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Selbstüberwachung und Exekutivfunktionen bei ADHS (Teil 1)

Bereits einige Beiträge auf unserem Blog haben sich mit der Rolle der höheren Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) , Entwicklungsverzögerungen oder Denk- und Wahrnehmungsstil bei ADHS beschäftigt.  Mich persönlich wundert es, dass dieses Denken sich noch nicht so richtig in die „Mainstream“ ADHS-Behandlung in Deutschland einnisten kann. Speziell auch vor der Fragestellung, ob dann gängige Diagnostik- und Therapiemethoden wirklich so zielführend sind. Hier herrscht noch eher ein recht klassisches Bild von ADHS als eine Störung der motorischen Unruhe, Impulskontrolle und Ablenkbarkeit vor.

Ein Grund mehr, dieses Thema immer und immer wieder mal aufzuwärmen und aus einem weiteren neuen Blickwinkel zu beleuchten.

Ich persönlich finde es dabei sehr wichtig bzw. lehrreich, über den Tellerrand der ADHS-Diagnose zu schauen. Nicht umsonst sprechen wir im Blog ja von einem ADHS-Spektrum.

Auf Facebook bin ich am 30.11.2014 über einen mehr als ausgezeichneten Beitrag (Autismusbeiträge) zum Thema exekutive Funktionsfähigkeiten  gestolpert.

Er beschreibt sehr schön, dass es eben neuropsychologische Gründe gibt, warum Kinder (und nicht nur Kinder) mit derartigen Entwicklungs- und Wahrnehmungsbesonderheiten (mir persönlich gefällt ja der englische Begriff „neurodevelopmental“ ) nun Probleme im Alltag haben.

Das TUN während der Ausführung überwachen können.
Oder eben auch nicht.

Neurotypische Menschen neigen dazu, sich bei ihren Handlungen zu überwachen bzw. auch über Selbstverbalisation ihr eigenes Handeln zu kommentieren. Man „läuft“ also quasi innerlich einen Weg zum Ziel ab und überprüft durch eigene Kommentare gegenüber sich selbst, ob man noch auf dem richtigen Pfad ist oder sich schon heillos verlaufen hat. Wobei man dann wiederum die Fähigkeit haben muss, dies zu erkennen. Also eine innere Orientierung braucht.

Das kann sicherlich auch übertrieben bzw. zu viel passieren. Beispielsweise zu kritisch, zu negativ, verzerrt. In unserem Zusammenhang von Spektrum-Störungen bei ADHS oder Autismus und ähnlichen Störungsbildern ist aber eher ein „zu wenig“ oder unvollständig  zu beobachten.

Für diese Kinder (und Erwachsenen) fehlt die innere Überwachung bzw. ständige Gegenkontrolle, der Ausführung von Handlungen.  Während und nach der eigentlichen Handlung.

Wenn ich mich morgens anziehe, „übersehe“ ich in der Regel, dass entweder das Hemd nicht richtig eingesteckt ist oder irgendein Schild aus meinem Pulli heraushängt. Das ist schlampig.

Blöderweise muss man aber nun nach dem Aufstehen aus einem Stuhl oder Sessel „schon wieder“ überprüfen, ob das Hemd noch da ist, wo es vielleicht morgens von mir (hoffentlich) hingesteckt wurde.

Ich habe eine sehr nette Sekretärin oder Kolleginnen, die mich dann darauf aufmerksam machen (müssen). Peinlich, weil es mir an und für sich schon wichtig ist, wie ich rumlaufe.

Das Problem für ein ADHS-Kind ist nicht, dass es nicht wüsste, wie man ein Hemd in die Hose steckt. Sondern es geht um die innere Überwachung, ob diese Tätigkeit auch vollständig ausgeführt und immer noch hinreichend ist.

Im Facebook-Beitrag heisst es sehr treffend :

Sie neigen dazu, es zu „tun“, ohne zu überwachen, wie gut sie es tun. Folglich tun sie Dinge oft zu schnell, nicht komplett genug, sie vergessen Schritte oder tun es schlampig. Sie lernen konkret, wie man etwas tut, lernen aber nicht zu überwachen, wie sie es tun, und ihr Tun nach dem Abschluss zu prüfen.

Für Kinder aus dem Autismusspektrum fehlt häufig ein inneres Bild, wie denn das Endergebnis aussehen könnte / sollte bzw. wie dies auf andere Menschen wirken könnte. Vielleicht sieht dieses innere Bild aber auch einfach ganz anders als bei neurotypischen Menschen aus, da Menschen aus dem Autismus-Spektrum häufig andere Details als wichtig empfinden mögen. Es geht also nicht um eine Bewertung von richtig oder falsch. Es ist ein „anders“.
Bei ADHS-Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mag zwar dieses Bild vorhanden sein, es kommt aber zu Unterbrechungen bzw. Ablenkungen, die dann die Ausführung verunmöglichen. Das Gegensteuern durch ständige Gegenkontrolle misslingt. Zudem wird bei ADHSlern häufig nicht beachtet, dass dieses innere Bild zwar mental schon vorhanden, in der praktischen Ausführung aber in der Zeit gar nicht zu schaffen ist bzw. noch gar nicht angefangen wurde. Geschweige denn, die notwendigen Handlungsschritte zielführend und vollständig abgearbeitet wurden. Hier spielen dann weitere höhere Handlungsfunktionen und das Arbeitsgedächtnis eine Rolle, warum eine gute Absicht nicht in die Tat umgesetzt wird. Oder ein völlig anderes Ergebnis als geplant dabei herauskommt.

Viele Kinder mit Autismus- oder ADHs-Spektrumstörungen haben zusätzlich noch weitere Wahrnehmungsbesonderheiten. Beispielsweise eine sensorische Integrationsstörung im Sinne von besonderer Reizoffenheit bzw. anderer (meist empfindlicherer) Wahrnehmung und Interpretation von Sinnesreizen. Das kann dazu führen, dass sie „aussteigen“ , wenn Reize zu viel oder „ekelig“ sind.

Bei unserem Sohn mit einer Dyspraxie wiederum fehlt die Koordination dieser einzelnen Schritte. Wobei selbst mir der genaue Unterschied dann zur früheren Konzeption einer „Minimalen Cerebralen Dysfunktion“ unklar ist. Denn auch hier misslingt eben die Koordination, Planung, motorische und sensorische Ausführung und Gegenkontrolle.

Egal, welche Bezeichnungen wir jetzt wählen, das Problem ist nicht das Wissen, sondern die Überwachung während der Ausführung.

IST und SOLL – Abgleich und das Arbeitsgedächtnis und Fehlerkorrektur

Für die Fähigkeit des inneren Monitorings bzw. der Selbstüberwachung ist es erforderlich, dass ich ein Zielbild vor Augen bzw. in meinem Arbeitsspeicher abrufbar habe.
Gerade Kinder und Jugendliche aus dem ADHS- und Autismusspektrum können mit mündlichen Anweisungen dann wenig anfangen, wenn ihnen das innere (mentale) Bild vom Zielzustand entweder gar nicht vor Augen ist oder aber schon wieder verloren gegangen ist.

Ich muss also nicht nur die neuropsychologische Fähigkeit für diese höheren Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) haben, ich muss auch immer wieder sowohl ein Zwischenergebnis wie auch das angestrebte Endergebnis (Zielzustand) in meinem Arbeitsgedächtnis neu anpassen.  Dann dieses Zwischenergebnis löschen und das nächste Zwischenergebnis einspeichern. Dabei keine Fehler machen.

Wer (wie ich) bei mündlichen Kettenrechenaufgaben in der Schule seine Probleme hatte, kann sich vorstellen, dass das kein Selbstläufer für unsere „Spektrum-Kids“ ist. Häufig muss man sich dann dieses Zwischenergebnis immer und immer wieder „laut“ (bzw. innerlich) neu aufsagen, weil es eben gerade nicht abgespeichert bzw. abrufbar ist. Wenn dann eine Unterbrechung bzw. eine Fehlinformationen den eigenen Ablauf unterbricht, entsteht ein Irritationszustand bzw das Kind „steigt aus“.

Viele Aufgaben in Mathebüchern sind so formuliert, dass sie Irritationen und Unterbrecher setzen. Es geht dann um Missverständnisse, die aber wiederum auf der Ebene höherer Handlungsfunktionen zu prüfen sind. Es misslingt dann dieses „Multitasking“, da jetzt das Zwischenergebnis und die Aufgabenstellung schon wieder vergessen sind.

Dummerweise werden dann die Aufgabenstellungen immer wieder abgewandelt, was zu zusätzlichen Irritationen führt. Statt eines Lerneffektes über Generalisierung erzeugt dieses nicht-pädagogische Prinzip vielleicht ein Füllen der Lehrbücher, sonst aber nur ständige Probleme.  Dahinter steht die völlig unbewiesene Annahme, dass die Kinder sich schon durch Methodenvielfalt das heraussuchen, was ihr Gehirn braucht und versteht.

Piero Rossi hat hier  die Bedeutung des divergenten und konvergenten Denkens bzw. der höheren Handlungsfunktionen sehr schön dargestellt.  Es geht quasi um die Frage, wie kann das Gehirn seinen inneren Suchradar von Lösungsmöglichkeiten einerseits flexibel erweitern, andererseits dann auf einen Lösungsweg navigieren.  Was wiederum die Selbstüberwachung als Grundvoraussetzung hat.

Vielen neurotypischen Gehirnen ist es tatsächlich „egal“, was für einen Blödsinn sich die Lehrbuchautoren oder Lehrer ausdenken. Sie lernen auch ohne Zutun der Schule. Für die mindestens 20 Prozent nicht-neurotypischen Schüler gilt das definitiv nicht. Und hier sprechen wir eben nicht nur von Sonderschülern, sondern auch oder gerade von hochbegabten, hochsensiblen Schülern, die ebenfalls entsprechende neuropsychologische Norm-Abweichungen aufweisen.

Blöderweise gelingt nicht nur das Abspeichern und der Zugriff nicht, das Löschen bzw. Korrigieren von Fehlern setzt eben auch höhere Handlungsfunktionen bzw. Flexibilisierung voraus. Hier haben ADHS-Kinder scheinbar ein Elefantengedächtnis für Fehler, Unstimmigkeiten, Kritik bzw. allen möglichen Dingen, von denen man sich wünscht, sie würden sie vergessen bzw. überlernen können. Vielmehr werden „kreativ“ neue Fehler erfunden bzw. die innere Fehlerüberprüfung versagt gerade bei kinderleichten Selbstverständlichkeiten.

Ein Beispiel für misslingende Fehlerkorrektur wäre beispielsweise auch die Korrektur eines Diktates, bei der „neue“ zusätzliche Fehler hinein korrigiert werden. Das war auch eine Spezialität von mir und fasziniert gerade den Deutschlehrer meines Sohns erneut. Angeblich käme so was sonst „nie“ vor… (Vermutlich, weil bei den anderen Schülern, diese besondere Fähigkeit dann von den Eltern wegkorrigiert wurde, was wir aber laut Lehrer ja nicht machen sollten)

Bitte wieder einsteigen, es geht weiter …

Dann brauche ich die Fähigkeit, wieder „einzusteigen“.Das wiederum würde eine stabile Frustrationstoleranz und eine extrem hohe Selbstwirksamkeitserwartung erfordern…. Was eben gerade diese Kids nicht mitbringen.

Intelligentere ADHS-bzw. Spektrumschüler beginnen dann wieder neu und lösen die Aufgabe. Aber es kostet eben ungleich mehr Zeit, so vorgehen zu müssen.
Zeit, die dann besonders in den späteren Schulklassen fehlt.

Es kommt zum Schulversagen nicht, weil das Rechnen nicht verstanden ist, sondern weil die Neuropsychologie da ein Problem darstellt. Hier wäre aus meiner Sicht dann auch in der Dyskalkulie-Therapie zu schauen, ob es wirklich ein Problem des Mengen- oder Zahlenverständnisses ist, oder aber eben ein Problem auf neuropsychologischer Ebene bzw. des unzureichenden Arbeitsspeichers.

Noch schwerer ist es aber dann, wenn ich gar nicht weiss, WOFÜR ich auf das Endergebnis kommen soll. Was ich also damit dann letztlich anfangen kann.

Diese Kinder brauchen Experten mit sonderpädagogischem Sachverstand. Leider erscheint es mir derzeit aber auch im Bereich der Legasthenie- oder Dyskalkulie-Forschung / Schulung eher ein sehr buntes Durcheinander von Meinungen und Lehransichten. Da verliert man schnell den Überblick, was denn nun wirklich wirkt. Und ich vermute : Der lokale Anbieter in meiner Kleinstadt wirbt dann zwar am Schulbedarfsregal im Supermarkt effektiv, muss aber nicht zwangsläufig eine gute Lerntherapie oder Nachhilfe für Kinder mit entsprechenden neuropsychologischen Problemen anbieten.

Kann die Verhaltenstherapie hier helfen?
Ehrlich gesagt, habe ich aber da immer so meine Zweifel, ob über Verhaltenstherapie hier eine Veränderung gelingt. Ob es überhaupt gelingen kann und dann ein Transfer in den Alltag bzw. eine Übertragung auf andere Situationen und Anforderungen unter realen (emotional stressigen bzw. ungünstigen) Anforderungen zur Generalisierung führt. Wobei ich die Verhaltenstherapie immer noch als die beste der verfügbaren Therapieangebote sehe.

In der Verhaltenstherapie (bzw. auch Ergotherapie) wird daher u.a. über Selbstverbalisation versucht, den Kindern die Fähigkeit zur Selbstüberprüfung / Selbstüberwachung der Ausführung beizubringen. Gerade für Verhaltenstherapie brauche ich ja gerade diese Fähigkeit zur Selbstüberprüfung, die ich im Laufe der Therapie entwickeln soll / will / muss.

Anders ausgedrückt : Für ein gut funktionierende Verhaltenstherapie / Ergotherapie bräuchte ich die Fähigkeit zu Beginn, die ich am Ende der Therapie durch die Therapie entwickeln soll. 

Sonst klappt es nicht (so gut). Ich nutzte dann quasi das „Ersatz-Hirn“ meiner Ergotherapeutin bzw. meiner Verhaltenstherapeutin, die dann dieses Monitoring macht. Die Korrekturen anbringt. Mit der Grundidee, dass man dann früher (oder eher später) diese Fähigkeit wieder in sein eigenes Nervensystem übernimmt und integriert.

Dahinter steht die grundsätzliche Frage, ob ich eine neuropsychologische Funktion der Exekutivfunktionen „trainieren kann“. Oder ob ich nicht vielmehr dem Kind eine Ausweich- und Kompensationsstrategie beibringe, die dicht daneben aber auch vorbei ist. Und die sich dann später insofern rächt, weil sie eben nicht flexibel und übertragbar ist und die Kraftanstrengung zur ständigen Kompensation dann später nicht mehr zu leisten ist.

Gerade im Autismusbereich gibt es eine aus meiner Sicht durchaus nachvollziehbare Diskussion / Kritik an behavioralen Selbstkontroll-Techniken für diese Kinder. Weil es eben völlig am inneren Verständnis von den vorliegenden neuropsychologischen Besonderheiten vorbei gedacht ist, wenn man als theoretisch  denkender Konzeptentwickler nun verhaltenstherapeutische Techniken auf ein Gehirn loslässt, das dafür möglicherweise gar nicht geeignet ist.

Nicht ohne guten Grund setzen die meisten Verhaltenstherapeuten darauf, dass die Kinder unter Methylphenidat bzw. Stimulanzientherapie die Therapie beginnen. Weil dadurch schon eine deutliche Verbesserung der Selbstüberwachung zu verzeichnen ist.

Aber ich schweife mal wieder ab.

 

Im Teil 2 dann Gedanken zur „Therapie“ bei Problemen der Selbstüberwachung

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Improvisationstheater bei ADHS

Ich bin ein grosser Fan der Initiative aus Münster „Impro-Theater“ bei ADHS auszuprobieren. ADHSler lernen aus Beziehungen bzw. Resonanz von anderen Menschen. Olaf Herzog habe ich selber als Theaterpädagogen in einigen Beispielworkshops erlebt und viel Spass gehabt

Einen Pilotbericht zu diesem Projekt kann man hier lesen.

Wäre schön zu wissen, wie es so weiter ging bzw. geht …

Auf jeden Fall kann ich es Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS-Konstitution nur empfehlen, sich hinsichtlich Theaterpädagogik bzw. Improvisationstheater mal in ihrer weiteren Nachbarschaft zu erkundigen. Es übt und macht Spass.

Was gut wirkt in der ADHS-Therapie (Teil 3)

Eine psychotherapeutische Behandlungsmethode, welche sich auch bei der Therapie der ADHS in vielen Fällen bewährt, ist die sogenannte kognitive Verhaltenstherapie.

Wie so oft bietet Wikipedia auch zu dieser Therapieform gute Informationen. Der Wikipedia-Artikel zeigt auch auf, dass es die kognitive Verhaltenstherapie nicht gibt. Vielmehr besteht diese aus einem theoretischen Grundgerüst, innerhalb dessen verschiedene Methoden zur Anwendung kommen.

Um das Wesentliche der kognitiven Verhaltenstherapie bei der ADHS darzustellen, muss ich etwas ausholen:

In meiner Praxis werden neben Kindern auch Erwachsene mit Verdacht auf ADHS untersucht und behandelt. Viele dieser erwachsenen ADHS-betroffenen Frauen und Männer haben ein Leben lang gekämpft. Und zwar nicht nur mit sich selbst, sondern vor allem mit ihrer Umwelt: Viele sind gekennzeichnet von einem Schultrauma, einem Lerntrauma, einem Lehrertrauma, einem Geschwistertrauma, einem Familientrauma, einem Ausbildungstrauma, einem Arbeitsplatztrauma, Beziehungstrauma, einem Psychologentrauma, einem Kindertrauma, einem Ehemann- oder Ehefrautrauma usw.

Viele von ihnen hörten Dutzende und Aberdutzende  Male, sie sollten sich mehr anstrengen, mehr Willen zeigen, sich endlich zusammenreissen, gefälligst innehalten und zuhören, wenn man mit ihnen redet und nicht immer zu spät kommen, sowie angekündigte oder versprochene Dinge endlich einhalten. Mit einem Wort: Sie sollen das Gegenüber endlich, endlich einmal ernst nehmen. Oder sie sollen bitte, bitte aufhören, Zugesagtes vorsätzlich zu vergessen oder Sachen absichtlich fünfmal zu fragen, nur um andere zu provozieren.

Schon in der Schule bekundeten die meisten meiner erwachsenen ADHS-Patientinnen und -Patienten grosse Mühe, sich Dinge zu merken, der Lehrerin richtig zuzuhören, an einer angefangenen Sache in einem einigermassen vernünftigen Rahmen dranzubleiben und diese auch abzuschliessen. Der am Schulhaus mit dem Mofa vorbeifahrende Postbote, das eine etwas zu kurze Hosenbein des Lehrers oder das Zirpgeräusch beim Öffnen einer Tempo-Taschentuchpackung reichten, um die eigene Aufmerksamkeit vom gerade besprochenen Thema wegzulocken.

Die Folgen all dieser kleinen und grossen verletzenden Erlebnisse für alle ADHS-Betroffenen sind, dass sie rundherum in leibhaftigen und meist schmerzhaften Erfahrungen mehr oder weniger direkt gespiegelt bekommen haben, dass sie auf eine offenbar unangenehme Art anders sind als die anderen, ohne aber selbst wirklich zu verstehen, wie und warum das so ist.

Dann hören, spüren und schlussfolgern sie manchmal schon nach der zweiten Klasse, dass sie dumm sein müssen: Denn wäre dem nicht so, müsste es ja besser gehen in der Schule, in der Ausbildung, in der Erziehung, bei der Organisation der Haushaltsführung oder im Berufsleben. Wenn sie nämlich intelligent genug wären, dann könnten sie Dinge besser planen, würden nicht immer wieder unüberlegte Spontanhandlungen begehen, könnten sich Sachen besser merken, würden mehr denken, bevor sie den Mund aufmachen, wären disziplinierter und viel weniger chaotisch. Mit mehr Intelligenz würden sie sich auch weniger verzetteln oder nicht wie jetzt an unwichtigen Details hängen bleiben, würden die eigenen Kinder einigermassen normal erziehen können, auch einfache Dinge im Haushalt auf die Reihe kriegen und es auch im Beruf eindeutig weiter bringen.

Zudem bekommen ADHS-Betroffene durch ihre Erfahrungen mit dem Umwelt mehr oder weniger rückgemeldet, dass sie faul sind: Menschen, die vieles vor sich herschieben, die schnell ins Trödeln und Träumen kommen, die morgens nicht recht wach werden, denen schnell alles zu viel wird, die sich zurückziehen und aus Überforderung heraus Arbeitspensum reduzieren müssen, welche die Schul-, Alltags- aber auch ihre Lebensaufgaben nicht zeitig anpacken, den Startknopf nie schnell genug finden und eine lange Leitung haben und Menschen, die schon in der Schule den Ruf hatten, Minimalisten zu sein – ja, das sind dann eben die Faulen und im Grunde genommen unfähigen Menschen!

Schliesslich schlussfolgern ADHS-Betroffene durch ihre wiederholten Erfahrungen mit ihrer Umwelt, dass sie schlecht sind, denn sonst würden sie nicht immer wieder anecken, andere (weil sie sich einfach nicht genügend beherrschen können) verletzen und enttäuschen, sich in Auseinandersetzungen verwickeln und Dinge sagen, die sie kurz danach wieder bereuen. Schlecht müssen sie wahrscheinlich auch deswegen sein, weil die anderen ja im Grunde genommen recht haben, wenn sie einem Unzuverlässigkeit, Unfähigkeit, Gereiztheit oder Unbeherrschtheit vorwerfen. Schliesslich ist ein guter Mensch pünktlich, erinnert sich an Verabredungen, erledigt Versprochenes termingerecht, packt an, verlegt und vergisst nicht dauernd Sachen, lässt sich nicht gleich provozieren, flippt nicht immer gleich aus, verfügt über ein Mindestmass an Geduld und kann sich vor allem beherrschen.

Was hat das alles mit der kognitiven Verhaltenstherapie zu tun?

Festgefahrene Grundannahmen im Sinne automatisierter Denk- und Bewertungsmuster, welche Menschen im Verlaufe ihres Lebens über sich bilden und verinnerlichten, können fatale Folgen haben. Oft schlägt man sich nämlich durch’s Leben mit der ‚unbewussten‘ Angst, dass sich diese verinnerlichten Grundannahmen bewahrheiten könnten:

„Ich muss aufpassen, dass andere nicht merken, wer und wie ich wirklich bin, nämlich Grunde meines Wesens dumm, faul und unfähig. Es wäre eine Katastrophe, wenn andere das entdecken.“

Diese und andere Grundannahmen, welche nicht immer bewusst sind und die Grundlage vieler automatischer Bewertungsprozesse darstellen (welchen dann bedingungslos geglaubt wird), können Menschen in ihrer Entwicklung nachhaltig ausbremsen und zu psychischen Störungen führen. Sie münden zudem häufig in ein Vermeidungsverhalten, welches darauf hinausläuft, dass sich die Grundannahmen zu bestätigen scheinen. Ein Teufelskreis also.

Selbstverständlich hat jeder Mensch seine eigenen Grundannahmen. Die Obengenannten (also „dumm“, „faul“, „schlecht“ und „unfähig“) begegnen mir bei ADHS-Betroffenen allerdings häufig.

Grundannahmen ’sitzen‘. Und wie. Sie sind meist hartnäckig und lösen sich auch mit einer erfolgreichen medikamentösen ADHS-Therapie nicht einfach in Luft aus. Sie können sogar eine testpsychologisch nachweisbar erfolgreiche medikamentöse ADHS-Therapie* überdauern und aushebeln. Dies ist einer der Gründe, wieso erwachsene ADHS-Betroffene nie nur medikamentös, sondern immer auch psychotherapeutisch behandelt werden sollen.

Die kognitive Verhaltenstherapie bedient sich unterschiedlicher Methoden, läuft aber immer darauf hinaus, dysfunktionale Grundannahmen über sich zu erkennen und zu ändern. Und das wird von den Betroffenen oftmals als sehr befreiend erlebt.

Weitere Informationen über Grundannahmen in der kognitiven Verhaltenstherapie finden sich hier.

Der Vollständigkeit halber will ich ergänzen, dass es in der kognitiven Verhaltenstherapie – auch wenn die Bezeichnung so gar nicht danach klingt – sehr wohl auch um Emotionen geht. Dabei geht es dann darum, zu verstehen, welche automatisierten Gedanken den Emotionen zugrunde liegen. Mehr dazu demnächst.

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* Gemeint ist ein testpsychologischer Nachweis, dass unter der Therapie mit Stimulanzien (im Gegensatz zu vorher) die grundlegenden Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen regelrecht arbeiten.

ADHS Verhaltenstherapie bei Erwachsenen

Dieses „Aufklärungsvideo“ bei ADHS im Erwachsenenalter finde ich ganz gut. Allerdings würde ich mir auch mal so hochstrukturierte ADHS-Erwachsene als Klienten wünschen. Irgendwie glaube ich manchmal, dass diese „Perlen“ eben an mir vorbeischwimmen. Sicher brauchen sie ja keine Klinik und sie suchen sich halt bekannte und gute Psychotherapeuten. Was ja völlig richtig ist. Aber vielleicht brauchen sie eben auch gar keine Psychotherapie, sondern eher Coaching.

Götz Müller ist bestimmt nett. Und er kann wenig dafür, dass ich immer ein Erlebnis mit ihm und Petra Hammer verbinden werde, das ich mit Piero Rossi teile. Es war eine der ganz wenigen Veranstaltungen, wo Piero und ich mal gemeinsam dort waren. Und es ging um Verhaltenstherapie bei ADHS. Götz Müller ist u.a. auch Experte für Hochbegabung (glaube ich). Auf jeden Fall haben die beiden Psychologen einen Vortrag zu ADHS und Verhaltenstherapie gehalten. Und irgendwie wurde ich immer unruhiger. Was ja unlogisch ist, weil sie ja prima Sachen erzählten. Irgendwann ging es dann darum, dass ein ADHSler heimlich Zettelchen zum Spieken geschrieben hat, statt zu lernen. Was man ändern wollte. Ich werde nie vergessen, wie Piero dann meinte: Man müsste ihn vielleicht erstmal da abholen, wo er steht. Ihm vielleicht zeigen, wie er nicht erwischt wird. Statt ihm nun „negatives Verhalten“ auszutreiben. Verhaltenstherapie funktioniert besser, wenn man positives Verhalten stärkt. Unerwünschtes Verhalten mindert sich nicht durch Verbote, sondern schwächt sich dann ab, wenn man mehr positive Alternativen zur Verfügung hat. Deutlich wird aber, dass es vor allem um die sekundären Folgen der Probleme bei ADHS gehen muss. ADHS verursacht also Probleme, die man lösen kann. Hoffentlich. Eine bestimmte „Form des Umgangs“ klingt für mich aber ehrlich gesagt immer noch ein wenig nach Dressur.

Ist sicher nicht so gemeint. Aber wenn man das Video Jugendlichen und einigen meiner Klienten zeigen würde, würden sie eher nicht für Therapie entscheiden, oder?

„Wenn-Dann-Pläne“ statt „Tyrannei des Solls“

Angeregt durch Martins Beiträge zum Thema „ADHS + Verhaltenstherapie“ möchte ich gerne einen Beitrag dazu leisten.

Sich ohne speziellen Aufwand Dinge, welche für die Alltagsbewältigung wichtig sind, vornehmen und dann auch mehr oder weniger automatisch umzusetzen zu können, gelingt nicht allen Menschen. Erst recht nicht denjenigen mit einer ADHS. Meistens nehmen sich diese Menschen viel vor (es steht ja auch wirklich viel an) und regen sich auf, dass sie dies oder jenes immer noch nicht erledigt und einmal mehr vor sich hin geschoben haben. Erneute Vorsätze, es heute aber wirklich zu erledigen, versanden in der Regel in der Alltagsflut (wie auch schon gestern und vorgestern).

Will man sein Verhalten via pauschale Zielsetzung ändern, erfordert das ständige Drandenken und Bemühen um ein Nichtvergessen einen hohen mentalen Energieaufwand. Selbst das Setzen einer akustischen Erinnerung zu einem Zeitpunkt X via iPhone ändert daran nichts. Ich als Mensch muss dann (endlich!) dies oder jenes erledigen.

„Ich sollte doch …“ ist eine Selbstverbalisation bzw. eine Kognition, welche bei fast allen ADHS-Betroffenen aufgrund jahrelanger Versagenserfahrungen äusserst negativ belegt ist. Auf Kognitionen wie „Ich sollte doch …“ folgen in Bruchteilen einer Sekunde meistens Blitzgedanken wie etwa: „Vergiss es! Du verlauerst es eh wieder!“ Manche ADHS-Betroffene empfinden schon beim Fassen von Vorsätzen Schamgefühle. Andere haben es ganz aufgegeben, sich überhaupt noch irgendwelche Dinge vorzunehmen.

Viele Appelle und Ratgebertipps an eine verbesserte Selbstkontrolle erweisen sich bei Vorliegen einer ADHS als wirkungslos. Selbst dann, wenn sie aus Ratgeberbüchern für ADHS-Betroffene oder aus ADHS-Therapiemanualen stammen. Anfänglich energisch angegangene Projekte zu einem besseren Selbstmanagement gehen, wie vielen anderen enthusiastisch begonnen Aktivitäten auch, viel zu schnell die Luft aus.

Ein Zuviel an Selbstkontrolle, kombiniert mit der fortwährenden Erfahrung, erneut daran zu scheitern, kann zu Depressionen führen. Noch haben nicht alle VT-Kolleginnen und Kollegen verstanden, dass bei Vorliegen einer ADHS klassische Selbstmanagement-Techniken wenig bis nichts nützen.

Mir persönlich ist kein ADHS-Fach- oder Ratgeberbuch bekannt, welches die Spezifik der Handlungsregulation von ADHS-Betroffenen zum Ausgangspunkt nimmt bzw. diese überhaupt benennt. Diese Spezifik zeichnet sich unter anderem dadurch aus, dass Menschen mit ADHS „Spontanhandler“ und „Spontanlerner“ sind. Wenn „es stimmt“, klappt es mit dem Erledigen von Dingen. Wenn nicht, geht gar nichts. Nun, einfach darauf zu warten, dass „es stimmt“ (wäre ja eine Idee), funktioniert in unserer Gesellschaft leider nicht. Und auswandern nach Nordafrika ist auch nicht jedermanns Sache. Das Gegenteil, also eine hohe Selbstkontrolle zu erlernen, ist für ADHS-Betroffene aber auch ein aussichtsloses Unterfangen. Also was tun?

Eine dankbare Technik zur Verbesserung der der Selbstregulation sind sogenannte „Wenn-dann-Pläne“. Diese funktionieren komplett anders als das „Ich sollte doch“-Modell. Bei „Wenn-dann-Plänen“ obliegt nämlich die Verhaltenskontrolle nicht mir als Mensch, sondern ich delegiere sie quasi an Auftreten spezifischer Reize. Aber der Reihe nach:

Ein „Wenn-dann-Plan“ umfasst eine einfache Verknüpfung eines konkreten Reizes (oder eines Auslösers) mit einer ebenso konkreten Reaktion bzw. mit einem Verhalten. Auf den Punkt gebracht: „Wenn X passiert, dann mache ich Y.“  Man muss sich quasi nur noch auf das Auftreten von X konzentrieren und nicht mehr ständig das zu erledigende Y im Kopf herumtragen.

Beispiel 1: Eine adipöse ADHS-Patientin hat in der Verhaltenstherapie folgenden „Wenn-dann-Plan“ erarbeitet und (sehr erfolgreich) angewandt: „Wenn ich den Türgriff des Kühlschrankes anfasse, dann lasse ich los, ergreife das Handy und schreibe einer meiner Kolleginnen eine SMS.“

Beispiel 2: Ein erwachsener ADHS-Patient (33) vermochte seit der Schulzeit sein inneres Gleichgewicht nur durch intensive sportliche Betätigung einigermassen im Griff zu behalten. Auch eine medikamentöse Behandlung änderte daran nichts (was normalerweise ja auch kein Weltuntergang ist, dass man viel Sport treibt). Bei diesem Patienten lag das Problem allerdings darin, dass er nicht in der Lage war, Sport in einem vernünftigen Ausmass zu betreiben. Seit ein paar Jahren war das Laufen sein Steckenpferd. Vier bis fünfmal pro Woche joggte er zwischen zehn und 20 km. Da er immer am allerobersten Limit lief und zudem immer wieder vergass (oder zu ungeduldig dazu war), Dehnübungen zu machen, führte dies dazu, dass sich immer wieder derart starke Schmerzen in der Achillessehne und den Waden entwickelten, dass er für vier, fünf und mehr Wochen pausieren und sich vom Sport-Physiotherapeuten behandeln lassen musste. In diesen Zeiten entwickelte er aufgrund der erzwungenen sportlichen Inaktivität jedes Mal Depressionen, welche ab und zu auch zu Krankschreibungen führten. Der Patient hat sich über diesen sich seit Jahren hinziehenden Zyklus extrem aufgeregt. Genau gesagt war er sauer auf sich selbst, da er ja sehr genau wusste, dass es an ihm selbst lag. Eigentlich wüsste er es ja bestens, dass er beim Joggen auf die Bremse treten müsste.
In der Verhaltenstherapie wurde mit ihm (und in Absprache mit dem Physiotherapeuten) folgender „Wenn-dann-Plan“ erarbeitet: Wenn ich erste Schmerzen in den Waden verspüre, dann gehe ich gemütlich bis zum nächsten Baum (oder zum nächsten Pfosten) und mache eine Dehnübung“. Das Problem mit den erzwungenen Sportpausen war für den Patienten nachhaltig gelöst.

Beispiel 3: Ein 20 jähriger ADHS-Patient besuchte die Diplommittelschule. Er war sehr motiviert und litt sehr darunter, ausserstande zu sein, „normal“ und wie andere auch seine Hausaufgaben zu erledigen und für Prüfungen zu lernen. Die medikamentöse Therapie führt zwar in vielen Bereichen zu einer Stabilisierung, nicht aber bezüglich des selbstständigen Lernens. Schulisch war er mehr als nur ein Wackelkandidat. Verschiedene, früher ergriffene Massnahmen führten zu keiner Lösung dieses Problems.
Sein „Wenn-dann-Plan“, welchen ich mit ihm damals erarbeitete, lautete: Wenn ich beim Lernen den Schreibtisch vorzeitig verlasse, dann schreibe ich mit einem dicken Filzstift auf ein A4 grosses Blattpapier: Ich will nicht lernen, die Diplommittelschule ist mir egal und Drogist will ich sowieso nicht werden!“
Damit war für den jungen Mann das Problem gelöst. Die paradoxe Wirkung seines „Wenn-dann-Planes“ ermöglichte es ihm nämlich, innezuhalten und sich wieder bewusst zu werden, was er wirklich will (nämlich Drogist werden). Bisher war es übrigens meistens so, dass ihn beim „Abschleichen“ sofort ein schlechtes Gewissen beschlich, was dazu führte, dass er sein Zimmer noch schneller verliess und sich dann vor dem TV einlullte.

Beispiel 4: Mädchen (13) mit ADHS + Angstproblematik. Lebt auf einem Bauernhof. Die medikamentöse Therapie, kombiniert mit heilpädagogischen Massnahmen in der Schule, führte zu einer Entschärfung der ADHS-Problematik, nicht aber zu einer Reduktion der Ängste.
Folgender „Wenn-Dann-Plan“ löste schlagartig das Problem: „Wenn ich Angstgefühle verspüre, dann sage ich mir: in ein Haus mit Hunden wird extrem selten eingebrochen“.

Zusammenfassung: „Wenn-Dann-Pläne“ funktionieren bei vielen ADHS-Betroffenen oft viel besser als Todo-Listen und Wochenpläne und auf jeden Fall sehr viel besser als jede „Tyrannei des Solls“. Sie sind auch in der Erziehung von ADHS-Kindern sowie im Schulunterricht prima einsetzbar.

ADHS bei Erwachsenen – Verhaltenstherapie (Teil 2 von x)

Weiter geht es im Text bzw. den Gedanken zum Artikel von Newark und Stieglitz…

Die Grundannahme der Autoren ist: ADHS-Erwachsene kommen aufgrund der Störungen durch die neurobiologischen und neuropsychiatrischen Beeinträchtigungen sowie den dadurch resultierenden negativen Erfahrungen mit einer negativ gefärbten Selbsteinschätzung / Perspektive in die Therapie.

Wenn diese vom Therapeuten identifiziert werden, so sind sie von potentieller (?) Bedeutung für die Psychotherapie.

Nun ja: Bei der Lektüre habe ich  mich gefragt, warum potentiell („potential importance“)? Und: Könnte es nicht sein, dass hier eher die Erwartungen eines Psychotherapeuten als die Erwartungen eines Klienten erfüllt werden sollen?

Als Psychotherapeut erwartet man, dass ein Klient ein Problem, also eine negativ gefärbte Sicht auf die Dinge hat. Sonst wäre es ja kein Patient, wenn es ihm gut gehen würde. Und es ist trivial festzustellen, dass es tatsächlich Klienten mit ADHS gibt, die eine negative Selbstwirksamkeitserwartung haben. Meistens bezieht sich das aber gerade darauf, dass es kein stabiles Selbstkonzept gibt. Wenn es wenigstens „stabil negativ“ wäre, wäre es ja noch eher ertrag- und vorhersehbarer. Das kann man wunderbar psychotherapeutisch bearbeiten. Die ADHS-Erwachsenen, die ich da kennenlernen durfte, können das glasklar erkennen und auch formulieren. Es macht richtig Spass, solche Gedanken und Schemata zu besprechen und dauert nur einen Bruchteil der Zeit, die es bei einem Angstpatienten oder depressiven Klienten dauern würde.

ADHSler wissen von ihren Problemen, können es nur für sich selber nicht ändern.

Die besondere Leistung eines Psychotherapeuten ist hier nicht, dass an irgendwelche automatisch bzw. unbewusst ablaufenden Gedanken und Schemata „identifizieren“ und dem Klienten klarmachen muss. Die Leistung des Therapeuten besteht darin, dem Klienten mal zu glauben und zuzuhören und gerade nicht (eigene) rigiden Schemata über Psychotherapie und negative Selbstwirksamkeitserwartungen auf den Klienten auszuschütten.

Das Problem vieler (?) Erwachsener mit ADHS ist eine extreme schwankende Selbstwirksamkeitserfahrung. So erzeugen sie in ihrer Umgebung doch häufig extrem hohe Erwartungen, weil sie über Einsatz und Leistungsvermögen eben zunächst gute, ja sehr gute Leistungen bringen. Aber mit längerer Arbeitsdauer eben umso stärker wieder nachlassen. Das verstehe dann, wer will oder kann. Wenn ein Lehrling in den ersten zwei Wochen einer Ausbildung eben bessere Leistungen bringt als dann in den nächsten 2 Jahren, so wird dies kaum vermittelbar sein. Erwartungshaltung wäre doch, dass mit mehr Wiederholungen eine Verbesserung der Fähigkeiten durch Übung = Lernen einsetzt. Dies ist aber bei vielen ADHSlern nicht der Fall. Oder aber eben extrem von der emotionalen Voraktivierung abhängig bzw. mit extrem mehr Lernwiederholungen verbunden.

Oder aber von emotionalen „Stolpersteinen“ aufgrund wiederholter frühkindlicher bzw. lebensgeschichtlicher „Fettnäpfchen“, die man in Form von geeichten Schleifen („und täglich grüsst das Murmeltier“) immer und immer wieder erlebt. Aber sind das rigide Schemata im Sinne der Schematherapie oder Grundannahmen im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapie nach Beck? Ich glaube nicht …

Hier kommt man an grundsätzliche Fragen der Lerntheorie, die ja der Verhaltenstherapie zu Grunde liegt. Warum lernen ADHSler nicht (so gut) aus Fehlern bzw. aus Erfolg?

Daher in Teil 3 mehr zu Grundannahmen und Schemata …

ADHS bei Erwachsenen: Verhaltenstherapie (Teil 1 von x)

Kurz vor Silvester gab es das Journal Atten Def Hyp Disorder für lau im Netz. Sorry, dass ich darauf nicht aufmerksam gemacht habe. Dort fand ich den ausgesprochen lesenswerten (englischsprachigen) Artikel von zwei (weiteren) Schweizern. Patricia Newark und Rolf-Dieter Stieglitz von der Universität Basel haben in dem Artikel „Therapy-relevant factors in adult ADHD from a cognitive behavioural perspective“ bereits im Jahr 2010 (2:59-72) eine Fleissarbeit zum Thema ADHS-Psychotherapie bei Erwachsenen zusammengestellt. Eigentlich primär aus der Sicht der (mir eigentlich eher als Auslaufmodell geläufigen Schematherapie nach Piaget) und eben im Sinne einer eher kognitiven VT nach Beck.

Ich finde den Artikel gut. Ich muss ja den Inhalt nicht gut finden, da es ja nur eine Zusammenstellung des Wissens über die Grundlagen der VT bei ADHS ist. Die Autoren können ja nichts für die Inhalte des Reviews.

Ähnlich wie mir manchmal in der Diagnostik nicht so recht klar ist, worin mein Unbehagen eigentlich liegt, so ist es bei diesem Artikel auch. Eigentlich bin ich (eher) Verhaltenstherapeut (vielleicht mit Schwerpunkt DBT = dialektisch-behavioraler Therapie) mit besonderer Vorliebe für Immaginationsverfahren (die man als VTler durchaus benutzen darf). Aber so ganz warm bin ich mit der VT bei ADHS im Erwachsenenalter bisher nicht geworden. Vielleicht, weil ich es nicht richtig verstanden habe. Vielleicht, weil mir die vorliegenden Therapiemanuale eben nach einer gewissen Zeit nicht so richtig von der Hand gehen wollten, eher also so innere Widerstände erzeugten.

Ich möchte versuche, mich an der Struktur der Übersicht von Newark und Stieglitz dem Thema Therapierelevanz in der Psychotherapie bei ADHS zu nähern. Wie so häufig bei mir, wird es mehr Fragen als Antworten aufwerfen. Befürchte ich jedenfalls.

Fangen wir mit dem Anfang an, den man (die Autoren) Introduction nennt. Da kann man schon einmal nicht so viel falsch machen, wenn man ADHS als eine neurobiologische und hochgradig vererbbare Störung mit chronischem Verlauf seit der Kindheit bezeichnet. (Nun ja, ob nun Störung oder Krankheit oder Veranlagung …).

Als überdauernde neuropsychologische Einschränkungen werden:
– Aufmerksamkeitsprobleme
– emotionale Instabilität (sic!)
– desorganisiertes Verhalten
– unzureichende Selbstregulation
– mangelnde Disinhibition (Selbstbeherrschung)
angegeben.
70-75 Prozent der Patienten in Behandlung weisen dabei mindestens eine psychiatrische Begleit- oder Folgeerkrankung auf.

Nun ist offenbar die Grundannahme der Autoren, dass die Ansammlung von negativen Erfahrungen sich negativ auf die Entwicklung von Selbstwertgefühl bzw. Selbstwirksamkeit auswirken. Schlimmer noch, es werden sogenannte innere Schemata bzw. Grundüberzeugungen über sich selbst und das Leben an sich erzeugt, die ungünstig sind. Vereinfacht ausgedrückt: Man sieht sich als Versager (sorry, das ist jetzt unfein, aber es ist ja auch meine persönliche Lesart des Artikels).

Nun sollen diese negativen Überzeugungen dazu führen, dass man in stressigen Lebensmomenten und ebensolchen Anforderungen ungünstige Bewältigungsstrategien anwendet. Hierzu zählen die Autoren Vermeidung und Prokrastination (Aufschieberitis). Weil man damit nun im verhaltenstherapeutischen Sinne keinen Blumentopf gewinnen kann (also keine Belohnungen, sondern eher negative Erfahrungen lernt) führt dies zur Aufrechterhaltung und Verstärkung von negativen Abläufen bzw. Teufelskreisen. Gefangen in diesem Mühlrad der negativen Erfahrungen verfestigen sich die negativen Selbstüberzeugungen.

Dann ist die Lösung aus VT-Sicht einfach und naheliegend: Da die ADHSler ja über jede Menge Ressourcen und Kreativität verfügen, muss man diese nur wieder für den Klienten nutzbar machen und damit schwupps halt mal die Teufelskreise auflösen. Wie das geht, lernen wir dann noch …

Mein Kommentar: Eigentlich kann man doch nicht auch bei diesen Grundweisheiten eine abweichende Meinung haben, oder?

Und doch …  Stimmen denn überhaupt diese Grundannahmen im Ansatz?

Ist ADHS eine erlernte (und damit durch Therapie verlernbare) Störung? Und sind nun die Erfahrungen erlernt oder eher erschreckt (= wiederkehrende traumatische Erfahrungen)? Das wäre hochgradig relevant, weil man Traumata eben völlig anders angehen müsste.

Wie berücksichtigt die VT von ADHS im Erwachsenenalter beispielsweise die sog. „Organismusvariable“, d.h. die ja beschriebene neurobiologische Disposition? Stimmt es überhaupt, dass ADHSler eine zu negative Selbstbeurteilung haben (oder überschätzen sich viele Betroffene nicht auch ?). Möglicherweise eckt man ja sogar gerade deshalb an, weil man eine „klare“ Sicht hat, diese aber in der Kommunikation und Interaktion falsch kommuniziert?

Fragen über Fragen, die ich jetzt nicht beantworten kann / will.

Zunächst also demnächst mehr über die Definition von Schemata bzw. Grundüberzeugungen nach Piaget / Young und Beck …

Sorry, jetzt haben wir gleich zwei Fortsetzungsromane parallel in diesem Blog.