Kindes verstärkt erforscht werden muss. Auch andere Medikamente haben ihre Wirksamkeit bewiesen. Im Vorschulalter soll erst nach Ausschöpfung aller Maßnahmen eine medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen werden. Für die Behandlung sind spezielle Kenntnisse der Entwicklung des Kindes auf biologischer, psychischer und sozialer Ebene Voraussetzung.

6. Die spezielle Indikationsstellung zur medikamentösen Behandlung mit Stimulanzien ist im Einzelfall ebenso wie die Entscheidung über Zeitpunkt, Dauer und Dosis sorgfältig und entsprechend dem aktuellen wissenschaftlichen Standard zu treffen. Auf altersspezifische Besonderheiten im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter ist zu achten. Jede medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien ist in ein umfassendes Therapiekonzept im Sinne einer multimodalen Behandlung eingebunden. Jede medikamentöse Behandlung bedarf als Mindeststandard einer intensiven ärztlichen Begleitung und ausführlichen Beratung. Die alleinige Verabreichung von Stimulanzien ist keine ausreichende Behandlungsmethode. Der Ausbau von Versorgungsstrukturen für begleitende psychosoziale und andere therapeutische Maßnahmen muss von der Politik intensiv unterstützt werden.

7. Die bedarfsgerechte Versorgung erfordert eine enge Zusammenarbeit der Ärzte untereinander (Kinder- und Jugendärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychiater, Allgemeinmediziner) und mit Psychologen, Psychotherapeuten, Pädagogen, Heilmittelerbringern (z.B. Ergotherapeuten) und Selbsthilfeverbänden. Die enge Zusammenarbeit mit weiteren an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Berufsgruppen ist notwendig. Auch Familien, Schulen und weitere psychosoziale Bereiche sind dahingehend einzubeziehen, dass einer schädlichen Desintegration der Kinder vorgebeugt wird.

8. Je nach Fachgruppe und therapeutischer Ausbildung besteht eine unterschiedliche Qualifikation zur Behandlung von ADHS. Die Verbesserung der Qualifikation muss daher differenziell erfolgen. Ein modulares Fortbildungskonzept mit unterschiedlicher Gewichtung der Inhalte ist anzustreben. Grundlage dieses Konzeptes soll empirisches Tatsachenwissen über Entstehung, Verlauf und Therapie von ADHS sein. Ein allen Berufsgruppen zugängliches Basiswissen stellt diese auf jene Minimalebene, die die Grundlage für interdisziplinäre Zusammenarbeit bildet. Eine fachübergreifende gemeinsame Fortbildung im Sinne einer gemeinsamen wechselseitigen Erkenntniserweiterung in regionalen Netzwerken ist anzustreben. Daraus ergibt sich die Möglichkeit einer qualifizierten Kooperation.

9. Interdisziplinäre Zusammenarbeit beruht auf der Fachkompetenz und dem wechselseitigen Respekt der beteiligten Berufsgruppen. Die Verantwortung über eine medikamentöse Therapie liegt immer in der Hand des Arztes. In das Behandlungsnetz werden auch andere Berufsgruppen einbezogen (z.B. Psychotherapeuten, Ergotherapeuten). Empirische Untersuchungen zur Wirkungsweise ergotherapeutischer Maßnahmen bei ADHS sind notwendig und erwünscht. Die psychotherapeutische Behandlung erfolgt entsprechend den Leitlinien der Fachgesellschaften. Ziel ist ein multimodales störungsspezifisches Vorgehen zur Behandlung der Kernsymptomatik und der Begleitstörungen auf Evidenzbasis. Erziehungsberatungsstellen werden unter einer pädagogischen Zielsetzung im Rahmen kooperativer Netzwerke tätig. Auch Kindergärten, Tagesstätten und Schulen sollen in das Behandlungsnetzwerk als Beobachter und mit basalem Sachwissen als Kompetenzpartner einbezogen werden. Dahingehend besteht eine Fortbildungsnotwendigkeit. Der Ausbau regionaler und überregionaler Netzwerke stellt ein wichtiges Zukunftsziel dar.

10. Es besteht die Notwendigkeit eines Leistungsanreizes für die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die zeit- und arbeitsaufwändige interdisziplinäre Netzwerkarbeit muss leistungsgerecht honoriert werden. Fragen der bedarfsgerechten Versorgung sollen durch verstärkte Forschungstätigkeit geklärt werden. Fachärztliche Weiterbildung sollte finanziell unterstützt werden. Es besteht eine Notwendigkeit auch die Praxisarbeit angemessen zu finanzieren, so dass eine leistungsgerechte Bezahlung der Versorgungstätigkeit erfolgen kann. In der derzeitigen Versorgungsrealität besteht ein Bedarf an kompetenten Versorgungsplätzen. Die Politik ist aufgefordert, ihren Einfluss bei den Kassen und anderen Kostenträgern (im Sinne der Leistungen des SGB V sowie SGB VIII und SGB IX) geltend machen, um zu einem solidarischen Finanzierungsmodell zu gelangen. Gerade unter einem Gesichtspunkt der kritischen Einsparungen müssen absehbare Folgekosten bei negativen Entwicklungsverläufen betroffener Kinder vermieden werden.

11. Regionale und überregionale Netzwerke sollen gebildet und die vorhandenen Netzwerke ausgebaut und solidarisch finanziert bzw. unterstützt werden, um die Verbesserung der Versorgungslage für Kinder mit ADHS zu gewährleisten. In diesen regionalen Netzwerken sollte für eine Umsetzung der Leitlinien in die Praxis gesorgt werden. Für eine Verbesserung der Fortbildung der an der Versorgung teilnehmenden Gruppen besteht eine wechselseitige Verantwortung. Die Politik wird aufgefordert, in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung und dem Bundesministerium für Familien qualifizierte interdisziplinär orientierte Arbeitsgruppen zu bilden, die eine Verbesserung der Versorgungslage und der Entwicklungsmöglichkeiten von Kindern mit ADHS zum Ziel haben. Unter Einbeziehung von Interessenvertretern betroffener Familien soll der interdisziplinäre Dialog fortgeführt werden. Von der Politik wird eine Hilfestellung bei der Bestandsaufnahme bestehender regionaler Netzwerke und bei der Organisation regelmäßiger überregionaler interdisziplinärer Treffen erwünscht.

Prof. Dr. Franz Resch
Ordinarius für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Heidelberg

Dr. Klaus Skrodzki
Kinder- und Jugendarzt
Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V.

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Therapieversagen

Gestern habe ich einen Erwachsenen mit ADHS aufgenommen, der einen sehr interessanten Abschlussbericht seines Verhaltenstherapeuten dabei hatte. Nicht irgendein VTler, sondern ein massgeblich auch berufspolitisch aktiver Kollege.

Es ging darum, dass nun ein differenzierter Bericht erstellt werden sollte, da der Patient die Therapie beenden wollte. Dieser Bericht beinhaltet 1,5 Seiten und keinerlei Problemanalyse oder Mikro- / Makroanalysen.

Darum geht es mir aber nicht primär. Der Psychologe schreibt :

„Sie würden gerne die Therapie beenden, da wir nicht so recht weiter gekommen sind. Das sehe ich anders. Ich denke, ich zumindest habe viel über Sie und komplizierte Patienten dazu gelernt. Deshalb würde ich sagen, dass ich weiter gekommen bin. Gerne hätte ich auch Sie weiter gebracht…“

So steht es da wortwörtlich und auch die Hervorhebung ist so im Brief.

Na toll. Neben dem finanziellen Aspekt des Honorars ist es doch eigentlich nicht Aufgabe einer Langzeit-VT-Therapie, dass der Therapeut einen Effekt bzw. eine Wirkung hat….

In Unkenntnis von ADHS bzw. den Exekutivfunktionen attestiert er vielmehr, dass der Patient ausgewichen und überhaupt kompliziert sei und ein „krankheitssuchendes Verhalten“ hätte.

Ah ja.

Der Abschlussbericht enthält nicht das Mindestmaß an verhaltenstherapeutischer Grundlagen-Diagnostik bzw. ein Störungsmodell oder gar einen Therapieplan. Sondern nur selbstgerechte Rechtfertigung, warum die Therapie nichts gebracht hat. Was dem Patienten zugeschrieben wird. So habe der Therapeut den Eindruck, der Patient würde impliziert den Krankheitszustand suchen  bzw. es geniessen, ein besonderer, besonders gestörter und eigenwilliger Patient zu sein. Darin habe er eine hohe Kompetenz entfaltet.

Wäre der Kollege nun nicht gerade in so exponierter Stelle seines Berufsverbandes, würde ich mich dort beschweren. Aber genau das geht ja nicht, weil er quasi genau dort angesiedelt ist.

Ich kann die Wut und Frustration des Patienten gut nachempfinden. Auch bei mir gibt es Patienten, die von meiner Therapie nicht profitieren. Ganz klar. Aber ich würde nie dem Patienten die Schuld dafür geben bzw. dann als Zusammenfassung schreiben, dass es ja mir geholfen hat…

Therapieversagen bedeutet im Bereich ADHS eben häufig, dass der Therapeut versagt…

Leider erlebe ich diesen Frust von Patienten häufiger. Es wird dann auch gerne mal als Persönlichkeitsstörung oder „Widerstand“ gedeutet.

ADHS Therapie-Analphabeten

Ich habe für mich festgestellt, dass ich mich so über den Daumen jetzt 15 Jahre mit dem Thema ADHS-Spektrum beschäftige. In dieser Zeit haben sich auch in der ADHS-Forschung Entwicklungen bzw. Veränderungen von Sichtweisen ergeben. Vermutlich noch lange kein Endpunkt, wohl aber Anlass für ein Zwischenfazit…

Ich habe neulich vom Kopfschmerz-Experten Prof. Göbel aus Kiel in Hinblick auf die Umsetzung von Erkenntnissen der Kopfschmerzbehandlung vom Begriff des therapeutischen Analphabetismus gehört.  Das ist auch auf die Situation von ADHS-Diagnostik und Behandlung zu übertragen.

Alle möglichen und unmöglichen Menschen verbreiten dabei ihre persönliche Auffassung zum Umgang mit dem Thema ADHS. Selten aber basierend auf persönlichen Erfahrungen und noch seltener wirklich in Übereinstimmung mit Therapieleitlinien oder den Empfehlungen der Selbsthilfeverbände. ADHS wird heute laut Konsensus-Statements als ein Spektrum verstanden. Also weniger eine kategoriale „entweder-oder“-Störung, sondern vielmehr eine Charakterisierung von einer bestimmten Persönlichkeit- und Entwicklungsvariante.

Genauso wie man bei Bluthochdruck oder zu niedrigem Blutdruck dann irgendwann von einer krankheitswertigen Problematik spricht, wird auch beim ADHS-Spektrum dann von einer Störung gesprochen, wenn sich hinsichtlich der neuropsychologischen Entwicklung so erhebliche Verzögerungen bzw. Besonderheiten ergeben, dass sich gegenüber neurotypischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen ein Leidensdruck bzw. Benachteiligungen ergeben.

Es besteht in der Fachwelt Übereinstimmung darüber, dass auch 2014 noch zu wenig Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS-Disposition erkannt bzw. fachgerecht behandelt werden. Das bezieht sich dann auch auf den Anteil von Kindern (oder Erwachsenen), die leitliniengerecht im Sinne der mutlimodalen Therapie  behandelt werden.

Andererseits kann man den Eindruck bekommen, dass eben zahlreiche Patienten zwar irgendeine Form von „Behandlung“ erhalten, aber diese sich in einem Nirwana von gerade in einer Abteilung neu eingeführten Wunderversprechunen, abwegigen Medikationsvorstellungen oder aber fehlender psychosozialer bzw psychotherapeutischer Behandlung bewegt.

Umso mehr muss man dann den aktiven und nimmermüden Kräften danken, die immer und immer wieder das Lesen und Schreiben in Sachen ADHS vermitteln. Gerade komme ich vom ADHS-Symposium vom ADHS-Deutschland zurück. Neben einigen „Experten“ als Urgesteine (wie beispielsweise Dr. Skrodzki aus Forchheim oder Corrie Neuhaus aus Esslingen) muss man einfach allen gegenwärtigen und früheren Aktiven des Selbsthilfeverbandes ADHS-Deutschland mal DANKE sagen.  Auf der Mitgliederversammlung hat man auch irgendwo gut die frühere Geschichte des Verbandes (BVAH, AÜK, ADS eV) erleben können. Alles engagierte Streiter in Sachen Alphabetisierung in Sachen ADHS im Einsatz in Arztpraxen, Kindergärten oder Schulen, in Berufsförderungswerken, in der Politik und an tausend anderen Stellen.

ADHS , MCD und Entwicklungsstörungen

Vor einigen Tagen las ich, dass in Berlin und Brandenburg die Verordnungszahlen für Metyhlphenidat bei ADHS um mehr als 10 Prozent rückläufig waren. Nun ja.

Am gleichen Tag habe ich einen erwachsenen Patienten wegen Depressionen in unserer Klinik aufgenommen, den ich mir aufgrund einiger Auffälligkeiten in seiner Krankengeschichte dann doch näher anschauen wollte :

– multipler Substanzmittelkonsum von Alkohol, Cannabis, Kokain und Schnüffelstoffe in der Vergangenheit

– Verzögerte Sprachentwicklung in der Kindheit mit Betreuung in einem Sprachheilkindergarten

– erhebliche Selbstorganisationsprobleme und Krise nach Trennung von Freundin bzw Umzug

Ich fragte ihn dann nach Vordiagnosen aus der Kindheit. Und siehe da : 1987 wurde er von Prof. Steinhausen in der Charitè in Berlin betreut. Dort wurde eine umfassende Entwicklungsverzögerung, sowie MCD diagnostiziert. MCD steht ja für minimale cerebrale Dysfunktion.

Letztlich wurde eine Elternberatung und eine Spieltherapie empfohlen. Und der Junge über mehr als 3 Jahre logopädisch betreut.

Immerhin spricht er jetzt fliessend und nur bei Aufregung ist eine Art Störung der inneren Bremse mit Wortfindungsfehlern auffälllig.

Auch wenn MCD nun nicht ganz deckungsgleich mit ADHS nach heutiger Definition ist, so stellt sich für mich schon die Frage, ob diese Entwicklung beim Patienten doch anders hätte verlaufen können. Anders, wenn man eben auch eine medikamentöse Behandlungsoption in Erwägung gezogen hätte. Oder zumindest eine weitere Nachbetreuung des Kindes vorgenommen hätte.

So sehr ich ja sensorische Integrationstherapie, Ergotherapie, Krankengymnastik oder Logopädie schätze, so sehr müsste man ja auch mal die Grenzen dieses Therapieverfahrens diskutieren. Mal ganz davon abgesehen, dass sich für die Wirksamkeit einer Spieltherapie nun überhaupt keine Belege finden lassen.

Mir geht es nicht (zwingend) darum, nun sofort eine Medikation als Lösung aller Probleme zu fordern. Sondern eher eine Verbesserung der Versorgung und Betreuung von Kindern mit entsprechenden Entwicklungsverzögerungen der Sprache, des Sprechens, der Sensorik und Motorik bzw. der Koordination (z..b bei Dyspraxie).

Wenn man jetzt 10 Prozent weniger Stimulanzien in Berlin verordnet, kann es eine Entwicklung sein, die mehr nachfolgende Entwicklungsprobleme verursacht als sie angeblich verhindert. Denn die Folgen einer Nichtbehandlung zeigen sich eben erst später.

Ich personlich vertrete die Auffassung, dass die heutige Chefärztin der Kinderpsychiatrie Charitè in Berlin (Prof. Lehmkuhl) gut beraten wäre, sich mal mit früheren Patienten und Patientinnen ihrer Klinik zu unterhalten. Und mal zu erfassen, was das Anpragern einer angeblichen Übertherapie mit Stimulantien letztlich dann für das Leben dieser Kinder und Jugendlichen bedeutet.

Eine falsche bzw. fehlende Behandlung bedeutet dann auch das Versagen von Entwicklungschancen.

Statt Verhaltenstherapie probieren viele zunächst Pillen aus …

ADHS: US-Ärzte verschreiben Kindern zu schnell Psychopharmaka
Die Zahl der ADHS-Diagnosen steigt rasant – und mit ihr die Verordnungen von Psychopharmaka. Eine Befragung von spezialisierten US-Ärzten hat jetzt ergeben, dass sich bei der Therapiewahl längst nicht alle an die Leitlinien halten. Anstelle der Verhaltenstherapie probieren viele zunächst Pillen aus. Weiterlesen. Und siehe auch hier.

Ich kann mir schon vorstellen, dass einige Ärztinnen und Ärzte zu schnell zum Rezeptblock greifen. In Einzelfällen habe auch ich schon davon Kenntnis genommen. Ohne das schönreden zu wollen, muss man auch Folgendes bedenken:

  1. Bei Vorliegen einer ADHS – und das zeigen mit hoher Evidenz sowohl klinische Erfahrungen wie auch zahlreiche Studien – erweist sich die Verhaltenstherapie ohne medikamentöse Behandlung als wirkungslos.
  2. Häufig, aber nicht immer, sind neben der medikamentösen Therapie psychotherapeutische Massnahmen angezeigt. Es kann – eine sorgfältige Diagnostik vorausgesetzt – im Einzelfall also durchaus im Sinne des Patienten liegen und seinem Wohl zuträglich sein, wenn seine ADHS-Therapie sich primär auf Medikamente abstützt.
  3. Man kann viel Gescheites über die Notwendigkeit von Verhaltenstherapie bei ADHS schreiben. Fact ist, dass es heute unmöglich ist, selbst auch einen kleinen Teil der ADHS-betroffenen Kinder verhaltenstherapeutisch zu behandeln. Gründe sind: Es gibt nur sehr wenige Verhaltenstherapeutinnen und -therapeuten, welche mit der Therapie der ADHS vertraut sind. Ausserdem muss die Verhaltenstherapie in vielen Ländern privat bezahlt werden. Zugang zu dieser Behandlungsform haben – wenn überhaupt – meistens also nur finanziell gut gestellte Familien.
  4. Das meines Erachtens ernstere Problem in der ADHS-Versorgung ist die Tatsache, dass einer qualifizierten Diagnostik immer noch zu wenig Bedeutung zukommt. Nur eine seriöse klinisch- und neuropsychologische Abklärung ergibt zuverlässige Indikationen für diejenigen therapeutischen Interventionen, welche beim betreffenden Patienten nachweislich erforderlich sind. Leider gilt auch bezüglich Diagnostik das zur Verhaltenstherapie Genannte: Es gibt viel zu wenig Psychologinnen und Psychiater, welche mit der qualifizierten ADHS­-Diagnostik (also auch der Differenzialdiagnostik*) vertraut sind.

Solange in der öffentlichen Gesundheitsversorgung nicht dafür gesorgt wird, dass Diagnostik und Verhaltenstherapie real als beanspruch- und zahlbare Dienstleistungen zur Verfügung stehen (und das ohne monatelange Wartezeiten!), wird sich bezüglich voreiliger Rezeptierung von Stimulanzien wohl wenig ändern.

Manchmal dünken mich die immer wieder aufflackernden Pressemeldungen über eine zu schnelle Medikamentenabgabe als Nebenkriegsschauplatz. Sie eignen sich bestens, um vom eigentlichen Problem der ungenügenden diagnostischen und psychotherapeutischen ADHS-Versorgung abzulenken.

Um nicht missverstanden zu werden: Ich will den Ritalin-Boom nicht verharmlosen! Mir geht es vielmehr darum, diese Fragestellung nicht nur auf ideologischer, sondern auch auf ganz pragmatischer Ebene zu beleuchten.

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* Differenzialdiagnostik: Alternnative Erklärung für die Krankheitzeichen („Was könnte sonst noch eine Ursache sein?“)

Psychotherapeuten und ADHS

bertram (absichtlich klein geschrieben, da Eigennahme) aus dem Cafe Holunder ist ein sehr treuer Leser unseres Blogs. Da revanchiere ich mich gerne und greife seinen Tipp zu einem Link auf einen Beitrag des Koblenzer Psychotherapeuten Joerg Dreher auf, der in einem offenen Brief an seine Kolleginnen und Kollegen bzw. die Psychotherapeutenkammer zur fachlichen Auseinandersetzung mit dem Thema ADHS auffordert. Sehr lesenswert.

Es geht ihm (wie auch uns) darum, dass sich die psychologischen wie auch ärztlichen Psychotherapeuten mit den neurobiologischen Grundlagen von ADHS auseinandersetzen. Auf dem ADHS-Tag in Wuppertal betonte Frau Neuy-Bartmann beispielsweise, dass sie immer noch Anträge der Richtlinienpsychotherapie zurückbekommt, wo der Gutachter die „Psychodynamik der ADHS“ erklärt haben möchte. Sie antwortet dann sinngemäss: Die gibt es nicht.

ADHS ist eine Disposition, die eben angeboren und gleichzeitig individuell wie ein Fingerabdruck ausgeprägt ist. Sie kann (muss aber nicht) im Wechselspiel mit Umgebungsfaktoren, Lernerfahrungen bzw. Anforderungen in der individuellen Entwicklung zu Problemen (oder der Entwicklung von besonderen Teilleistungsstärken) führen. Sie kann zu Beeinträchtigungen oder aber zu einer Anpassungsbehinderung bis hin zu Traumatisierungen führen. Die begleitenden Probleme bzw. Folgestörungen lassen Psychotherapeuten noch genug Arbeit. Das geht aus dem Posting von Kollege Dreher sehr schön hervor.

Ob allerdings das Angebot einer Weiterbildung nach psychoanalytischer Sicht nun hilfreich ist, bezweilfe ich doch sehr. Nicht nur, weil sich Psychoanalyse eben gerade als nicht wirksam bei ADHS herausstellte, sondern weil auch die Leiterin der Ausbildung eben eine neurobiologische Disposition von ADHS eher leugnet. So wird das nichts. Das ist zunächst mal meine Sicht …

Dennoch finde ich es grundsätzlich richtig und wichtig, mehr Fachlichkeit und Weiterbildung in den Bereich Psychotherapie bei ADHS zu bringen. Das wird ja von einigen Weiterbildungsinstituten auch schon gemacht. Ansonsten kann ich sehr die Weiterqualifizierung von Cordula Neuhaus vom Kolleg DAT in Münsingen empfehlen.

ADHS-Therapien nützen nichts

Eine vor ein paar Tagen im „Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry“ veröffentlichte Sechs-Jahres-Studie (beginnend im Vorschulalter) ergab unter anderem, dass 90% der ADHS-Kinder mit und ohne Therapien auch nach sechs Jahren noch an ernsten ADHS-Problemen litten. Das gelte auch für jene 2/3, welche medikamentös behandelt wurden. Bei Kindern, welche zusätzlich zur ADHS eine oppositionelle Verhaltensstörung aufwiesen, war das Risiko, nach sechs Jahren immer noch an ADHS-Problemen zu leiden, um 30% höher.

Studienleiter Dr. Mark Riddle zieht die Schlussfolgerung, dass es sich bei ADHS um eine chronische Störung handelt. Er fordert, dass langfristig bessere verhaltenstherapeutische und medikamentöse Behandlungen entwickelt werden müssen. Der Grund, warum auch behandelte ADHS-Kinder immer noch an ADHS-Symptomen leiden, war nicht Thema der Studie. Auch wurde nicht geprüft, wie qualifiziert die Therapien erfolgt sind.

Auch wenn ich die Studie und deren Methodik nicht im Detail kenne und daher auch nicht beurteilen kann, wundern mich diese Resultate nicht wirklich. Mögliche Ursachen für die fortbestehenden ADHS-Probleme könnten unter anderem sein:

  • Nicht alle Kinder, die gegen ADHS behandelt wurden, hatten eine ADHS.
  • Therapierelevante komorbide Störungen wurden übersehen.
  • Therapierelevante psychosoziale Belastungsfaktoren wurden nicht berücksichtigt.
  • Die Therapien wurden nicht konsequent genug durchgeführt (dies ergab auch die letzten Auswertung der MTA-Studie).
  • Fehlende Theapieverlaufskontrollen und Absetzversuche.

Dass viele ADHS-Kindern von den Therapien wenig profitieren, ist bedenklich und traurig. Froh bin ich hingegen, dass dies endlich mal auf den Tisch kommt. Immer häufiger denken Fachpersonen und Eltern, dass mit der Pille gegen Zappligkeit und Ablenkbarkeit und „etwas“ Psychotherapie nunmehr alles automatisch gut läuft.

Ich stelle fest, dass immer weniger Eltern bereit sind, all die Mühen, die mit einer Verhaltenstherapie und einer Erziehungsberatung verbunden sind, auf sich zu nehmen. Heute muss alles schnell gehen und es darf nichts kosten. Auch weisen m.E. zahlreiche ärztliche Kollegen zu wenig nachhaltig darauf hin, dass es zur Behandlung einer ADHS nicht nur einer Pille, sondern nahezu immer einer multimodalen Therapie bedarf. Und wenn doch, dann scheitern immer noch zu viele Familien an der bedenklich schlechten Versorgungssituation. ADHS-erfahrene Psychotherapeutinnen und -therapeuten zu finden, kann sich mehr als nur mühsam gestalten.

Es gibt noch viel zu tun.